1240份医院感染病历质量监测分析

<正>住院病历是医院临床医师日常工作的记录,病历质量与医疗质量息息相关。一份好的住院病案,能够充分反映患者的疾病情况,也能反映医护人员的医疗技术水平,更能为医院开展医、教、研工作提供原始资料,同时,也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据。医院发生感染后病历书写也是医院病案的一部分,为此,病历的正确书写和完     

电子病历系统存在的问题和解决方法

电子病历是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理,并客观记录的一套软件系统。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等优点,是临床、教学、科研的重要资料来源[1]。同时,因电子病历多使用模版,可复制粘贴,且在病人出院前可以任意修改,所以我院在应用过程中暴露出一些病历质量缺陷,若不重视并加以控制,必然成为医疗纠纷的隐患。1常见病历质量缺陷1.1患者基本情况和病史采集不完整：有的病历对患者职业和病前经历的记录不重视,患者的职业有时候对于疾病病因的确定起到关键作用,如白血病的病人,疾病的发生常与其工作环境密切相关。     

88医院2013年临床输血病历质量分析

<正>病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录,是医疗行为的唯一载体,有重要的法律意义[1]。输血病历是临床治疗疾病、抢救患者实施输血的原始记录,是输血过程的法律依据。在输血治疗中,输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。认真做好输血病历的规范化工作,不仅是安全输血的需要,也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障。为了解临床输血病历存在的问题,笔者对所在医院2013年的临床输血病历做了     

以电子病历为核心的信息化管理方案

<正>在医院管理中,因医改而产生的举证倒置制度,医疗机构在医疗纠纷中负有举证的责任。而病案作为系统地、完整地、真实地记载了医师对疾病的观察、诊断和治疗情况,护理人员对病人的护理措施实施情况,医技部门的各项检查结果以及疾病的最终转归等情况,作为病人就医过程中的各种医疗记录,是各种医疗纠纷的最重要最原始     

2007年长沙市某医院病历质量及影响因素分析

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不但为医疗、科研提供极其宝贵的基础资料．也为医院管理提供不可缺少的医疗信息;在涉及医疗纠纷时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。医疗质量是医院的生命线,是医院的核心竞争力,     

护理病历质量存在的问题分析及改进对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它体现了病人的情况和护理过程的真实性；是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料；也是处理医疗纠纷的法律依据。所以护理病历书写质量的好坏，不仅反映了护士临床护理能力的高低，也反映了医院服务质量及规范化管理的水平。     

提高基层医院住院病历质量探讨

医疗质量是各级医院赖以生存的基础，是医院的生命之所在，而住院病历质量则是医疗质量的一个核心。住院病历质量直接反映医院的医疗质量管理水平，体现了医院医务工作者的基本功、业务素质、技术水平及工作的责任心，同时也是各种医疗纠纷最终的法律依据。如何提高和保证住院病历质量也就成了各级医院管理者最为关注的问题，在我国三级以上的医院均有了完善的医疗管理体系，而对于基层医院来说，由于历史原因，存在着医务人员的业务素质普遍偏低，业务水平参差不齐，工作责任心不到位，对医疗文书的收发室工作的重要性认识不足等问题。…     

护理记录569例缺陷分析及对策

《医疗事故处理条例》(简称《条例》)第十条明确指出:“患者有权复印复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、手术及麻醉记录单、护理记录,医院应提供复印或者复制服务。”这一重大举措使病案这一由医院长期垄断的内部资料,成为病人应享有的一种权力。护理文书作为患者病案中的重要组成部分,当发生医疗纠纷或医疗事故时,它与其它医疗文件一起,作为一种法律文件成为医     

病历档案作用浅探

病历档案比较全面、系统地记载着病人的整个诊断、治疗过程,是病人诊治情况和医疗工作者医务劳动过程的真实记录,也是临床、科研、教学、管理等方面的重要资料。笔者通过对一些医院病历档案管理情况的调查,对上万份病历档案提供利用的情况进行分析,认为病历档案的作用主要有以下     

我院医疗纠纷原因分析及防范

医疗纠纷是指在诊疗护理过程中,医患双方对医疗后果及原因在认识上发生分歧或患者对医疗服务不满意,须经医患双方充分协商或通过行政的、法律的方式方可解决的医患纠葛。医疗纠纷的发生与医疗质量、医患双方的信任度及疾病的危重程度存在一定的关系。医疗纠纷发生后绝大多数患者出现拖欠、拒交费用或滞留医院等情况,这些情况已成为医院面临的非常困惑和棘手的问题。     

病历档案收集范围与管理要求

1　病历档案的内容与收集范围病历档案简称病案 ,又称诊籍、脉案、医案、病史 ,是医院记载患者健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有查考利用和保存价值的各种诊疗记录。病历档案的内容大体包括以下几个方面。1.1　患者档案 :主要有患者住院志 ,门诊病历 ,血、尿等化验单 ,体温、血压检查记录 ,X光片、病理切片、心电图、脑电图、B超、核磁共振及 CT等检查记录材料。1.2　病例分析和医疗经验总结档案 :主要有住院、门诊病例分析 ,疑难、死亡病例分析 ,特殊病例的临床观察情况及治愈后的经验总结 ;医疗质量分析统计和监督检查…     

病历在医疗纠纷处理中的作用

目的探讨病历在医疗纠纷处理和法律诉讼中的作用。方法对新形势下医疗纠纷现状、特点及病历在医疗纠纷处理中的重要性进行讨论。结论必须加强病历书写质量,防范医疗纠纷的发生。     

改善基层医院医患关系之我见

基层医院在医疗设备及医疗技术方面同“三级甲等”医院无法相比，医务人员自身的素质与责任心也存在一定的差距，所服务的对象范围广、文化素质不高、医学方面的知识极为缺乏，对疾病的发生、发展、治疗及转归缺乏认识，容易产生医疗纠纷。实施医护查房记录单，对改善基层医院医患之间的关系能起到良好的作用。 一、探讨与分析 如何改善医患关系，尽可能地减少或避免医疗纠纷及医疗事故的发生，是各级医院努力想做好和避免的事情。建立良好的医患关系，加强医患间有效的交流，不仅有利于患者住院期间有良好的精神状态，以加快疾病的康复…     

产科护理记录存在的问题分析及防范措施

根据中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》第10条规定：患者有权复印病历资料中属于护理记录书写的病历资料,如体温单、医嘱单、手术麻醉记录单、护理记录单等。这些资料记载了患者治疗、护理的全过程。一旦发生医疗纠纷,医院必须举证责任倒置。产科作为医疗纠纷高发科室,应对护理记录的要求更细、更严格。     

谈谈病历书写规范

病历是病人的医疗档案，是医疗、教学和科研的重要资料，是法律和民事纠纷的依据。通过病历和统计分析、可以反映管理水平，了解病人病情和诊疗过程，总结临床经验、摸索规律，提高医疗水平，培养医护人员。如果把医院比作一个工厂，而病历则是工厂的产品。由此可见，病历在医疗工作中的重要地位和作用。它不仅为医、教研、防疫的管理工作提供原始信息，也为解决医疗纠纷以及伤残鉴定工作提供法律依据。     

病历质量的持续改进与戴明环管理法

1 概述医疗质量和病人安全是医院管理的永恒主题。病历不再是单纯为医院医教研服务也不只是医院加强医疗质量进行内部监管的需要,更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的监督以及法律的约束。大量事实证明,病历质量与医疗质量呈正相关。为了保证病历质量得到持续改进,推     

品管圈在提高内科住院患者护理病历质量中的应用研究

<正>护理病历是护理人员用来全方位记录患者治疗及护理过程等的资料总称,能够体现患者的病情变化和护理人员在护理过程中的方式方法,同时也逐渐成为了解决医疗纠纷的重要法律凭证之一~([1,2])。品管圈是由工作性质相同或相近的人员自发组成,用于发现工作中存在的问题,并能够通过不断的改善措施、圈员间相互启发及合作等方法,全面提高圈员的工作热情,从而达到解决工作中相关问题或课题的目的~([3,4])。护理病历质量能够反映医院的护理质量,保障医院和患者双方的合法权益,同时对护理病历的高要求也能够培养护理人员     

3861例病案检查结果分析

目的检查上半年住院病历书写质量,找出影响病案质量的主要因素,寻求提高病案质量的最佳方法.方法选取上半年(2005年1月～6月)的出院病案3861份,对照<病历书写与基本规范>进行评价.讨论基层病历质量存在不少问题,主要表现在病历首页缺项和病历内容缺项等方面,主要原因由认识不足、素质原因、把关不严等因素造成的.结果在对3861份病案的检查结果显示,病案书写主要在缺陷集中在病例首页的错缺漏项、主诉过简、诊疗计划等方面,占全部缺陷的50%以上.随着医疗科学的发展,人民群众的自我保健意识不断增强,医院住院病人逐渐增多.病案记录的规范、完整、详细、准确对住院病人诊治预后判断及国际疾病分类具有重要意义,也是处理医疗纠纷的法律凭证.我院按<病历书写规范>,对2005年1～6月的出院病历进行抽查,以便尽早发现问题,及时纠正,减少医疗纠纷发生的隐患.     

护理病历书写中常见的缺陷及改进方法

护理病历书写是住院患者医疗文件记录中一个重要组成部分,它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价患者从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1],也是具有法律意义的原始文件依据,特别是涉及到医疗纠纷案件时,它是支持医院、医生、护士公正地评价事实的最关键的证据。我院从2006年3月以来一直采用"持续质量改进"的方法来减少病历书写中存在的缺陷,所谓"持续质量改进"是质量管理体系中一个重要原则[2],它以追求更好的效果和更高的效率为目标的持续活动,不断寻求改进的机会,从而提高护理病历书写质量。现报告如下:     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载,是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,一旦发生医疗纠纷或事故时具有法律依据的作用。本文随机抽查本院2006年12月至2008年12月出院病历780份,分析报告如下。