对儿科归档病历中护理记录存在的质量问题分析及对策

目的:找出儿科归档病历中护理记录存在主要共同问题,针对问题提出应对方法,进一步提高护理质量。方法:随机抽取儿科归档护理记录200份,将所存在问题合并归类,然后就问题共性进行分析。结果:在200份护理记录中发现问题316处,占抽查病历的93%。结论:严格护理记录书写规范是保证护理记录真实有效的必要手段。     

护理病历记录中存在问题及对策

2005年1月～2006年6月,我们对317份护理病历进行临床护理质量检查,并分析其存在问题,以提出相应对策不断完善护理病历.现报告如下.……     

整体护理病历中PIO记录存在的问题及对策

整体护理病历是医疗护理文件的重要组成部分 ,是护理人员对病人身心整体护理的全部记录和总结 ,是临床教学、科研工作不可缺少的重要资料 ,同时也是衡量医院护理质量的重要标志 ,和其他护理文件一样具有法律效力。我院在责任制护理的基础上于 1988年实行整体护理 ,将护理病历书     

90份死亡病历中护理记录存在的问题与对策

分析了“医院管理年”督查中90份死亡病历护理记录存在的问题及其原因，认为加强护士培训，提高护士书写质量，加强医护沟通，确保医护记录一致，保证临床护士编制等能提高护理文书书写质量，实现“医院管理年”活动的目标。     

归档病案中护理记录存在的缺陷与整改措施

2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》将护理记录纳入住院患者的病历中,护理记录是病历中一个重要的组成部分。护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。它反映出医院的临床护理质量和护理     

分析精神科出院病历 反思护理记录存在的问题

目的：为了解新形势下精神科护理记录存在的问题。方法：对571份出院病历计3277篇护理记录作回顾性调查分析。结果：发现有问题存在的护理记录616篇，占总数的18．80％。其中人院护理记录存在问题的有84篇，占问题总数的13．64％；住院护理记录存在问题的有457篇，占总问题数的74．20％；出院护理记录存在问题的有75篇，占总问题数的12．18％；而住院护理记录中以“临时用药或停药后无记录”、“有症状描述无护理措施或措施不切实际”为主要问题，分别占问题总数的22．40％和20．45％。结论：积极应对医疗诉讼举证责任导致的新变化，规范护理记录，是精神科护理界的当务之急。     

死亡病历护理记录存在不利举证问题的分析

死亡病历护理记录主要反映对危重患者的抢救、治疗、护理情况,它记录了危重患者的生命体征、病情变化、液体出入量及治疗护理措施的落实情况,是处理医疗纠纷的重要法律依据之一。因此,如何向护理人员灌输法律意识,使护理记录适应新形势的要求,确保护患双方的举证责任,是护理管理者急需解决的问题。现就本院死亡病历护理记录中存在的不利举证问题进行分析,旨在增强护理人员的依法维权意识,规范护理行为,使护理记录在医疗纠纷过程中有效发挥举证作用。1资料来源与方法抽取2004年1月~2005年12月本院全部死亡病历108份。由质控办组织院级护理质…     

护理病历书写中存在的问题

写好一份完整的护理病历,是责任护士感到比较困难的事,也是当前共同存在的问题。各医院都在努力探索如何写出高质量的护理病历,使之在医疗病历中占有一定的位置。通过几年来的实践,我们总结出下列几方面问题。 1.护理人员严重缺编,是导致护理病历书写不能及时完成的主要原因。责任护士分管十二张病床,负责患者从入院到出院身心两方面的整体护理。所谓“身”是指躯体疾病的护理。护士整天忙于大量的从属性工作中,往往忽视了心理护理。一     

312份外科护理病历记录存在的问题及对策

抽查312份外科护理病历,按护理记录评价标准进行检查。护理病历记录合格率最低的是危重病人护理记录单（89．8％）、最高是人院评估单（96．8％）,存在主要问题是护理记录完整性、准确性不够及漏签名。提高护士的法律意识、工作责任心及书写水平,加强护理病历书写质量监控,以提高护理病历书写质量。     

实习护生护理病历书写中存在的问题及其对策

20 0 1年 8月— 2 0 0 3年 6月我科共接受高护临床实习生 5 9名 ,按照实习大纲要求 ,每位护生必须在出科前完成一份整体护理病历。根据实习大纲 ,我科要求每位实习生完成一份个案护理病历 ,本文对 5 9份病历进行质量分析 ,现报告如下。1　一般资料1.1　个案病历构成　病史、辅助检查、功能型健康型态评估、护理问题 (PIO记录 )、健康教育。1.2　个案病历分布情况　高血压、冠心病 3 1例 ;慢性支气管炎肺气肿 11例 ;糖尿病 3例 ;脑血管意外 10例 ;其他 4例。1.3　实习生情况　均为全日制护理大专毕业实习生 ,实习期 4周 ,实习结束前 3d上交…     

护理记录内容与医疗病历不一致现象分析与干预

目的:对临床工作中护理记录内容与医疗病历不一致现象进行分析,并提出干预措施.方法:对2006年8月～2007年7月我院34个护理单元的出院归档病历及在院护理病历进行质量调查.以2006年8月一2007年2月为第一阶段,2007年3月～2007年7月为第二阶段,每阶段共随机抽取病历2040份,平均每个护理单元120份,同时查看医疗、护理记录,对不一致的内容进行记录并归类分析,并采取针对性干预措施,比较干预前后各类问题发生次数.结果:护理记录与医疗记录存在病情描述不一致、阳性体征记录不一致、病情变化记录不一致、治疗措施描述不一致等现象.经采取相应干预措施,第二阶段的医护病历记录不符现象大为减少,与第一阶段比较,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论:制定<护理文书书写细则>,护理人员参加查房并主动、及时为医师提供相关护理记录及加强病历质量监控,树立医护双方互补的意识,重视干预后质量监控调查,是减少医疗护理记录不符的有效措施.     

护理业务工作中潜在的法律问题

随着我国经济发展水平的迅速提高、法制日益健全、社会的进步对传统的服务观念提出了异议 ,人们的公民意识、主体意识、权利意识在不断增强 ,以往使用行政手段调整医护患关系的弊端开始暴露 ,司法实践中开始通过法律途径解决医护患关系 ,所以护理人员必须学法、懂法、守法 ,才能更好地维护病人及护士自身的利益 ,现就护理业务工作中潜在的法律问题介绍如下 ,与同行共勉。1　病房管理中潜在的法律问题1.1　床单元的管理　病床是病人最基本的使用工具 ,病床质量直接影响病人的治疗、抢救 ,直接关系到病人的生命康复 ,要求护士在观察病情的同时…     

急救护理工作中潜在的法律问题

20 0 2年 4月 1日起我国医疗侵权的诉讼实施“举证责任倒置” ,2 0 0 2年 9月 1日《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布实施 ,投诉和付诸于法律的医疗纠纷呈上升趋势。新形势下护理人员不仅仅要懂医 ,还应知法、用法 ,并依法行事 ,以保护病人及自身的利益。急诊作为医院抢救病     

护理查房中存在的问题及其对策

整体护理查房是促进护理程序在临床运用的有效手段 ,是护理管理中评价护理程序实施效果最基本、最主要的方法[1] 。目前有关护理查房的形式、方法等都不统一 ,临床使用最多的仍是三级护理查房[2 ] ,从整体护理学习班学员中调查发现 ,有36 %的人不能区分护理查房与业务学习。本文就护理查房的类型、存在的问题及其对策进行了分析 ,以期更好地应用。1　护理查房的类型1.1　按查房性质分类　可分为临床业务性查房、教学查房和常规评价性查房[3 ] 。①临床业务性查房是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护…     

循证护理临床应用中存在的问题

自 2 0世纪 90年代初“循证”的概念在医学领域提出和应用以来 ,循证护理也应运而生。循证护理又称实证护理 ,是受循证医学影响而产生的护理概念 ,其核心是护理人员在护理实践中运用最好的科学证据对病人实施护理[1] 。循证护理包括两个方面 :即证据的获得和证据的应用[2 ] 。“循证”作为医学领域中一种跨专业的思维模式已被越来越多的护理人员所认识 ,循证护理作为一种科学的护理方法应用于临床必将大大推进护理学的发展[3 ] ,但是目前临床上远未普遍遵循循证护理。分析原因如下。1　证据来源1.1　证据质量不高　证据主要包括来自研究的证…     

当前护理CAI教学存在的问题及对策

计算机辅助教学 (ｃｏｍｐｕｔｅｒａｓｓｉｓｔｅｄｉｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ,ＣＡＩ)是指通过运行教学软件来实现教学的过程 ,其中所运行的教学软件称为课件 (ｃｏｕｒｓｅｗａｒｅ)。ＣＡＩ在护理教学中使用仅仅十几年 ,但发展迅速 ,在课件的制作水平、使用程度及教学研究等方面取得了长足的进步。然而作者发现 ,在当前开发和使用ＣＡＩ过程中还存在一些问题 ,需要引起注意 ,并加以克服。1　护理ＣＡＩ教学的常见问题1.1　缺乏能开发ＣＡＩ的复合型人才　优秀的课件是先进的教学思想、教学内容、教学方法以及教师的工作经验与计算机技术的…     

护理病历中存在的问题及对策

护理病历是指护理人员按照护理程序及医嘱,对患者住院期间实施整体护理过程的客观、真实、及时、全面、准确、动态的记录。《医疗事故处理条例》的颁发与实施,以及举证责任倒置的规定,为护理病历赋予了新的内涵,一份客观、完整的护理病历对维护医患双方利益必不可少。