1510份归档病案质量缺陷分析及对策探讨

目的：了解某三甲医院目前病案书写的质量情况，分析归档病案存在的缺陷，探讨解决问题及提高质量的对策。方法随机抽查某三甲医院2012年7月～2013年7月的出院归档病案共1510份，对存在缺陷进行统计、分析。结果在1510份归档病案中，甲级病历1493份，乙级病历17份，甲级率98.87%。结论提高病案书写质量，体现医疗文书的价值，维护医患双方的合法权益，更好地为患者和临床、科研服务。     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

建全病案质控提高病案质量

建全病案质控提高病案质量周季仁病案是医务人员记录病人疾病诊疗过程的法定文件。是医院科学管理的重要信息来源，是医疗、教学、科研的重要资料。通过对１９９５～１９９６年随机抽样的１０３２份病历进行评审，其中甲级病历９８８份，乙病历４９份。４９份乙级病历中外...     

中医病案书写质量分析——56份乙级病案的缺陷分析

经对医院2002年病案书写的质量分析，尤其是56份乙级病案的缺陷分析，发现这些病案中存在的问题，寻找书写缺陷发生的原因，提出加强病案质量管理，提高医务人员对病案书写重要性的认识，是改善病案书写质量的关键。     

质量控制在病案管理工作中的实施

目的 探讨分析质量控制在病案管理工作中的实施效果。方法 肇庆市第一人民医院自2020年1月开始在病案管理工作中实施质量控制,选取2019年1月至12月实施质量控制前的各临床科室的病案资料1150份作为参照组,选取2020年1月至12月实施质量控制后的各临床科室的病案资料1100份作为研究组。比较两组病案资料的质量等级分布情况及病案缺陷的发生情况。结果 研究组的甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为92.45%、6.27%、1.27%,参照组的甲级病案、乙级病案及丙级病案的占比分别为84.87%、9.74%、5.39%,研究组病案的质量优于参照组,差异有统计学意义（P<0.05）。研究组的病案资料中缺陷总发生率为2.00%(22/1100)低于参照组的6.78%(78/1150),差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于病案的管理实施质量控制,能有效降低病案缺陷的发生率,有助于提高病案的质量等级,提高病案管理的整体质量。     

住院病历1136份质量检查分析与对策

目的 对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量.方法 1136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述.结果 在所抽查的1136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8％;乙级病历102份,占9.0％;丙级病历2份,占0.2％.共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38％)、入院记录(14.3％)、体温单及护理记录(12.6％)、知情同意书(12％)等方面,占总缺陷项次的71.9％.结论 加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进.     

电子病历对病案质量的影响及分析

目的：探讨电子病历对病案质量的影响,并分析原因及总结对策。方法：回顾性分析我院2013年1月～2014年1月内科和外科4318份电子病历的书写质量情况,并选取实施电子病历前一年内科和外科4225份纸质病历进行对照,比较两组病历的质量缺陷率、分析质量缺陷原因,总结对策。结果：观察组病案质量总缺陷率10．8％（466／4318）,显著低于对照组的13．4％（568／4225）,观察组466份病案缺陷共1045例次,其中,内涵缺陷872例次,占83．4％,显著高于形式缺陷16．6％（173／1045）,差异均具有统计学意义（均P〈0．05）。结论：电子病历有助于提高病案质量,但内涵缺陷仍值得注意,应加强病案管理,强化书写证据意识。     

8772份终末质控病案缺陷分析及对策

目的分析我院2008年出院病案存在的缺陷,探讨提高病案质量的有效方法及规范化管理的措施。方法按照《广东省病历书规范》的具体要求,对2008年8772份出院病案进行终末质量控制,利用Spss16.0统计学软件对缺陷情况进行统计、归类、分析。结果终末质控病案8872份,缺陷病历1255份（14.31%）,缺陷项目1409项（1.12项/每份）。病案缺陷前三位构成依次为病案首页（28.32%）、病情记录（17.03%）、入院记录（12.21%）。结论应建立病案三级质量控制体系,强化病案书写培训,充分发挥信息反馈与奖惩机制作用,提高病历书写质量,防止医疗纠纷的产生。     

计算机打印病历的缺陷及对策

目的通过对计算机打印病案的缺陷分析,制定对策,提高计算机打印病历质量。方法根据《病历书写基本规范》,分析我院728份出院病历中发现的354份缺陷病案存在的问题,进行汇总,总结缺陷原因。结果缺陷集中体现为简单复制,时效性差,签名不及时,打印细节存在问题等几方面。结论应加强医院病案管理责任制,加强病案管理的培训,加强风险意识及法律法规的培训,加强对打印病历的研发设计四方面入手,不断提升病案质量。     

2507份终末病历完整性检查及分析

目的 分析我院终末病历中完整性缺陷内容,保证病案的完整性.方法 以《病历书写基本规范》、《福建省病历书写规范》为主要依据,随机抽取终末病历2 507份,对其首页填写、病程记录、知情同意书、辅助检查等七项内容进行检查,统计并分析缺陷内容.结果 统计显示缺陷病案为951份,缺陷率为37.93％,累计缺陷1 327处.结论 运用信息技术手段,建立电子病案全程监控系统,加大培训力度,完善终末病历质控制度,落实奖惩,从而全面提高病案质量.     

病历质量检查问题分析及对策研究

目的通过对病历的质量监控,提高病历书写质量。方法根据2010年山西省卫生厅《病历书写基本规范》的规定,对笔者所在医院92份出院病案进行质量检查。结果 92份病案共出现缺陷次数418次。结论笔者所在医院病历书写存在问题较多,应加强医护人员的责任心,强化病历书写规范培训,加强运行病历质量监控,提高病历书写质量。     

1313份病案质量分析

病案质量是医院医疗质量的重要记录 ,是反映和评价医院管理的重要依据之一。根据《病案质量检查表》,我院对 1997年 1月至 12月病历进行了检查。现就病案中的缺陷进行分析 ,寻找出病案质量的质控点 ,提出建议和对策。1　资料来源及方法1.1　资料来源　本院 1997年 1月～ 12月出院病人病案。1.2　方法　采用随机抽样法 ,共抽取 13 13份病案。其中外科3 5 8份 ,放疗科 3 2 1份 ,内科 2 87份 ,妇科 2 60份 ,中医科 87份。对照《病案质量检查表》设计表格进行登记 ,最后进行等级分数评定。该项标准包括首页及一般项目、主诉、病史、体检、诊断、…     

以DRGs分组为导向产科疾病与手术填写缺陷分析

目的 分析某三甲医院2020年12月份产科DRGs分组情况,从中找出存在的编码问题,并分析原因提出相应的整改措施,以期提高编码质量。方法 将2020年12月份产科257份出院病案首页数据上传至省DRGs平台,病案统计科对DRGs平台反馈的分组信息进行查看,组织专家对病历进行详细阅读,分析存在的问题。结果 2020年12月份产科未入组病历1份,在256份成功入组病历中,组数23组,总权重为203.08,CMI值为0.79,分组错误病案有18份。结论 DRGs分组系统本身是一个管理工具,但也能反映医院病案首页编码问题。为提高编码质量,应加强临床医师、病案人员病案首页编码知识培训。     

对出院病历缺陷通知单的调查分析

目前 ,病案信息由单纯的为医疗、科研、教学服务 ,逐渐地扩展到为卫生、经济、计划、决策、管理以及预防等方面服务 ,病案质量信息管理既要管好病案书写质量 ,又要及时地提供准确的医疗质量反馈信息 ,它要求医护人员必须按病案书写规范及时、真实、完整、准确地写好出院病历。近四年来 ,我院专设高年资医师对出院病历质量进行检查 ,用病历缺陷通知单的形式对存在的问题予以纠正 ,消除了丙级病历 ,甲级病历的比例逐渐提高 ,病历质量控制取得了良好的效果。现在对 1999年以来的 6 18份出院病历缺陷通知单进行分析报告如下 :1　资料与方法6 18…     

护理病案首页书写与应用

目的:对护理病案首页书写与应用进行探讨分析。方法:选择自2017年01月至2018年01月在本院我科住院的1100份病历,进行系统的回顾性调查分析;将其分为对照组与研究组,对照组520份病历,研究组580份病历;探讨两组病案首页书写与应用情况,病案首页发生资料书写不规范率和书写差错的发生率,病历质量检查达标率。结果:两组病历病案首页发生资料书写不规范率和书写差错的发生率比较,存在显著差异,具有统计意义。两组病历其质量检查达标率,研究组质量检查达标率为99.7%,对照组质量检查达标率为96.3%,组间比较差异明显,有统计意义。结论:对病案质量的管控,发现存在的质量问题,推动医疗质量改进发展,规范病历书写质量,提升病历应用的规范化。     

纠正病案书写缺陷,提高病案质量

我们在对2010年出院病历进行检查的过程中,将发现的病案缺陷以各种方式进行纠正,结果病案质量明显提高,现报告如下. 1 资料与方法 1.1 病历资料 2010年4～12月全部共6699份出院病案. 1.2 检查方法     

护理文件书写质量的调查分析

目的寻找护理文件书写和管理中存在的一些共性问题,以期为护理文件书写和管理提供参考和建议,以期使护理文件书写质量得到有效的提高,保证各种护理文件书写的科学性、完整性、真实性、客观性。方法通过对归档病历的抽查和出院护理文件的检查,对我科2012年1月至2012年6月被检查的4000份病历检查结果进行分析。结果全科病历得分平均为98分;甲级病历3998份,占总病历数的99.95%,乙级病历2份,占0.05%。护理记录的连续性、体温单生命体征的绘制、临时医嘱单执行签字缺陷明显。结论护理文件书写缺陷的原因可分为主观和客观原因。建立和健全科室质控小组,从基础、环节、终末各阶段进行科学而全面的质量控制,以达到改善护理文件书写管理现状。     

3861例病案检查结果分析

目的检查上半年住院病历书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法.方法选取上半年(2005年1月～6月)的出院病案3861份,对照<病历书写与基本规范>进行评价.讨论基层病历质量存在不少问题,主要表现在病历首页缺项和病历内容缺项等方面,主要原因由认识不足、素质原因、把关不严等因素造成的.结果在对3861份病案的检查结果显示,病案书写主要在缺陷集中在病例首页的错缺漏项、主诉过简、诊疗计划等方面,占全部缺陷的50%以上.随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多.病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<病历书写规范>,对2005年1～6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

1185份病案质量分析

病案质量是一位医生诊疗水平的反映,是一所医院医疗质量的缩影,通过病案质量分析找出存在问题,探讨改进措施,使病案质量得到提高,对提高我院的诊疗水平具有一定的促进作用。１　资料与方法随机抽查我院１９９７年至１９９９年第三季度病案１１８５份,按《福建省病案...     

认真执行《病历书写规范》是防范医疗纠纷的关键

病案是处理医疗纠纷的重要法律依据。重视病历书写质量是防范因病案书写存在缺陷或过失引起的医疗纠纷的关键。因此,应加强病案质量管理,健全病案管理制度,建立病案质量监控网络。临床医务工作者要加强学习《病历书写规范》,重视病案书写,是减少因病历书写缺陷引起的医疗纠纷的关键。