药师促进质子泵抑制剂在肿瘤患者中合理使用的临床实践

目的 讨论临床药师在促进肿瘤患者合理使用质子泵抑制剂方面的作用。方法 选取临床药师干预前使用质子泵抑制剂的住院病例（2019年9月至12月）及干预后使用质子泵抑制剂的住院病例（2020年1月和4月至6月）各360例,比较临床药师干预前后质子泵抑制剂的不合理使用情况,包括无适应证用药、用法用量不适宜、超疗程用药、特殊人群用药未及时调整等。结果 经药师干预,我院肿瘤患者质子泵抑制剂静脉制剂使用率显著降低（P<0.05）,不合理使用率由76.39%下降至42.22%,干预效果显著;其中在抗肿瘤治疗前使用质子泵抑制剂预防消化道反应的不合理用药现象得到了明显改善（34.72% vs. 23.33%,P<0.05）。结论 临床药师促进了质子泵抑制剂在肿瘤患者中的合理使用。     

临床药师对肿瘤内科保肝药物合理使用的干预作用

目的 探讨临床药师对于促进肿瘤内科保肝药物合理使用发挥的作用。方法 通过专科临床药师药学干预和专项点评工作,分析比较2015年4月-2016年3月（干预前）、2016年4月到2017年3月（干预后）肿瘤内科化疗患者保肝药物的合理应用情况。结果 在恰当合适的药学干预下,肿瘤内科保肝药物在品种选择、使用指征、使用疗程、药物联用、用法用量等方面的不适宜情况明显减少（P<0.05）。结论 经过临床药师的干预,可以显著提高临床保肝药物使用的合理利用率,保障患者用药安全、有效,最大程度降低药物的不良反应和患者的经济负担。     

临床药师参与糖尿病足患者治疗的效果评价

目的 评估临床药师参与住院糖尿病足患者治疗对抗菌药物管理指标和卫生经济学指标的影响。方法 选择2017年4月至2017年9月在空军特色医学中心内分泌科住院治疗的wagner4级糖尿病足患者40例为对照组，2019年4月至2019年9月在内分泌科住院治疗的wagner4级糖尿病足患者40例为干预组，对照组临床药师未参与患者药物治疗监护，干预组临床药师参与药物治疗，开展抗菌药物管理、药物重整、药学监护和用药教育，比较两组的疗效、抗菌药物管理指标（抗菌药物使用强度、特殊级抗菌药物使用率）和卫生经济学指标（药费、住院费用）。结果 两组患者疗效相当，临床药师干预组抗菌药物使用强度和特殊级抗菌药物使用率显著低于对照组（P<0.01），同时药费和住院费用也显著低于对照组（P<0.01）。结论 临床药师参与糖尿病足患者的药物治疗可以优化抗菌药物管理指标和卫生经济学指标，促进合理用药，节省医疗费用。     

临床药师对恶性肿瘤合并肾功能不全患者的干预效果观察

目的 探讨临床药师在恶性肿瘤合并肾功能不全患者抗肿瘤治疗中的作用。方法 将110例恶性肿瘤合并肾功能不全患者按照随机分配原则纳入干预组和对照组,临床药师参与干预组患者抗肿瘤方案的制定,监测药物治疗过程,对不合理的治疗及时干预,避免药物不良反应及不良相互作用;对照组通过医院信息系统回顾性调查收集相关资料。结果 排除混杂因素的干扰后,干预组患者抗肿瘤治疗后肾功能较治疗前有显著改善,且与对照组治疗后相比亦有显著改善,差异有统计学意义（P<0.01）。干预组平均住院费用显著低于对照组（P<0.05）,不良反应发生率及临床使用不合理率也显著低于对照组（P<0.05）。临床用药合理性调查发现,未根据肾损害程度进行药物剂量调整是对照组存在的主要问题。结论 对于恶性肿瘤合并肾功能不全患者,科学合理地开展药学干预,可大大提高药物治疗的安全性、有效性及合理性,给患者带来更多获益。     

Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物的干预效果研究

目的：调查川北医学院附属医院临床药师对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的干预情况,以期为临床合理用药提供参考。方法：分别选取2014年1-12月出院的997例（干预前组）和2016年1-12月出院的958例（干预后组）Ⅰ类切口手术患者,对其围术期预防性应用抗菌药物的情况进行统计,并对干预措施实施前后情况进行比较分析。结果：通过临床药师干预,Ⅰ类切口手术围术期患者预防性应用抗菌药物的使用率干预后较干预前下降了9.87%;药物品种选择方面,干预后组预防性使用1、2代头孢菌素者比例明显高于干预前组（81.46% vs.62.12%,P < 0.01）;用药时机及疗程方面,干预后组术前0.5 ～ 1 h预防性应用抗菌药物以及术后用药疗程≤ 24 h的比例均明显高于干预前组（96.15% vs.85.10%,P < 0.01;68.18% vs.29.55%,P < 0.01）;适应证方面,干预后组的合理性用药比例也明显高于干预前组（84.62% vs.73.67%,P < 0.01）;另外,在用法用量、药物联用等方面干预后较干预前均得到明显改善。结论：临床药师对围术期预防性应用抗菌药物进行干预能提高抗菌药物的合理使用,对促进临床安全、有效地应用抗菌药物起到了良好的效果。     

宝鸡市中心医院骨科Ⅰ类切口手术干预预防性抗菌药物使用的分析

目的 评价宝鸡市中心医院临床药师干预骨科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的效果。方法 选取宝鸡市中心医院骨科2011年9月-12月（干预前组）和2013年9月-12月（干预后组）出院的骨科Ⅰ类切口手术病历,进行统计、分析。结果 通过临床药师干预,医院骨科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用率显著下降,用药时机和疗程合理性显著提高,规范了抗菌药物品种选择,同时使患者的治疗费用显著降低。结论 通过临床药师的干预可显著提高骨科Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物的合理应用水平,同时降低患者的治疗费用。     

临床药师在DRG背景下参与神经内科药事精细化管理的实践探索

目的：探讨临床药师在疾病诊断相关分组（DRG）背景下参与神经内科药事精细化管理的成效。方法：选取桂林市人民医院神经内科2021-2022年进入DRG病组的出院患者为研究对象,比较临床药师参与神经内科药事精细化管理前（2021年）和干预后（2022年）患者的主要DRG指标及药事管理指标变化情况;对入组病例数排名前5位的重点DRG病组进行费用分析;对DRG病组中住院费用超过标杆医院2倍支付标准的病例进行用药合理性评价。结果：干预后,神经内科病例组合指数升高,费用消耗指数、时间消耗指数、次均住院费用和平均住院日均较干预前显著降低（P＜0.05）;药占比、辅助药占比、次均药费较干预前显著降低（P＜0.05）。在入组例数排名前5位的DRG病组中,BR23、BR21、BM19、BX29病组次均住院费用和次均药品费用均较干预前显著下降（P＜0.05）。临床药师对DRG超支病组进行干预后,超支率、不合理率显著下降（P＜0.05）。结论：临床药师基于DRG参与神经内科药事精细化管理,有助于提升临床科室医疗质量、服务效率、合理用药水平,为推进DRG付费改革提供参考。     

临床药师干预对食管癌化疗患者辅助治疗的影响观察

摘 要 目的：探讨临床药师在食管癌化疗患者辅助治疗中的作用。方法：222例食管癌患者按入院先后顺序分为对照组和干预组,临床药师参与医疗团队临床查房和药学查房,对干预组不合理辅助治疗进行干预,观察患者住院期间的住院时间、住院费用、不良事件等信息;对照组通过医院信息系统回顾性调查收集相关资料。结果：临床药师对药物使用的干预占全部不合理辅助治疗干预内容的90.6%,主要包括干预不合理联合用药、用法用量、药物选择、用药疗程等。干预组化疗前、后住院天数,单次住院总天数,一年中住院频次,以及单次住院费用,单次住院辅助药物费用等指标均显著低于对照组(P<0.05或P<0.01)。干预组药品不良反应发生率、意外事件发生率均显著低于对照组（P<0.05）。结论：临床药师通过对不合理治疗问题进行及时干预和提供用药咨询及指导,有效地缩短住院时间,降低住院费用,减少药品不良反应和意外事件的发生,在食管癌化疗患者的辅助治疗中起到积极的作用。     

药学干预对肺结核合并糖尿病患者临床治疗影响的对照研究

目的 评价药学干预对肺结核合并糖尿病患者临床治疗的影响。方法 采用前瞻性对照研究方法,入组肺结核合并糖尿病患者124例,随机分为未干预组（n=61）和干预组（n=63）。干预组由临床药师主导药学干预过程。比较2组患者的住院花费、治疗效果、药品不良事件发生率、用药依从性和患者满意度的差异。结果 研究期间,临床药师共提出药学建议89例次,其中76例次（85.39%）被临床完全采纳。与未干预组相比,干预组的人均住院费用和药品费用均有所下降且差异有统计学意义（P<0.05）。干预组的痰菌转阴率、病灶吸收率、空洞闭合率和血糖控制达标率均优于未干预组,差异有统计学意义（P<0.05）。药学干预使患者的用药依从性、药学服务满意度显著提高,药品不良事件发生率显著降低,差异均有统计学意义（P<0.01）,但对平均住院天数的影响差异无显著性。结论 临床药师对肺结核合并糖尿病的住院患者实施全程化的药学干预,可促进药物合理使用,降低治疗费用,改善患者的治疗效果、用药依从性和满意度,也为临床药师参与临床慢病用药管理提供依据。     

基于SWOT分析模型评价我院抗肿瘤药物临床应用监管效果★

目的 以SWOT分析结果为切入点，分类构建及实施抗肿瘤药物临床应用监管策略，并对其应用效果进行评价，为抗肿瘤药物的临床应用管理提供参考和依据。方法 分别于监管策略实施前和监管策略实施后随机抽取600例出院且医嘱涉及抗肿瘤药物使用的患者资料，分析比较策略实施前后抗肿瘤药物临床应用合理性变化情况。结果 策略实施后，我院抗肿瘤药物临床应用不合理现象得到显著改善，尤其是在既往不合理用药较严重的非肿瘤科室及既往不合理用药较常见的类型，如给药剂量不合理、溶媒用量不合理、给药顺序不合理等，用药不合理率由干预前的19.5%下降到干预后的10.2%，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 抗肿瘤药物临床应用监管策略的构建及实施有利于抗肿瘤药物合理规范使用。     

临床药师对心血管内科388例用药医嘱的干预情况分析

目的 分析临床药师对心血管内科388例用药医嘱的审核干预情况,发现临床药师药学干预的主要特征。方法 提取临床药师对2014年-2015年心血管内科用药医嘱的干预数据,对药学干预患者的基础特征、药学干预用药品种分类情况、药师干预的用药相关问题类型等数据进行统计分析。结果 临床药师干预不合理用药医嘱388例,其中314例干预被医师采纳（采纳率为80.9%）,药学干预品种排名前3位的品种分别为心血管系统药物（42.0%）、抗感染药物（16.6%）和消化系统药物（15.3%）,根据用药相关问题进行分类,排名前3位的用药相关问题分别为漏服药物（20.7%）、禁忌证（15.3%）和给药剂量不合理（10.2%）。结论 临床药师参与药物治疗及药学服务可以降低用药差错的风险,提高药物的合理应用,保障药物的安全使用。     

辅助用药专项点评对注射用丹参多酚酸盐合理应用的影响

目的：为促进临床合理用药、加强医院辅助用药管理提供参考。方法：分别调取我院2015年1-12月（干预前）和2016年1-12月（干预后）使用注射用丹参多酚酸盐的出院病历1310份,比较辅助用药专项点评前后注射用丹参多酚酸盐的临床使用情况、患者住院天数、药品费用和药品不良反应（ADR）发生率。结果：开展辅助用药专项点评后,患者无适应证用药、重复用药、给药剂量不合理、用药疗程过长、配伍禁忌及溶剂选择不当的比例,患者药品费用及ADR发生率均低于干预前,差异有统计学意义（P < 0.05）。干预前后患者平均住院日差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：开展辅助用药专项点评,可有效规范我院注射用丹参多酚酸盐的临床应用,促进临床合理用药。     

2017-2018年广州市红十字会医院利伐沙班片的使用合理性分析

目的 评价广州市红十字会医院利伐沙班片临床应用的合理性,提升临床合理用药水平。方法 收集广州市红十字会医院2017-2018年应用利伐沙班片的住院患者病历共358份,对利伐沙班片临床应用的适应症、用法用量、用药时机、疗程、禁忌症进行系统的回顾性调查分析。结果 利伐沙班主要应用于非瓣膜性房颤、外周动脉疾病、深静脉血栓、静脉血栓栓塞高危患者和骨科大手术患者。利伐沙班片用药不合理共174例（48.6%）,其中用法用量不合理140例（42.42%）、超适应症用药28例（7.82%）、用药时机不合理7例（20.59%）、用药疗程不合理11例（32.35%）和存在用药禁忌5例（1.4%）。结论 目前利伐沙班片在临床应用中仍存在一些不合理现象,应积极开展利伐沙班片的临床药学服务,促进其合理使用。     

专科临床药师轮转制查房模式提高外科合理用药水平

目的 探讨在外科开展专科临床药师轮转制查房模式的重要性、工作方法和效果。方法 专科临床药师在外科进行轮转制药学查房,实时为临床医师提供用药指导,针对临床存在的主要专科用药问题,实施药学干预。结果 专科临床药师可以改善外科抗菌药物、抗肿瘤药物、抗凝/止血药物和辅助用药等存在的用药问题,增加医护与药学人员的互动,增强专科临床药师临床干预的主观能动性;外科总用药合理率从干预前80.1%提高到干预后的94%,具有显著成效（P<0.05）。结论 专科临床药师在外科轮转制查房可以高效地解决专科用药问题,提高外科临床用药的规范性与合理性。     

某院肝炎或肝硬化患者质子泵抑制药应用合理性评价

摘 要 目的：调查某院肝炎或肝硬化患者质子泵抑制药的使用情况,并进行合理性评价。方法: 对某院2013~2014年诊断为“肝炎”或“肝硬化”的住院患者质子泵抑制药的应用情况进行回顾性分析,并对使用合理性进行评价。 结果: 共收集到211份病历,使用质子泵抑制药192例,使用率91%;不合理用药62例,占总病例数的29.3%;用药不合理主要表现为用药疗程过长（24.5%）,预防用药指征不充分（5.7%）,无目的用药（2.6%）。结论:肝炎或肝硬化患者质子泵抑制药的不合理使用十分普遍,临床药师应加强药学监护,促进合理用药。     

肿瘤专科医院66例患者万古霉素使用的专项点评

摘 要 目的：评价肿瘤专科医院万古霉素临床应用情况,促进万古霉素的合理使用。 方法: 收集我院2015年66例使用万古霉素患者病历,对其用药指征、病原学检查、用法用量、用药疗程、联合用药、用药监测、药物利用指数（DUI）等方面进行点评分析。结果: 66例患者中,69.70%的患者万古霉素使用合理,DUI为0.82。不合理用药主要表现为无适应证用药、用法用量不合理、疗程过长或不足、联合用药不合理、预防给药时机不合理。结论:我院万古霉素临床使用基本合理,但仍存在不合理现象,需进一步加强对该药的使用管理及用药监护,促进临床合理用药,保障患者用药安全。     

某院肿瘤科临床药师干预前后医嘱合理性评价

摘 要 目的：评价某院肿瘤科医嘱的合理性,分析临床药师干预的效果。方法: 选取该院2013年1～6月肿瘤科出院病历180份作为干预前组,2014年1～6月肿瘤科出院病历180份作为干预后组,调查比较干预前后药物选择、用药途径、用法用量等医嘱的合理性。结果: 干预前后不合理率分别为41.11%和8.33%,差异有统计学意义（P＜0.05）。不合理用药主要为适应证不适宜、用法用量不适宜、更换药物不适宜、联合用药不适宜、辅助用药不合理等。结论:通过临床药师的干预,可以显著减少肿瘤科不合理用药现象,提高医院合理用药的水平。     

临床药师干预对神经外科合理用药指标的影响分析

摘 要 目的：探讨临床药师参与神经外科临床药学工作的效果及对合理用药指标的影响。方法: 回顾性分析干预前后神经外科每月药占比、抗菌药物使用率、使用强度等指标,并对2017年4月和6月所有药品的消耗金额和用药频度及出院病历进行统计分析。结果:干预后神经外科药占比、人均住院天数、住院患者抗菌药物使用率和使用强度等指标均有明显改善;在合理用药方面如药品的配伍使用、用法用量、超疗程用药、抗菌药物使用等方面与干预前相比有显著差异（P<0.01）。结论:临床药师全面深入神经外科的查房、会诊等实践后,能有效地协助并指导临床用药,提高临床合理用药水平。     

药学干预对社区高血压患者用药依从性的影响

目的 探究药学干预下社区高血压患者的药物治疗依从性,为患者的安全有效用药提供指导,亦为转型期的二级医院临床药师探索药学服务新路径提供参考。方法 采用药师干预与不干预对照试验方法,比较药师干预前后干预组与对照组高血压患者临床治疗依从性、血压变化和生活方式改善依从性。结果 经过12个月实验,药师干预组高血压患者的临床治疗依从性和生活方式改善依从性均明显高于对照组（P<0.05）,收缩压和舒张压也都有明显降低（P<0.05）。结论 药学干预对社区高血压患者用药依从性有积极的影响。     

临床药师干预前后门冬氨酸钾镁注射液使用情况比较

摘 要 目的： 探讨临床药师干预对门冬氨酸钾镁注射液合理使用的影响。方法: 对2013年第四季度和2014年第二季度应用门冬氨酸钾镁注射液的门、急诊处方进行收集与分析,比较干预前后该药使用情况的变化。结果: 干预前用药不合理的处方占35.4%,干预后用药不合理的处方占15.8%,差异有统计学意义（P<0.01）。干预后门冬氨酸钾镁注射液在超适应证用药、药液浓度过高、配伍不合理方面与干预前相比差异均有统计学意义（P<0.01或P<0.05）。结论: 临床药师对门冬氨酸钾镁注射液的干预是有效的,且仍需持续干预。