浅谈护理记录中潜在的几种纠纷隐患及对策

随着社会发展及我国相关法律条例的出台，就医者及其家属的法律意识日趋增强，护理记录作为一种具有法律效应的重要客观资料，要求护理人员如实、客观、及时、准确地做好护理记录，以免成为举证的遗憾或缺陷。实行书写护理记录以来，我们对全院内、外、妇、儿、五官科、肿瘤科的在架及出院病历的护理记录每月进行随机抽查，查阅护理病历共200份，其中非手术病例120份，手术病例80份。本文就护理记录中潜在的纠纷隐患、相应的对策预防加以分析。     

780份护理记录中缺陷的分析

2002年9月1日实施的<医疗事故处理条例>,明确了护理记录是病历的重要组成部分,是以客观资料作为依据的法律性文件[1].它分为一般患者护理记录和危重患者护理记录,二者都是护士根据病情和医嘱对患者住院期间护理过程的客观记录.护理记录在处理医疗纠纷中为护患双方提供有力的法律保护及举证依据[2].因此,我们必须严格执行2004年1月1日起实施的<江西省病历书写规范实施细则(试行)>、<江西省群众满意医院考评细则>,客观、真实、准确、及时、完整的写好护理记录.为提高护士书写护理记录的水平,我院随机抽查2004年6月至2005年6月归档护理记录780份,对其存在的护理记录的缺陷进行分析,查找原因,提出相关对策,以达到提高护理记录的质量和法律效用的目的.     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

护理病历书写存在缺陷及对策

护理病历是护士对患者病情客观的描述及医疗处理后病情转归记录,是医疗病历的重要组成部分.一份护理病历质量的好坏,可以看出护士对患者的管理,反映护理质量的高低.因此,护士书写护理病历必须做到客观、真实、准确、及时、完整.针对2009年出院病历进行抽查回顾性总结,现将存在问题归纳如下.     

我院神经外科269份护理记录存在问题分析及干预探讨

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律上明确了护理记录是病历的组成部分，并以客观资料作为法律性文件为护患双方提供了法律保护及举证依据，从而也提示了护理记录更需要科学性、真实性和准确性。为了应对“举证责任倒置”的需要，本文通过对我科2005年1～12月269份出院病历护理记录的分析，以探讨提高护理记录书写质量的有效干预方法。     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分,<医疗事故处理条例>规定,患者有权复印病历客观部分,护理记录属客观部分内容.2003年7月山西省卫生厅出台<病历书写规范>,进一步明确了护理记录内容,包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录.为了解各级医院重症患者护理记录情况,本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病历进行了统计分析,旨在引起护理人员对护理记录的重视,以防范医疗纠纷的发生.     

简化护理文件书写后存在的问题分析及对策

目的了解简化护理书写实施后全院护理书写的质量,针对护理书写中存在的问题,进行客观分析,制定出相应的对策,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,提高护理书写质量,有效地预防医疗纠纷。方法抽查全院归档病历255份（死亡病历26份）,手术护理记录单29份。对护理记录中存在的问题进行客观分析,实施对策。结论简化护理书写后更应严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,提高护理书写质量,防范医疗纠纷。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

写好护理抢救记录需掌握的基本要素

护理抢救记录为急救患者病历的重要组成部分,不仅是护士根据医嘱和病情对患者进行护理的客观记录,也是主管医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据,更是作为处理医疗纠纷的有效法律证明文件[1].护理抢救记录中的每个字,每个符号都代表着一份法律责任[2].本文主要分析我院护理抢救记录中出现的问题,提出写好护理抢救记录的基本要素,以达到护理人员规范化写作护理抢救记录的目的.     

医护记录不一致原因调查与改进措施

2002年《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》相继出台。《医疗事故处理条例》明确规定和强化了医疗机构、医务人员在防范和处理医疗事故中的义务，将病历书写的重要性提到了法律高度。为了避免由于护理记录不完善和医护记录不一致引起的医患纠纷。我们抽查2004年四季度146份病历，39份89处出现了医护记录不一致。对不一致原因进行调查并制定整改措施。2005年二季度再次抽查病历152份，医护记录不一致降为5份7处。经过整改，加强了医护间的沟通，将医护记录不一致降到最低限度，保证了护理记录客观、真实、准确、及时、完整。     

规范护理记录书写的管理与医疗纠纷的防范

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分，并以客观资料作为法律性文件，为护患双方提供了法律保护及举证依据。我院护理部为保证对患者护理过程和病情转归记录具有科学性、真实性、准确性，结合《病历书写基本规范》要求，对一般患者、危重患者护理记录单，手术护理记录单制定后应用于临床，并逐步完善。为适应新形势，结合现阶段护理记录中相关法律性的问题进行探讨，以达到提高质量和法律效用的目的。     

对建立及规范重症患者护理记录的探讨

病历分为客观部分与主观部分，《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印病历客观部分，护理记录属客观部分内容。2003年7月山西省卫生厅出台《病历书写规范》，进一步明确了护理记录内容，包括一般患者护理记录、重症患者护理记录和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况．本文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定78例病案提交的病     

护理病历质量存在问题与医疗纠纷防范

随着我国经济和社会的发展,社会主义市场经济体制的健全,法律制度日益完善,人民群众法制观念也不断增强.在医疗领域里,公民的自我保护意识在不断增强.医疗纠纷已成为社会矛盾的中心问题之一.对于在新形势下,公开、公平和科学的处理医疗纠纷和保护医患双方的合法权益都具有重要意义.医疗诉讼中"举证责任倒置"的引入和患者有权复印客观病历的规定,对护理病历书写提出了新的要求.如果病案记录不恰当或记录不全时,一旦发生医疗纠纷必将导致医疗举证不足,而无法为自己辩护,甚至带来严重的法律后果.因此,加强护理病历书写的证据意识,对防范医患纠纷,维护医患的合法权益具有重要的法律作用.总结我院自2003年7月-2003年11月对1951份护理病历质量监测检查中发现的护理问题,分析与探讨如下.     

护理记录常见问题分析及管理对策

目的 护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录,是一份完整病例的重要组成部分.在评价病人住院期间有医疗争议时,也具有重要的举证作用.<医疗事故处理条例>中规定,病人有权复印护理记录,因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性.方法 自20018年5月-2009年5月,我科护理质量考核小组对1450份病例其中的护理记录进行阶段性总结分析,对其中存在的问题进行评价,并提出管理对策.结果 提出规范护理记录书写标准,把好护理文件书写自控关,加强护理记录质量管理、加强护士素质教育,加强医护间密切配合、及时沟通等对策.结论 提高护理记录的质量,采用专科术语、客观记录,体现护理记录的专业性、完整性、连续性,对今后的工作可产生良好的促进作用.     

135份护理记录单中存在的主要问题

目的:了解护理记录单书写现状,分析护理记录单书写中存在的主要问题,提高护理记录书写质量.方法:以湖北省<护理病历格式及书写说明>为质量标准,随机抽取2003年4月～9月135份出科病历,对其护理记录单书写质量进行分析总结.结果:135份护理记录单中共发现185处不符合湖北省<护理病历格式及书写说明>要求.结论:加强相关法律知识学习、加大培训与考核力度、提高护理人员的综合素质是提高护理记录单书写质量的有力保证.     

内科危重护理记录书写存在问题及改进效果分析

目的规范危重护理记录书写内容、格式,使之动态反映病情变化,为医疗提供依据,提高书写质量,承担起法律上的举证责任。方法于06年选择病例46份,查找存在问题,针对首次护理记录,转科小结,转入记录,出院记录,抢救记录,病情过程记录,进行内容及书写顺序的规范,通过讲座、检查、病历展评等方式促进书写规范化,选择07、08年10月各50份病历进行对比研究。结果 07年度与06年度护理记录质量有显著性差异,08年度与07年度护理记录质量有显著性差异。结论通过明确规范、学习与检查,可有效地提高危重护理记录书写质量,随着时间增加,书写质量可进一步提高。     

关于护理专业学生增设医疗实习课程的建议

1护理现状 2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分,并以客观资料作为法律性文件,为护患双方提供了法律及举证依据,因此自从《医疗事故处理条例》实施以来,各医院的管理者都非常重视医疗护理质量,各级护理管理者也加强了护士的法律知识,病历书写知识,专业知识,质量监控知识的培训与学习,通过学习护理人员也能意识到自己的护理行为,护理文书,护理质量等合法的重要性,但是在医院评审中护理记录这一块总还是会暴露出它的不尽人意的地方:(1)护理记录内容与医嘱、医疗记录不相符,如在护理记录中病历记录中,病人呈昏睡状态,而在护理记录中病人呈昏迷状态.     

提高护理病历书写质量的探讨与对策

随着新的《医疗事故处理条例》的颁布与实施,护理记录已被确定为病人有权复印的客观资料,即可作为护患双方举证的依据。临床护士在书写护理记录时,常常涉及到许多潜在的法律问题,特别是护理职业的特殊性导致举证困难,使护士处于被动的位置。如何去应对这一新的规则,就需要我们在护理记录的书写内容方面力求完善。现将我院对本年度内的500份护理病历的整理,评价报告如下。1临床资料2005年1月至2005年10月出院病历共500例,其中内科300例,非内科病历200例,患者住院日数为5~90天,平均住院日为21天。其中特级护理、一级护理病历125份,二级护理病…