大健康政策背景下药品医保全生命周期管理研究综述

分析了国外部分国家药价制定方法和标准、医保遴选标准及专家准入机制、药价谈判协作模式及系统性.结合我国国家医疗保障局成立后,药品价格管理与医保药品目录管理中存在的问题,总结当前"药品医保全生命周期"3个方面的研究现状,从加强对医保目录全流程管理、建立实证研究和模型分析、丰富退出机制、建立医保药品价格谈判协调机制等7方面对...     

某省级医院《医保药品目录》执行效果分析

分析江苏省某省级三甲医院执行《医保药品目录》的效果。结果显示：《医保药品目录》对门诊医保患者费用控制具有显著作用，但对住院医保患者的控费效果不明显，对不同疾病的控费效果不一；新版《医保药品目录》能基本满足临床治疗需要。建议建立和完善严格的用药考核制度，并考虑将l临床治疗可供选择、价格合适的药品纳入目录。     

国家谈判准入药品在各地的医保管理政策梳理与分析

目的：对两轮国家谈判准入药品在各地的医保管理政策进行梳理和分析，以不断完善相关政策，并为后续国家医保准入谈判药品政策的落地实施提供依据。方法：以“谈判药品”、“抗癌药”、“药品目录”为关键词，检索各地人力资源与社会保障厅（局）和政府官方网站，筛选2017年7月—2019年4月发布的相关文件，从谈判准入药品的特药管理、医保报销、鼓励使用三个方面进行归纳分析。结果：各省已完成将2017年国家谈判准入的36种药品和2018年国家谈判准入的17种抗癌药纳入本地医保药品目录。由于各地医保政策、运行和管理情况存在较大差异，故对于国家谈判准入药品的管理和保障也有较大的地区差异。结论：国家谈判药品的落地实施不仅需要国家层面的宏观指导和监督，也需要各地因地制宜出台具体的管理政策加以保障。     

2021版国家医保药品目录限定支付情况研究

目的：分析《2021版药品目录》限定支付情况。方法：分析限定支付药品在药品数目、中西药占比等方面的基本情况,并与《2020版药品目录》进行对比分析。结果：《2021版药品目录》限定支付药品共计861种,其中单一限定支付药品有655种,与《2020版药品目录》相比,《2021版药品目录》变化较多;但在政策执行过程中也暴露出一些问题。结论：《2021版药品目录》将更多药品纳入医保支付范畴,对限定支付的管理更为规范,在执行过程中要统筹考虑医保基金可持续发展,结合临床诊疗指南和患者实际需要,及时调整和完善限定支付相关政策。     

考核医保定点单位引入专家评审机制

6月17日，国家发改委价格司发布消息称，该委已启动对新进入医保目录药品的核价工作，对企业在医保目录公布前后的涨价行为从严核查。     

药品价格指数在医保支付标准中的应用研究

国家发展改革委提出取消大部分药品政府定价,医保目录内药品以医保支付标准进行支付。在市场价格的基础上形成医保支付标准,因此收集和整合药品市场价格信息成为实施这一政策的关键。药品价格指数可以整合药品市场价格信息,反映药品价格的变化水平。本文通过分析医保支付标准制定的需求,明确应当以分位价格指数的方式制定医保支付标准。通过介绍德国参考定价来具体说明利用分位价格确定医保支付标准的做法,并且引入不同的药品价格指数来分析药品价格变化的原因,为医保支付标准的制定和调整提供依据。     

广东省基本医保目录儿童药品分析

目的对广东省基本医保药品目录进行分析,为完善儿童医保药品目录提供参考依据。方法对《广东省基本医疗、保险工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)收录的儿童用药品种进行分析。结果医保药品目录中儿童常用药品可报销品种偏少,西药中儿童专用药物占4.32%,中成药及民族药中儿童专用药物占3.83%。结论广东省现行的基本医保药品目录中儿童专用药物较缺乏,基本医保目录中应增加儿童用药,建立《儿童基本药物目录》或者《儿童医保用药目录》,并应鼓励医药企业研发生产儿童专用药物。     

医保目录药品卷入涨价风波

2009年11月,人力资源和社会保障部正式发布了（《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》（以下简称医保目录）。相比2004年版的医保目录,新版医保目录增加了260种药品,使参保患者治疗时拥有更多的用药选择。然而,一些新进入医保目录的药品价格出现了幅度不一的上涨,个别药品涨价幅度惊人,让消费者为之震惊,这使得老百姓期盼已久的低药价仍遥遥无期。     

全球“贵族药”开出“平民价”

“150个药品,共谈成97个,全部纳入目录乙类药品范围。”在2019年11月28曰国家医疗保障局召开的新闻发布会上,该局医药服务管理司司长熊先军详细介绍了2019年国家医保药品目录谈判准入相关事宜。据了解,2019年国家医保约品目录调整工作分为常规准入和谈判准入两个阶段。在常规准入阶段,由专家评审、投票遴选提出了128个谈判药品备选名单,经向企业确认谈判意向,最终确定119个药品作为新增谈判品种。     

国家谈判药品对综合医院医保管理的影响及对策

利用广西自治区南宁市某三甲医院信息管理系统,提取该医院2017年和2018年统筹区内医保患者数据,分析国家谈判药品使用对医院医保管理的影响。结果显示,国家谈判药品的使用提高了医保住院次均费用、人次人头比、药占比等。对此,应完善对该类药品的管理,提高医院医保管理质量,切实保障患者的医保待遇。     

英国价值定价理念对我国医保药品报销政策的启示

本文在梳理英国医保药品报销政策的基础上,通过对价值定价理念的深入研究和理解,系统探讨其在报销政策制定过程中对药品目录遴选、价值测算、支付标准确定、医保基金平衡和报销效益评估的作用机制,并深入思考通过价值定价理念建立起的药物警戒体系与药品报销政策间的衔接机制。在此基础上总结价值定价理念的特点、应用阶段和具体操作方法,以期为我国提供借鉴。     

职工基本医疗保险家庭联保模式的国际经验与启示

基于医疗费用风险从个人溢出至家庭的特点,多数国家都在医疗保障制度中融入家庭联保设计,从而实现以家庭作为分散风险单位的目的。德国实行法定社会医疗保险,“社会国”原则和团结互助共济理念影响德国医疗保险制度走向,家庭成员可随参保缴费者加入医保制度,自动免费享受同等的医疗保险待遇,形成了“家庭共同保险模式”。新加坡实行强制性个人医疗储蓄账户制度,儒家文化深刻影响着新加坡“家庭为根”的价值观,新加坡通过扩展个人医疗储蓄账户的功能和范围,形成了医疗保障的“家庭共享账户模式”。家庭联保是医疗保障制度发展的必然要求,同时也受国家医疗保障制度模式的影响。基于家庭联保国际经验和我国医疗保险制度现状,本文认为我国职工基本医保应在取消个人账户的基础上,以家庭为单位参加医疗保险制度,从而促进制度整合、提升家庭抵御疾病风险的能力。     

整体性治理视角下的新加坡医疗保险治理体系及对我国的启示

从治理视角看,新加坡医疗保险是以政府为整合者、利益相关方广泛并深度参与的整体性治理体系,实现方式是政府主导下的部门合作和政府引导下的社会协作。政府主导下的部门合作是指在明确的治理目标下,政府负责医保体系形塑、政策制定和监督管理,准政府部门中央公积金局负责医保经办管理。政府引导下的社会协作是指利益协商的三方机制(利益相关方平等参与医保共治)和医保运行的公私整合(私人部门参与医保经办)。当前,我国医保治理创新应以《关于深化医疗保障制度改革的意见》为指导,以明确政府职责、推进法人治理、培育多元主体、加强机制建设为重点,推动建立共建共治共享的医保治理格局。     

德国医用耗材医保准入管理的启示

随着我国医药卫生体制改革的持续推进,高值医用耗材价格虚高、过度使用等问题日益凸显,逐步成为增加人民群众就医负担的主要因素之一。本文围绕医用耗材的定义与分类、支付类型、准入流程等方面,系统介绍德国在医用耗材医保准入管理方面的有关经验和做法,为我国制订医用耗材医保准入和支付管理的框架方案提供有益借鉴：一是前置统一的产品安全、质量标准,加快医用耗材上市准入效率;二是优化医保支付标准,促进医用耗材合理价格形成;三是分类设置新医用耗材医保准入途径,支持医用耗材产业创新动力。     

医疗保险制度对老年群体死亡风险的影响——基于CLHLS的生存分析

目的:探讨医疗保险制度对老年群体死亡风险的影响,为我国医疗保障制度的改革与完善提供参考依据。方法:基于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2011—2014年的追踪数据,以添加脆弱因子的Weibull模型与Gompertz模型进行生存分析,并且分年龄组进行异质性分析。结果:相对于无医保的老人,有医保老人的死亡风险随医保制度的不同而发生不同程度的变化,具体而言,新农合、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险分别降低了约20%、25%以及31%的死亡风险。通过分年龄组进一步分析发现,医疗保险对高龄组老人死亡风险有显著影响,而对低龄组老人的死亡风险的影响不显著。结论:医疗保险制度有助于降低老年群体的死亡风险,但影响程度各异,表现为城镇职工医疗保险最高,城镇居民医疗保险次之,新农合最低。基于此,我国医疗保险制度改革的重点方向在于继续扩大医保覆盖面,并弥合不同医保之间的待遇差异,在统筹城乡居民医疗保险的基础上,进一步推进城镇职工医疗保险与居民医疗保险的整合,最终实现城乡医疗保险制度的一体化发展。     

韩国医疗保险监管组织体系和管理能力及其启示

医疗保险监管具有确保医疗服务质量、控制医疗保险基金风险以及促进医疗服务合理利用的重要职能。本文通过研究韩国医疗保险监管组织体系发现,韩国医疗保险监管具有完善的组织构架、专业化水平较高的监管人员和对医疗机构有较强的约束力等方面的特点,在此基础上,梳理和总结韩国医疗保险监管组织体系和管理能力方面的成熟经验,结合我国国情,为完善我国医疗保险监管组织体系和提升管理能力,建议明确医疗保险监管机构架构及其职能、采用监管核心与分散职能部门相结合的模式以及提升医疗保险监管队伍的能力。     

荷兰医改及对我国构建整合型健康服务体系的启示

本文介绍了荷兰卫生服务体系概况,重点阐述了荷兰新医改后的全科医生首诊制度、"有管理的竞争模型"健康保险体系、长期照护体系典型政策范例。借鉴荷兰改革经验,提出推进我国卫生服务体系整合实践的策略。建议:以提高全科医生职业吸引力作为改革起点,全科医生队伍建设先行,筑牢改革根基;立法先行、以市场机制作为改革抓手,搭建公共政策规制与市场激励相容的改革框架,形成一套富有管理的、有竞争性、有活力的中国健康保险体系;在积极健康老龄化背景下,以整合理念建设适合我国国情的老年人长期照护体系;承接我国移动互联领域的资源基础,依托智慧治理破解医改难题。     

论新时代医疗保险公法人治理体制的创新——基于多中心治理理论

本文基于多中心治理理论检视发现，现行的医疗保险运行机制存在基本医疗保险基金所有权与管理权分离、医疗保险政策改革只能"做加法"不能"做减法"，其他相关利益主体缺位、改革无法满足多方诉求，医保经办主体动力和能力不足等问题。这些问题不仅导致医疗保险制度的可持续性面临严峻挑战，而且与实现全民统一医疗保险制度的目标渐行渐远。因此，在新时代背景下，为了构建权责清晰、保障适度、可持续发展的医疗保险制度，本文提出创新医疗保险公法人治理体制，完善中国特色医疗保险治理体系，同时推进社会保险公法人治理机制的创新，促进政府、市场与社会之间的协同与配合，最终实现推进国家治理体系和治理能力现代化的伟大目标。     

我国医保药品支付标准建设的理论与现实分析

建立针对药品的医疗保险支付标准(参考价)是多国控制药品费用不合理增长的重要措施。医保药品支付标准通过药品价格竞争刺激患者需求和增强患者选择的权利来影响医生行为和药品企业定价。我国放开药品政府定价后也亟需建立适应药品市场发展的价格形成机制,建立医保药品支付标准需要从我国药品管理政策转变和现状出发,厘清控费的具体机制,根据当前我国实践中存在的问题,从药物经济学评价、药品分级分类管理、完善医保药品支付方式和补偿机制、合理分配补偿结余等方面入手,提升药品的可及性、费用的可控性和政策的激励性。     

政府协同与医保助推:“四医联动”保障下的家庭医生服务

政府协同式治理是当前我国医改推进的必要支撑和重要方向。上海市长宁区家庭医生制度模式发展过程中,通过卫生、医保、民政、财政等部门面向困难人群的"基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶"的"四医联动"基本医疗保障协同治理模式实现了激励相容的可持续发展。十年的改革探索和政策实践表明,卫计委、民政部门精准确定服务人群,医保、财政支付家庭医生签约服务费的政策协同,社区家庭医生工作室的医疗资源整合支撑,社区健康共建共享是我国家庭医生服务模式不断完善的发展方向。