危重病人护理记录中的缺陷分析与干预

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要护理缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷,护理计划实施及效果评价、护理计划的制定与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度。     

内科危重护理记录缺陷分析与应对措施

目的探讨内科危重病人护理中存在缺陷的应对措施。方法从病案库中随机抽取近2年内科危重病历1220份，针对危重护理记录进行遥项检查，对存在的问题进行总结、归类、分析，制定相应改进措施。结果危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致，医护记录不一致，护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、及时性和完整性。结论规范危重护理记录可以保证危重病人护理质量优质、安全；危重护理记录是法律依据；管理者对危重护理记录加强指导、检查具有十分重要的意义。     

危重病人护理记录缺陷分析及干预策略

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷,分析原因,主动干预,提高护理记录质量.方法:对471份危重病人护理记录单逐项检查,将其缺陷进行统计分析.结果:查出缺陷269处,表现为生命体征与体温单不符;漏记;记录不连贯、不完整、未体现专科特点;记录时间与执行时间不符;主观记录等.确立其原因,提出针对性的干预策略.结论:加强护士职业道德、法律知识教育和专业知识、技能培训,增进医、护、患沟通,合理调配人力,全程质量控制,确保护理记录质量,防止护理纠纷.     

重症护理记录单书写的方法与要领

重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录.一般用于危重、大手术后、抢救或特殊检查、治疗后的病人,这些病人病势凶险,病情变化快,随时可能发生危险,需严密观察病情变化,以便及时进行抢救.重症护理记录单应详细、及时记录病人主要症状体征的变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出入液体量等.这些都是反映病情的原始资料,不但可为诊疗、护理工作提供重要依据,而且是临床科研和教学的宝贵资料.     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的提高精神科护理文书书写质量,减少护理记录缺陷.方法通过对115份精神科护理病历进行检查,发现存在的问题,进行原因分析,制定干预对策.结果115份护理病历中,护理记录单存在的缺陷较多.结论提高护理文件文书质量,减少记录缺陷,应加强护理记录的书写的规范性     

危重患者护理记录单中主要记录内容的缺陷分析

危重患者护理记录是病案的重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。因此,如何提高危重患者护理记录单记录质量,使其更客观、完整、真实、准确,显得尤为重要[1]。本文对我院2010年4月～2011年2月100份病历中的危重患者护理记录单进行统计,查找病历中主要记录内容的缺陷,并分析原因,提出相应对策。     

护理记录中潜在法律问题及防范措施

目的探讨护理记录书写中应注意的法律问题及防范措施,提高书写质量,减少医疗纠纷。方法随机抽取住院病案1560份进行质量评价,重点检查手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般患者记录单、危重患者记录单及与护理活动有关的记录单。结果对存在的769处护理记录缺陷进行分类整理,分析书写中的潜在法律问题,并制定相应的防范措施。结论明确记录规范,注入法律意识,维护医患双方合法权益,切实保证护理病历的完整、准确、客观、真实,是每一位护理工作者的义务和责任,需要全体护理人员共同努力。     

危重患者护理记录书写风险及对策

危重患者护理记录单是护理人员对危重患者进行病情观察、实施治疗护理、进行抢救的原始文字记录，每个字都代表一份法律责任，每句话都可能成为法律依据，是医疗举证中的有力证据之一。我科2008年～2009年共书写危重护理记录90份，每份都以《护理文书书写指南》为评定标准，进行分析检查，发现危重护理记录在书写上存在一定问题和缺陷，增加了护理工作的风险性。现将危重患者护理记录书写的风险及对策报告如下。     

危重患者护理记录缺陷分析及管理对策

<正>危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,是护理文件的重要项目之一。新的医疗事故处理条例实施后,护理记录已成为举证的重要客观资料。因此,把好记录质量关,规范危重患者护理记录,意义重大。现对我院归档病历80份的危重患者护理记录单进行检查,对存在的问题进行原因分析,并提出相应对策,以提高护理记录书写质量。     

重症护理记录存在的问题与书写对策

<正>重症护理记录单是患者病情危重时所做的护理记录,一般用于危重、大手术后、抢救或特殊检查、治疗后的患者。重症护理记录单应详细、及时记录患者的主要症状、体征的变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出入液体量等,以便及时进行抢救。这些都是护士对患者病情观察和实施护理的原     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

重症护理记录单书写的方法与要领

重症护理记录单是病人病情危重时所做的护理记录。一般用于危重、大手术后、抢救或特殊检查、治疗后的病人 ,这些病人病势凶险 ,病情变化快 ,随时可能发生危险 ,需严密观察病情变化 ,以便及时进行抢救。重症护理记录单应详细、及时记录病人主要症状体征的变化、治疗、护理措施及其效果、饮食、出入液体量等。这些都是反映病情的原始资料 ,不但可为诊疗、护理工作提供重要依据 ,而且是临床科研和教学的宝贵资料。     

对我院3600份护理记录单缺陷的分析

目的对护理记录单存在的缺陷进行分析,对采取管理对策前后进行对比,评价管理效果。方法以《四川省护理文件书写规范》为标准制定本次调查的重点项目,以我院2002年1月至2003年12月两年中医嘱危重的住院患者护理记录单为调查对象。结果共抽查了2002年和2003年各1800份病历,护理记录在字迹清晰、格式规范、体现专科护理、护理措施记录、知情告知记录等方面存在缺陷,经两组资料对比有极显著性差异,χ2=48.9,P<0.01。结论通过提高护理人员对护理记录的法律地位的认识,加强质控力度,减少了护理记录缺陷,使护理质量得到提高。     

综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策

[目的]研究分析综合ICU危重病人护理记录单中存在的相关问题,找出解决对策,提高记录质量,以保证护理安全。[方法]随机抽查2003年～2004年我院综合ICU护理记录单200份,对护理记录中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析。[结果]200份特护记录单中,出现的问题主要为6大类22方面。这些出现的问题与护理人员的工作年限、学历、班次等因素有关。[结论]综合ICU护理记录单的质量与护理人员的学历、班次等因素,通过对不同护理人员进行相关知识培训,制定相关标准,实施质量保证管理,才能最终实现护理文书持续质量改进,从而避免引起医疗事故和纠纷。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

115份精神科护理文书书写质量分析

目的：提高精神科护理文书书写质量，减少护理记录缺陷。方法：通过对115份精神科护理病历进行检查，发现存在的问题，进行原因分析，制定干预对策。结果：115份护理病历中，护理记录单存在的缺陷较多。结论：提高护理文件文书质量，减少记录缺陷，应加强护理记录的书写的规范性     

手术护理记录单书写缺陷分析及对策

目的分析手术护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范手术护理记录单的书写.方法对出院病历中的577份手术护理记录单进行检查分析.结果手术护理记录单书写中的主要缺陷依次为缺项或记录不全;巡回护士代签名现象;手术置入物无记录.结论护理管理者必须加大手术护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化素质的培训,以规范手术护理记录单的书写.     

1103份体温记录单缺陷分析与对策

目的 了解体温记录单中的缺陷,分析其影响因素,并提出护理对策,提高护理文书的书写质量.方法 对1103份体温记录单缺陷病历进行质量控制,将其主要缺陷进行统计分析.结果 1103份体温记录单缺陷病历查出缺陷1756处,主要缺陷分类 11方面的问题:楣栏填写不全,住院日数、日期填写不正确,体温记录单缺页,出入量填写有误,体温单时间栏内填写不完善,体温、脉搏、呼吸未按要求记录,大小便未填写,血压未按要求记录,药物过敏史漏填写,身高体重未记录,入院方式未记录.结论 加强对护士法律知识的培训,认真学习病历书写规范要求;分工明确,互相配合,加强责任心;弹性排班,合理用人;加大病历质控力度,完善三级质控体系.     

探讨PDCA管理提高电子护理病历质量的研究

目的 探讨PDCA管理提高电子护理病历质量的研究.方法 分析2013年6~9月份科室护理病历中存在的缺陷,分析其中原因,然后按PDCA管理方法制定改进计划,落实实施方案,再次检查电子护理病历,调整方案,以达到持续提高的目的,并比较PDCA管理前后的电子护理病历质量.结果 通过PDCA管理,电子护理病历质量明显提高,缺陷病历数量显著减少(P<0.05),一般护理记录单、体温单、医嘱单、特殊护理记录单及健康教育单等护理记录上的缺陷亦有显著的下降(P<0.05).结论 PDCA管理能显著提高电子护理病历的质量,可在临床推广应用.     

护理文件记录常见缺陷的分析及对策

目的分析护理文件记录中常见的缺陷,探讨其原因及提高护理记录书写质量的对策。方法抽查运行护理病历100份,终末护理病历400份,对护理记录书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果护理文件记录中存在各类缺陷215件次。结论护理文件记录中存在各类缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透;护理人员专业理论水平不高;护士工作繁忙,责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。