政策分析视角下我国医保基金监管主体的变迁

目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。     

卫生部门治理:战略与机制

在将健康作为一个要素融入所有政府部门与社会团体政策制定中的大健康整合战略下,政府各部门及社会团体在共识基础上形成广泛性治理目标,由政府主导卫生系统的运行,通过加强政府各部门间及与社会组织的协调与合作,统筹卫生系统的服务及管理功能,建立社会参与的绩效问责机制,实现提升卫生部门治理水平,改善社会健康结果的目标。     

基于史密斯政策执行模型的黑龙江省异地就医问题治理成效及其影响因素甄别

目的：明晰黑龙江省异地就医问题治理成效，为完善异地就医直接结算政策提供参考。方法：基于史密斯政策执行模型，对黑龙江省参与医疗保障相关的工作人员进行问卷调查，分析探究异地就医问题治理成效及驱动因素。结果：40%的调查对象认为黑龙江省异地就医治理成效不好。参保地医保经办机构的异地就医备案流程便捷(OR=1.519),备案信息管理规范(OR=1.563),异地就医治理成效将可能更好。此外，医保、财政等利益相关方参与异地就医问题治理所需的业务协同机制完善(OR=2.317)、协同所需的配套措施充足(OR=1.372)、医保信息系统建设完善(OR=2.193)也是治理效能有效发挥的促进因素。结论：优化备案信息管理、加强异地就医业务协同制度机制建设、优化异地信息系统是异地就医治理效能发挥的有力举措。     

论新时代医疗保险公法人治理体制的创新——基于多中心治理理论

本文基于多中心治理理论检视发现，现行的医疗保险运行机制存在基本医疗保险基金所有权与管理权分离、医疗保险政策改革只能"做加法"不能"做减法"，其他相关利益主体缺位、改革无法满足多方诉求，医保经办主体动力和能力不足等问题。这些问题不仅导致医疗保险制度的可持续性面临严峻挑战，而且与实现全民统一医疗保险制度的目标渐行渐远。因此，在新时代背景下，为了构建权责清晰、保障适度、可持续发展的医疗保险制度，本文提出创新医疗保险公法人治理体制，完善中国特色医疗保险治理体系，同时推进社会保险公法人治理机制的创新，促进政府、市场与社会之间的协同与配合，最终实现推进国家治理体系和治理能力现代化的伟大目标。     

专利药医保准入谈判治理中政府领导力的建构研究

专利药医保准入谈判是治理体系现代化战略在医药卫生领域的重要突破,多元治理主体的加入非但没有削弱政府的重要性,反而赋予了政府作为治理体系"领导者"以更加丰富的内涵。本文整合了已有治理理论模型中关于领导者功能的论述,以其领导力发挥的内在机制为线索,创新性地构建了领导力分析的理论框架。基于专利药医保准入谈判治理的实质,本文结合典型国家的实践经验分析了政府领导力建构的模块和路径,一是提出和选择治理制度,包括药品价格谈判的启动机制与价值评估标准;二是选择治理主体并管理冲突,包括谈判博弈平台与风险共担机制的建设;三是确保治理过程的耦合协调,主要涉及与地方医保和临床使用的衔接。最后建议我国从行政性、适应性和赋能性三个层面继续加强专利药医保准入谈判治理中的政府领导力建设,以保证治理决策的公平与效率为前提,平衡潜在的利益冲突。     

我国长期护理保险的整体性治理研究——基于成都市试点经验

长期护理保险涉及的利益主体众多,政策制定和服务经办流程复杂且矛盾突出。对此,基于整体性治理理论,以成都市为例,从部门合作、公私整合、社会参与三方面剖析长期护理保险的运行机制,提出改进策略：推动长期护理保险主体的行动整合,促进长期护理保险与长期照护服务的良性互动,发挥保险的需求拉动效应,持续优化照护服务促进政策,提升照护服务供给能力。     

医保欺诈协同治理机制研究

基于医保欺诈专业性强、隐蔽性高、涉及环节众多、表现形式多样等特点,对其整治无法仅靠单一主体,多元主体协同治理是必然趋势。当前,我国医保欺诈协同治理机制存在协同意识不强、协同动力不足、缺乏法律依据等问题。为此,有必要在明确协同主体、厘清协同客体、确定协同内容与手段的基础上,建立一个以价值协同为基础、利益协同为核心、行动协同为关键的高质量协同治理体系。     

健康治理视角下我国居家社区医养结合服务治理功能的实现

基于健康治理的视角,从政策指导与愿景、系统设计、协同合作、监管能力、问责制与透明度、信息收集与监测六个方面对我国居家社区医养结合的治理功能进行了分析。研究发现,当前我国居家社区医养结合的治理功能主要面临长期发展计划与目标缺乏、政府多部门协同效率欠佳、非政府力量参与治理作用有限、监管体系不完善以及后续问责制与透明度不明晰等问题。未来应从完善相关发展计划与目标的制定、持续深化部门间协同合作力度、重视多中心治理能力的发挥以及强化监管与问责机制等方面进行改善。     

美国医疗保险承包商管理对我国基本医保经办管理的启示

目的:探究承包商制度的运行、管理模式、准入机制等,为我国基本医疗保险管理和经办提供借鉴。方法:采用调查法与比较分析法对材料进行评阅,并对中国和美国基本医疗保险制度进行对比,得出美国医疗保险承包商运行模式对我国基本医保经办的借鉴意义。结果:探索了美国基本医疗保险类型、医疗保险的委托管理模式、美国医疗保险的费用机制,剖析了美国对医保管理承包商的资助情况、对承包商的评价体系等内容。结论:引入社会化经办,构建小政府;明确政府和社会资源责任;建立完整的监管体系,确保制度平稳运行;发挥信息化作用,优化经办和监管流程,提升治理能力;多部门协同,推进筹资、经办和监管的发展,政务信息公开,发挥群众和社会各界力量,办好我国基本医疗保险等。     

基于共同生产理论的医疗保障经办服务一体化建设研究——基于G县的案例分析

医保经办服务体系是提升医疗保障制度治理有效性的重要手段。本文以G县为例,基于共同生产理论,深入探讨了医保经办服务一体化建设的过程及其复杂性。分析发现,在驱动医保经办服务一体化建设中,多元的需求性、公平性、整体性和环境性等因素起到了关键的触发作用;公众需求反馈、政府政策推动、服务提供者创新和环境积极影响共同构建了一个动态、互动的共同生产过程。此外,本研究还揭示,在G县医保经办服务一体化建设中存在五种重要的机制,分别是：价值目标构建机制、多方参与合作机制、绩效考核激励机制、公众反馈调试机制和技术创新赋能机制。这些机制既揭示了共同生产理论在解释公共服务创新过程中的有效性,同时也可以为其他地区或领域的共同生产实践提供有益借鉴。     

元治理理论视角下的三明医改经验

三明医改是我国医改领域的典型案例之一,其改革经验已经进入推广阶段,明确三明医改模式中的普适方面具有必要性.本文以元治理理论审视三明医改,认为在我国卫生领域利益主体多元且复杂、政府部门间缺少协商的背景下,由党委、政府担任元治理主体,坚持政府治理机制在宏观决策层面发挥主导作用,并在政府内部建立起跨部门治理机制,是三明改革得...     

整体性治理视角下区域医疗机构纵向协作优化研究

近年来,我国新医改通过分级诊疗服务体系建设,旨在促进医疗服务网络分工协作。但由于政府治理的分散化,区域医疗机构间纵向协作尚缺乏外部支撑环境:监管主体单一化、协作体制不顺畅、激励约束机制不匹配、缺乏有效的法制保障,而区域医疗机构之间的纵向协作松散,又导致协作缺少统一的管理组织、稳健的协作机制、共同的利益凝聚,从而导致区域纵向医疗服务提供陷入裂解性困境。本文以整体性治理理论为视角,深度剖析了我国区域医疗机构纵向协作偏弱的现状,借鉴区域医疗机构纵向协作的国际经验,重新整合政府、社会和医疗机构等主体协作力量,优化区域医疗机构纵向协作的治理方式,重塑我国纵向医疗网络的系统使命。     

医保按人头付费对医共体慢病管理的治理机制研究——基于整体性治理视角

目的：探索医保按人头付费对典型地区医共体慢病管理的治理机制,为提升治理效果提出相关建议。方法：收集三个医共体2017—2019年慢病管理数据进行描述性分析。并进行χ²检验;基于整体性治理理论,采用主题分析法分析按人头付费对不同地区医共体慢病管理的治理实践。结果：医共体医保支付方式改革后,A地高血压和糖尿病两病控制率和规范管理率均得到显著提升;B地两病规范管理率小幅下降,两病控制率均先上升后下降;C地高血压规范管理率总体呈下降趋势,糖尿病规范管理率先下降后上升,两病控制率有上升趋势,以上结果均有统计学意义(P<0.05)。结论：在整体性治理下医保按人头付费能有效提升医共体慢病管理治理效果,但也会因为医共体治理理念和行为的差异,形成不同程度的激励机制和整合机制,导致按人头付费在不同治理机制下对医共体慢病管理产生不同治理效果。     

国家治理变革视角下的“药品医保生命周期”管理——来自日本的启示

药品价格管理与医保药品目录管理一直以来都是我国医药卫生体制改革的重点与难点。虚高的药价不但加重了患者用药负担,也让医保资金不堪重负。做好药品从定价到医保准入、目录内价格调整及退出的全过程管理,有利于理顺政府与市场的关系,建立支撑国家治理体系和治理能力现代化建设的现代医保管理制度。国家医疗保障局的成立是国家治理变革的产物,更是医保制度在顶层设计上的重大变革,标志着我国药品管理改革已进入关键阶段。本文通过对日本药品价格管理制度与机制的深入研究,对其经验进行总结,并基于我国现阶段实践首次提出了“药品医保生命周期”与“药品医保生命周期管理”的概念,对医保在药品生命周期管理中的职责和功能进行了探讨。     

三明市医共体支付方式改革的协同治理模式及效果分析——以尤溪县总医院为例

目的：系统梳理三明市医共体支付方式改革的协同治理模式,以尤溪县总医院为例分析改革效果。方法：基于协同治理理论,采用主题分析法分析定性资料。采用描述性分析、间断时间序列分析分别评价尤溪县总医院支付方式改革年度数据、月度数据。结果：支付方式改革多元治理主体间、改革政策间存在协同机制。改革后,尤溪县医保基金结余率提高至2.84%,医共体牵头医院的门急诊人次、住院人次、手术人次上升趋势明显减缓,基层医疗卫生机构的诊疗人次数占比从50.8%提高至68.5%,高血压、糖尿病、重性精神障碍的公共卫生管理指标均呈现上升趋势,城乡居民医保患者出院次均自付费用降幅达20.1%。结论：政府主导促进了治理主体间协同,多元治理主体间协同促进改革政策协同,明确、协同的改革政策促进医共体、管理者、医务人员的服务行为从以治疗为中心转向以健康为中心,改革具有可持续性。     

合作治理视角下的医疗保险反欺诈机制:国际经验与启示

随着我国社会保险事业的快速发展,医疗保险欺诈现象也不断增多,严重威胁到医疗保险基金和医保制度的稳健运行。作为保险欺诈"重灾区"的欧美国家,在反医疗欺诈措施方面积累了不少经验,特别是政府与市场的相互配合,医保反欺诈取得显著成效。文章论述了国外医疗保险反欺诈机制,得出建立医疗保险反欺诈机构、充分发挥非营利组织的补充作用、加强对医疗和医保机构欺诈的制约与监管、利用现代信息技术提高反欺诈水平等启示。