出院病历护理文书缺陷分析及对策

为提高我院护理文书质量，护理部根据2006年底制定的2007年度《护理文书评分标准》，每月底随机抽查每个病区（本院共7个病区）15份出院病历中的护理文书，每月对发现的问题、扣分情况及改进建议，以“护理质量改进通知书”的形式反馈各责任科室。现将1260份出院病历中护理文书存在的问题进行分析如下。     

加强出院病历护理文件终末质量管理的做法和体会

本文总结了我院两年来对出院病历护理文件终末质量管理的做法、效果和体会。通过对出现缺陷原因的分析,为指导临床护理管理工作提供了依据,同时也提高了护理文件书写质量。     

加强出院病历归档管理体会

目的：探讨出院病历及时归档管理的措施。方法：分析出院病历不能及时归档的原因，通过行政、经济手段加强管理。结果：出院病历及时、完整归档。结论：加大管理力度，临床科室与病案室积极配合，保证出院病历及时归档、病案管理各个工作流程顺利进行。     

怎样加强护理文书质量管理

医疗、护理文件,是指病人在住院期间各种检查、诊断,治疗与护理的文字记录,是医疗、教学,科研重要的参考资料,也是法律上和检查医疗护理质量的重要依据。因此,必须重视和加强文书质量管理。过去我院对护理文书质量管理重视不够,在季度护理工作检查或抽查评比时不能反映全面的真实水平,有20％以上的病历不符合标准要求。随着医院改革的推行,护理文书质量也必须提高,为使护理文书质量达到标准要求,于1984年7月份开始设专职人员对护理病历进行质量控制,至今已两年多,取得一定成效。我们的主要做法是: 一、采取措施 1.护理部、护理技术指导小组和分管质量管理护师按省制定的护理文书统一标准反复学习,使每个执行者学深学懂,然后运用到工作中去进行评分。 2.护士人手一册《病历与护理文书》一书,在执行中遇到问题随时从书上找答案。按标准要求,认真写好护理文书。     

精神科出院护理病历质量控制措施探讨

目的探索提高精神科出院护理病历书写质量的有效控制措施。方法自制调查表,由经过统一培训的护理考核组人员对新的护理病历缺陷控制措施实施前后的出院护理病历进行调查,所有资料经Х^2检验进行统计学分析。结果新的护理病历缺陷控制措施实施前后护理病历缺陷包括基本情况漏项,涂改、错字,护理文件自相矛盾,医护记录不符,护理记录与医嘱不吻合,执行医嘱不及时,有护理问题无措施等。经Х^2检验差异均有统计学意义（P〈0．05）,护理记录与病情不吻合差异无统计学意义（P〉0．05）。结论不断完善护理病历质量控制措施能减少护理病历缺陷,提高护理病历的质量。     

加强运行病历质量控制提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录,是发生纠纷时的重要依据,具有重要的法律意义,也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据[1].运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历,它处在整个质量管理路径的中间环节,是非常重要的质量控制关节点.     

加强运行病历质量控制 提高护理管理质量

病历是医疗护理过程的真实记录，是发生纠纷时的重要依据，具有重要的法律意义，也是决定医疗赔偿、官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。运行病历主要是指正在住院诊疗的病人病历，它处在整个质量管理路径的中间环节，是非常重要的质量控制关节点。如何提高护理病历书写质量，减少因护理病历书写不正确、不规范、不及时等引起医疗纠纷，是每位护理管理者关注的问题。本院2006年1月起对运行病历中护理病历实施质量控制以来，护理病历的书写质量有了明显提高。现介绍如下。     

加强书写质量管理提高护理文书书写质量

护理文书是病历的重要组成部分,是护理人员通过对病人的病情观察、检测、处置、护理等活动获得的有关资料进行记录的文书,是《医疗事故处理条例》中明确规定的"病人有权复印或复制"的客观记录,是解决和处理医疗纠纷的法定依据.     

加强书写质量管理 提高护理文书书写质量

护理文书是病历的重要组成部分，是护理人员通过对病人的病情观察、检测、处置、护理等活动获得的有关资料进行记录的文书，是《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有权复印或复制”的客观记录，是解决和处理医疗纠纷的法定依据。所以规范护理文书书写、加强书写质量管理，是保障医务人员和病人双方合法权益的重要保证。我院通过近4年来的质量管理和控制，体会到提高护理文书书写质量重点要抓好以下四个环节的管理。[第一段]     

加强终末护理病历质检提高护理病历质量

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一;客观、真实、准确、及时、完整的护理文件,是衡量医院护理质量的重要依据;不仅反映了护士的业务素质,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律性文件。     

对住院病历护理文书质量评分的探讨

病历是医疗工作的全面记录,反映着病情的全过程,是医护人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据,它体现着医院的医疗质量、管理水平和医护人员的业务素质,亦是临床教学、科研及医院管理信息不可     

加强病案管理提高病历质量

在深化医疗体制改革的今天，医院内涵建设是以质量求生存，以效益求发展的关键。因此，内涵质量是医院竞争的焦点。     

病历记事本在护理病历质量管理中的应用

<医疗事故处理条例>规定,在发生医疗事故争议时病人有权复印客观性病历资料[1].而体温单、特护单、护理记录单、入院评估单均属客观性资料范围.     

加强运行病历管理促进病历档案质量持续提高

病历档案是指医务人员在诊疗过程中形成的文字,符号,图表,影像,检测报告等资料的总和(简称病案).病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳,分析,整理形成记录.病历档案质量,对提高医院的医疗质量与安全、提升教学科研水平、规范医保支付、防范医疗纠纷等具有重要的影响.     

护理文书质量管理浅探

护理文书质量管理浅探齐鲁石化公司中心医院（２５５４０７）阮爱卿护理文书是护理质量主要要素之一，也是护理学基础的主要内容之一，其质量的好坏直接反映医疗护理质量和护理管理质量。护理文书中的五种表格质量，是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，如何使五种表...     

结构化电子病历在护理文书管理中的应用效果

[目的]通过开发使用护理结构化电子病历,缩短护理文书书写时间,提高护理电子病历书写效率和质量。[方法]研发推广使用护理结构化电子病历,比较护士使用结构化电子病历和普通电子病历的书写文书时间和书写质量。[结果]应用护理结构化电子病历后,护理文书书写时间明显缩短、书写质量明显提高,与使用普通电子病历经比较,差异有统计学意义(P<0.01)。[结论]护理结构化电子病历较普通电子病历使用更为方便、快捷和规范,能够有效提高工作效率和质量。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

240份病历展评护理文书质量评价分析与对策

目的 调查护理文书存在不足的原因，对护理文件书写存在的缺陷有针对性地采取预防措施。方法 2003年9月-2004年9月对住院病人归档病历240份展评。质量考核发现护理文书存在的不足进行汇总评价，并分析其原因。结果 护理部认为对护理人员加强法制教育、强化“三基”、考科技术操作、消毒隔离知识培训是很重要的。结论 病历展评是质量管理的一种措施，可有效提高护理文件书写质量。     

重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制

目的重新制定护理病历质量评分标准,强化护理病历质量控制,提高护理病历质量。方法参照广东省卫生厅制定的“住院病历评分标准”格式,根据临床护理病历书写实际,制定新的“护理病历质量评分标准”,并据此进行多种形式的质量考评。随机抽取2003年和2005年护理病历各200份,从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照。结果2005年的护理病历质量与2003年相比,在规范性方面如涂改、缺漏、签名的缺陷均明显减少,在不规范字方面差异不大;在书写内容方面的质量如客观性、真实性濉确性、完整性的缺陷也明显减少;护理病历评定等级明显提高,整体质量优干2003年。结论通过制定新的、符合临床实际工作的“护理病历质量评分标准”,并强化质量考评,促进了护理病历质量的明显提高,保障了医息双方的安全。     

护理文书标准化书写的质量管理

正医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一,病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要地位,法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高~([1])。护理文书作为病案的不可缺少部分,能客观真实地记录医疗护理活动,在临床护理、护理教学、护理科研及护理管理中均有重要价值,是医院护理质量的重要考核指标;护理文书在医疗事故具有特定的法律