药物支架置入后双联与单用抗血小板疗效的对比研究

目的评估接受药物洗脱支架(DES)治疗患者,持续双联抗血小板超过1年的潜在效益及风险。方法选择玉林市第二人民医院2005～2011年380例接受DES治疗的患者,随机分为两组,一组接受氯吡格雷+阿司匹林治疗,另一组单服阿司匹林;两组中患者至少12个月内未出现心或脑的主要不良反应事件以及严重出血;主要终点效应是心肌梗死或心源性死亡。结果双联抗血小板治疗持续2年的主要事件累积风险为1.8%,而单独使用阿司匹林组为1.2%(HR=1.65,95%CI为0.8～3.36,P=0.17)。两组在以下几方面的风险没有显著差异:心肌梗死、卒中、支架栓塞、再次血运重建、严重出血、全因死亡。结论在减少心肌梗死或心源性死亡发生率方面,接受药物支架置入患者持续双联抗血小板治疗12个月并不比单独使用阿司匹林者更有效。     

围术期的抗血小板治疗

心血管病患者需不中断地终生使用阿司匹林.植入裸金属支架后6周、心肌梗死后3～6个月及植入药物洗脱支架后至少12个月必须使用氯吡格雷(Clopidogrel)治疗.持续用双联抗血小板治疗的支架植入患者,由于手术导致的易凝状态,早期停用用作心血管病二级预防的抗血小板治疗,使术后心肌梗死及死亡风险增加5～10倍.血运重建与手术间隔时间越短,严重心脏事件发生的风险就越高.择期手术应迟于这些时段,挽救生命的、半紧急或紧急手术需在连续使用双联抗血小板治疗的情况下完成.单用阿司匹林或氯吡格雷使手术出血风险增加约20%,而双联抗血小板治疗使手术出血风险增加约50%.现有的临床数据提示,除了密闭腔(如颅内、眼后房)或大出血及止血困难的手术,围术期停用抗血小板药的心血管事件风险要高于继续使用这些药的手术出血风险[1].     

单纯抗血小板药物治疗不起作用

Gershlick和Richardson指出（见本期第73页），过早中断氯吡格雷治疗是药物洗脱支架血栓形成的最大危险因素。在Iakovou的研究中，17例过早中断双重抗血小板治疗的患中5例（29％）发生了血栓形成。其中一例患只中断了氯吡格雷治疗，剩下的其他患同时中断了双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷或抵克力得）。我们不知道是否仅仅坚持阿司匹林治疗就可能足够预防与药物洗脱支架相关的血栓形成。另外，仅仅小部分（29例中的5例，17％）患中断抗血小板药物治疗似乎与支架血栓形成有关。[第一段]     

CYP2C19基因多态性对接受椎动脉支架患者预后的影响

目的 探讨在椎动脉支架置入术后患者的CYP2C19基因型分布与椎动脉支架内再发狭窄、复发性卒中和出血等预后不良事件的关系。 方法 回顾性分析205例接受CYP2C19基因检测的椎动脉狭窄并行支架置入术患者的临床资料。根据CYP2C19基因型所致肝脏对药物代谢情况,将椎动脉支架置入术后患者分为快、中、慢代谢3组,观察预后。 结果 3组患者在接受氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗前,血小板抑制率未达标(ADP%<50%)的患者数量比较,差别无统计学意义(P>0.05); 接受氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗6月后,差别有统计学意义(P<0.05)。3组患者在椎动脉支架置入术后规律氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗6月内椎动脉支架内再狭窄和复发性脑梗死患者数量比较,差别有统计学意义(P<0.05),但对于其常见副作用如颅内出血及胃肠道、牙龈等其他部位出血的患者数量比较,差别无统计学意义(P>0.05)。 结论 在椎动脉支架置入术后患者中,CYP2C19基因快代谢型使用氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗预防椎动脉支架内再狭窄、复发性脑梗死的获益明显优于中代谢型和慢代谢型,且颅内出血及胃肠道、牙龈等其他部位出血影响不明显。在椎动脉支架置入术后常规使用氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗的患者中,CYP2C19基因多态性为影响患者椎动脉支架内再狭窄和复发性脑梗死的重要危险因素。     

急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后支架内血栓形成的危险因素

目的讨论采用经皮冠状动脉介入方式对急性心肌梗死患者治疗后支架内血栓形成的危险因素。方法选取我院2017年12月至2018年12月接收的36例急性心肌梗死采用经皮冠状动脉治疗后的患者,所有患者在围术期均使用硫酸氯吡格雷片、阿司匹林进行抗血小板治疗,同时进行肝素抗凝治疗。结果 2例患者由于出现出血情况停止使用抗血小板药物后出现支架内血栓形成,2例患者采用经皮冠状动脉介入治疗后血管再次疏通,导致支架内血栓形成的危险因素包括心功能较差、支架贴壁不良问题、前壁心肌梗死、过早停用抗血小板药物等。结论采用经皮冠状动脉介入方式对急性心肌梗死患者治疗后支架内血栓形成的概率较低,如早期积极配合治疗服用药物,预后效果能明显改善。     

血栓弹力图在植入支架的冠心病患者中抗血小板抑制效应的对比观察

目的本研究期待发现新型抗血小板药物替格瑞洛和氯吡格雷在抗血小板方面的差异及对患者中远期预后的影响。方法研究选取2013至2016年本科行PCI介入治疗术后阿司匹林qd、氯比格雷(波立维)qd或替格瑞洛bid强化抗血小板聚集的各30例病人,通常于术后5日通过血栓弹力图测定氯比格雷血小板抑制率,评价双联抗血小板效果。结果替格瑞洛组及替格瑞洛替代组在氯吡格雷组PLAA和PLADP方面有明显优势,患者术后3月内支架内血栓形成率、1年死亡率,PPI依赖程度均较低(P0.05)。结论替格瑞洛比氯吡格雷具有更好的血小板抑制效果,在存在氯吡格雷抵抗时可作为替代药物,且其中期支架内血栓形成风险和远期死亡率均较低。     

紫杉醇洗脱支架置入后应用阿司匹林辅以噻氯匹啶与氯吡格雷的比较：TRUE（Taxus紫杉醇洗脱支架实际应用评价）研究结果

噻吩并吡啶类药物和阿司匹林对接受裸金属支架置入的患者有益,而阿司匹林和氯吡格雷已被证实是药物洗脱支架(DES)置入后的有效治疗。然而,尽管常因价格或患者不能耐受以噻氯匹啶替代氯吡格雷,但尚无关于DES置入后应用噻氯匹啶与氯吡格雷的比较资料。因此,在前瞻性、多中心Taxus紫杉醇洗脱支架实际应用评价(TRUE)研究纳入的受试者中,比较了紫杉醇洗脱支架置入后应用噻氯匹啶和氯吡格雷的疗效。共对505例患者进行了分析,其中112例接受噻氯匹啶,393例接受氯吡格雷治疗。两种抗血小板治疗的早期和中期(7个月)血栓形成不良事件发生率相似。…     

7例冠状动脉支架内血栓形成临床分析

目的分析冠状动脉腔内支架置入术后支架内血栓形成的影响因素及预防措施。方法对571例冠心病患者行冠状动脉腔内支架置入（PCI）术后出现7例支架内血栓形成进行分析,全部病例通过临床症状,心电图改变,以及冠状动脉造影而确诊。本组7例中2例为急诊PCI,合并高血压病患者5例,合并糖尿病患者2例。围手术期采用阿司匹林、氯吡格雷、肝素进行标准的三联抗血小板抗凝治疗。结果 3例患者于支架置入术后24h内出现支架内血栓,2例患者于支架置入术后24h～14d内出现支架内血栓,2例患者于支架置入术14d后出现支架内血栓,7例患者均有典型的心绞痛,ECG有典型的心肌缺血表现,冠状动脉造影（CAG）4例完全闭塞、TIMI血液0级,3例不完全闭塞、TIMI血液1级。结论支架内血栓是冠状动脉腔内支架置入术后的常见并发症,其发生率为0.5%～2%,其中直接PCI后的血栓形成率较高,多于术后3d内发生。其原因可能与多个支架、置入小直径长支架、危险因素（高龄、糖尿病、高血压、高血脂）未能理想控制、支架置入早期自行停用抗血小板聚集药物有关,置入雷帕霉素药物洗脱支架患者发生低于裸支架的患者。     

口服抗凝药物置入冠状动脉支架患者的抗栓治疗策略

口服抗凝药物置入冠状动脉支架的患者给予由口服抗凝药物、阿司匹林和氯吡格雷组成的三联治疗是目前预防支架血栓形成和血栓栓塞最有效的方法,但也明显增加主要出血发生率。因此,应尽可能缩短三联治疗时限并避免置入药物涂层支架。另外需频繁监测国际标准化比率,将口服抗凝药物治疗强度控制在治疗范围的下限目标值。由于胃肠道是发生出血最常见的部位,对给予三联治疗的所有患者均应给予胃保护措施。     

也要考虑抗血小板药物治疗的低反应性

Gershlick和Richardson认为（见本期第73页），药物洗脱支架较金属裸支架的血栓形成风险增高是因为药物洗脱支架暴露时间延长所致。我们认为支架血栓形成部分是由于患对氯吡格雷和阿司匹林的低反应性，而且在介入治疗术前就要确定这部分患并给予替代的口服抗血小板药物治疗策略。[第一段]     

双重抗血小板治疗并发上消化道出血的风险及治疗

阿司匹林联合噻吩吡啶类（氯吡格雷、噻氯匹啶）的双重抗血小板治疗是经皮冠状动脉置人支架术后的标准治疗,以预防支架内血栓形成和减少缺血事件。目前治疗指南建议,置人裸支架术后双重抗血小板治疗至少4周,而药物涂层支架（drug—elutingstent,DES）术后至少12个月。随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）和DES临床应用的逐渐增多,人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板治疗的患者已增加425％,与此相关的上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage,UGH）发生率也明显增加。     

冠状动脉支架内血栓形成的临床分析(附5例报告)

目的 分析冠状动脉支架内血栓形成的临床相关因素.方法 回顾性分析472例冠状动脉支架治疗中的5 例支架内血栓形成患者的临床资料、冠状动脉造影结果以及围手术期的抗血栓治疗等相关因素.结果 5例患者5处靶病变支架内血栓形成,其中5处C型,5处置入药物洗脱支架.支架内血栓形成的原因:5例患者均为前降支近段分叉病变,1例为支架不能完全覆盖病变,1例为患者自行停用抗血小板药物,1例为患者存在氯吡格雷抵抗.结论 冠状动脉支架内血栓形成可能与下列因素相关:(1)前降支近段分叉病变;(2)长病变,支架贴壁不良,支架没有完全覆盖病变,使用药物涂层支架;(3)不充分的抗血栓治疗;(4)氯吡格雷抵抗.     

支架植入术后缺血事件和双联抗血小板治疗后出血事件风险评估的研究进展

随着我国冠状动脉粥样硬化性心脏病患病人数的迅速增长和介入治疗技术的不断改良,越来越多的患者接受了药物洗脱支架植入术。双联抗血小板治疗可以降低术后支架内血栓形成发生风险,同时也增加了出血事件的发生风险。相关指南建议医生个性化制定双联抗血小板治疗疗程。日常治疗决策过程中,制定特定患者双联抗血小板治疗最佳疗程前需对其出血事件和缺血事件发生风险进行评估。近年来,不断有学者对支架植入术后接受双联抗血小板治疗患者的临床特征进行汇总分析,基于分析结果开发支架植入术后缺血事件和双联抗血小板治疗出血事件发生风险评估工具。本文主要就已发表的高质量风险评估工具进行综述,旨在为临床医生的后期应用与研究提供帮助。     

西洛他唑联合氯吡格雷对冠状动脉药物涂层支架术后支架内再狭窄的影响

目的 探讨西洛他唑联合氯吡格雷抗血小板治疗对行冠状动脉(冠脉)药物涂层支架术患者支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)的影响。方法 回顾性分析231例行冠脉药物涂层支架术且术后1年复查冠脉造影的冠心病患者的临床资料。根据不同的抗血小板治疗方案分为两组,其中214例术后1年内服用阿司匹林联合氯吡格雷(阿司匹林组),17例术后服用西洛他唑联合氯吡格雷(西洛他唑组),比较两组术后1年ISR的发生率及再次血运重建率。结果 两组患者的基线资料分析结果显示,西洛他唑组男性患者比例(88.2% vs 76.6%, P<0.001)及有消化道出血病史比例(35.3% vs 0.9%, P<0.001)明显高于阿司匹林组,其他临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。支架术后1年,冠脉造影结果显示: 西洛他唑组与阿司匹林组ISR的发生率差异无统计学意义(29.4% vs 12.1%, P=0.06);西洛他唑组靶血管再次血运重建术与阿司匹林组无统计学差异(5.9% vs 6.1%, P=0.974);两组其他冠脉病变进展需行冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)的患者比例亦无明显差异(17.6% vs 15.4%, P=0.734)。结论 对于行冠脉药物涂层支架术的患者,使用西洛他唑联合氯吡格雷抗血小板治疗与传统双联抗血小板治疗,预防ISR效果相当。对于消化道出血高风险或阿司匹林不耐受的人群,可考虑使用西洛他唑替代阿司匹林进行双联抗血小板治疗。     

冠状动脉支架内二次血栓形成的原因分析

目的:探讨冠状动脉支架内二次血栓形成(ST)的相关因素、预后及预防措施。方法:对我院2000年3月～2009年12月3854例行冠状动脉介入治疗(PCI)中4例二次血栓形成病人的临床特征、冠状动脉造影及支架置入情况、预后及预防措施等进行回顾性分析。结果:3854例者行冠状动脉支架治疗,4例病人发生二次血栓形成(0.1%),均为急性冠脉综合征病人。其中,男女各2人,吸烟史2例,合并糖尿病3例,高脂血症3例,高血压2例。血栓相关血管累及前降支近段4例,累及右冠状动脉近段1例(1例患者为2个支架内均有血栓形成)。最终造影显示TIMI血流达3级3例。停用波立维1例,血小板聚集率明显增高1例。结论:二次血栓防治策略是积极控制危险因素、治疗原发病、充分的预扩张、血管内超声的应用、应用高压球囊使支架贴壁良好及合理的使用抗血小板药物。     

质子泵抑制剂对PCI术后双联抗血小板治疗所致上消化道出血的影响

目的探讨质子泵抑制剂对PCI术后双联抗血小板治疗所致上消化道出血的影响。方法将2014年2月至2015年12月于我院接受治疗的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的96例患者作为研究对象,将患者随机分为观察组与对照组,对照组采取阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗,观察组在对照组的基础上增用质子泵抑制剂治疗,对比两组患者的血小板聚集率、消化道出血及支架内血栓形成发生率。结果两组患者治疗前与治疗后的血小板聚集率比较均无明显差异(P0.05);观察组的消化道出血率明显低于对照组,差异有统计学意义(P0.05);支架内血栓对比无统计学差异(P0.05)。结论采用质子泵抑制剂能够预防PCI术后双联抗血小板治疗所导致的上消化出血症状,且不会对患者的抗血小板活性与支架内血栓形成概率产生影响。     

氯吡格雷在PCI中的应用

冠心病经皮冠状动脉血管重建术（percutaneous coronary intervention，PCI）从开展到现在已经有二十余年的时间，其间的新技术、新器械、新思想及新观点层出不穷，其中支架内血栓形成和再狭窄是当前热点。血小板激活是导致PCI围术期血栓形成的重要机理之一，PCI损伤处胶原暴露，血管内皮释放von Willebrand因子等粘连蛋白，与血小板结合后使之活化、变形、聚集，启动白血栓形成过程。因此，血小板激活是PCI围术期血栓形成过程中最关键的成分之一，采用有效的抗血小板药物治疗有助于降低其血栓发病率。抗血小板药物在PCI中的应用与PCI发展同步，1977年Gruentzig进行世界首例经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）时提前3天使用阿司匹林预防血栓形成，至今阿司匹林与噻氯匹啶、氯吡格雷等广泛应用于临床。笔者现就氯吡格雷在PCI中的应用综述如下。     

双联抗血小板联合质子泵抑制剂对急性心肌梗死患者PCI预后的影响

目的:观察双联抗血小板联合质子泵抑制剂对急性心肌梗死患者PCI预后的影响。方法:选择急性心肌梗死患者60例作为研究对象,患者均行PCI手术。采用随机数字表法将其分为观察组和对照组各30例。对照组PCI术后予以阿司匹林与氯吡格雷治疗,观察组在对照组基础上加用质子泵抑制剂联合治疗。两组均连续治疗半年。记录两组支架内血栓形成率、上消化道出血率及不良心血管事件发生率。结果:观察组上消化道出血率为3.33%,显著低于对照组的20.00%,差异有统计学意义(P<0.05);两组支架内血栓形成率、不良心血管事件发生率对比,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:双联抗血小板药物联合质子泵抑制剂应用于急性心肌梗死患者PCI术后,可减少上消化道出血发生率,且不会增加支架内血栓形成率和不良心血管事件发生率。     

替罗非班与低相对分子质量肝素钙在预防支架内血栓形成的对比研究

目的比较替罗非班与低相对分子质量肝素钙（LMWH）在预防支架血栓形成中的有效性与安全性。方法选取PCI治疗的患者430例随机分为替罗非班组（n=220）和LMWH组（n=210）,两组患者均予以阿司匹林、氯吡格雷抗血小板等相同基础治疗,分别给予替罗非班和LMWH治疗48h;观察两组患者PCI术后支架血栓形成、心血管意外事件发生情况及该药物在使用过程中的安全性。结果替罗非班组亚急性支架内血栓形成及顽固性心肌缺血显著低于LMWH组（P〈0．05）,两组均无严重出血并发症,出血事件发生率无明显差异。结论支架术后患者使用替罗非班能使冠脉内血栓形成明显减少,使主要心血管不良事件的发生明显降低。     

双联抗血小板联合质子泵抑制剂治疗急性心肌梗死对患者预后的影响

目的 探讨急性心肌梗死(AMI)应用双联抗血小板联合质子泵抑制剂(PPI)治疗对患者预后的影响.方法 选择原广州军区总医院心内科及我院综合内科于2014年1月至2016年6月期间收治的468例AMI患者为研究对象,根据随机数表法分为A、B、C三组,每组156例,所有患者均接受经皮冠状动脉介入(PCI)支架置入治疗,术后接受阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗,A组不应用PPI,B组应用奥美拉唑,C组应用埃索美拉唑治疗,疗程6个月.比较治疗后三组患者主要不良心血管事件(MACE)、上消化道出血及支架内血栓形成情况.结果 A、B、C三组患者的MACE及支架内血栓形成发生率分别为9.63%和1.92%、15.38%和5.13%、13.46%和3.21%,两两比较差异均无统计学意义(P>0.05);B组和C组上消化道出血的发生率分别为3.85%和1.92%,明显低于A组的9.63%,差异均有统计学意义(P<0.05).结论 PCI术后双联抗血小板治疗过程中,加用奥美拉唑或埃索美拉唑均可有效预防上消化道出血的发生,且不增加心血管事件的发生风险.