实习医生书写血液科病历的常见问题与对策

为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现：现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。     

实习生电子病历书写缺陷分析及质控对策

总结实习生电子病历(EMR,Electronic Medical Record)书写缺陷,并提出相应的对策,提高实习生电子病历书写质量。针对实时监控病历各项实习生记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。实习生电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重,观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。提高实习生的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善实习生电子病历质量控制系统,提高实习生电子病历书写及内涵质量。     

医学实习生病程记录书写的教学探讨

探讨如何对医学实习生病程记录书写进行教学,提出应通过选优评差、举办专业和法律讲座等方式提高带教老师的综合素质和教学责任感,加强实习教学管理,妥善处理好实习、就业和考研之间的矛盾,利用教学查房等多种途径增强实习生临床技能和法律意识,争取患者对实习教学的配合,严格执行《病历书写基本规范》,提高实习生病程记录书写能力,出色完成临床实习任务。     

儿科实习医师病历书写缺陷与对策

为了提高儿科实习医师病历书写质量,分析535份儿科实习医师病历缺陷后发现：现病史、体格检查及个人史的书写缺陷是影响儿科实习医师病历书质量的主要原因。师资水平不高、教学管理滞后、儿科实习的特殊性及学生在校训练缺乏等因素导致病历书写的不足。由此建议,应重视师资建设,激发教师工作积极性,培养其具备认真负责的工作态度、具有扎实的临床及教学基本功、能合理运用多种教学方法。加强教学管理,多种手段提高实习医师临床思维及文字表达能力。建立健全实习医师病历质量控制体系。合理实施岗前培训及入科教育,增强实习医师法律观念、端正其实习态度、帮助其尽快适应儿科实习环境。注重培养实习医师问诊、查体及医患沟通技能。同时,需改革在校教育,以适应临床发展。     

强化教学管理 提高教学质量

目的:深化教学改革,培养新时期智能型、综合型医学人才。方法:健全教学管理组织与制度,坚持教学查房制度,规范临床技能操作,加强病历书写的训练,建立临床教师培训体系,提升教师整体素质,加强实习生教育工作,提高实习生的综合素质,完善教学条件,结果:提高了临床教师的教学能力和业务技术水平,保证临床实习生的专业能力和素质。结论:强化教学管理提高了教学水平和能力     

护理病历常见缺陷与改进措施

目的提高护理病历质量。方法对1000份护理病历进行检查,分析缺陷的原因并采取改进措施。结果常见缺陷有项目填写不全、护理记录与医疗记录不相符、拷贝等,分析原因是重视程度不够、法律意识淡漠、质控力度不够,采取的改进措施是加强在岗护理培训,加强病历书写中的质量环节控制,强化法制观念,提高护士法律和质量意识。结论通过采取有效措施,使护理病历的缺陷得到了很好的解决,提高了护理文书书写质量,避免了医疗护理纠纷的发生。     

如何提高医学实习生病历书写质量

病历书写是医学实习过程中的重要内容，是每个实习医生应当掌握的一项基本功。上好实习生进入临床各科的第一堂课，及时对实习生病历进行批阅，并抽出一些具有代表性的病历进行讲评，加强实习医生医学基础知识和临床思维能力的训练，提高学生的语言表达能力等，是提高学生病历书写质量的重要措施。     

定期检查和点评临床实习生病历质量的体会

为了提高临床实习生的病历书写质量、改善临床实习质量,除了强化青年临床教师的培训、加强临床教学质量督导检查管理之外,还开展定期检查、点评临床实习生病历质量的活动,取得了较好的效果.     

浅谈医学生临床实习

临床实习是医学生从理论走向实际,从课堂走向病房,从学校走向社会的重要阶段,是医学教学的重要组成部分。因此如何规范实习生管理,保证教学质量,从而为社会培养合格的医学人才是医院教学管理的一项重要内容。现就本人在带教过程的体会谈一些对临床实习的看法。1制定实习计划根据医学院校的要求,结合本院实际情况,教务部在医学生进入临床实习之前即制定好实习轮转表,使学生来医院后能初步了解自己一年的实习安排,以便于实习生有针对性地进行预习。实习生进人病区前,进行岗前培训,重点是职业道德规范、各项规章制度、医疗质量管理、医疗安全管理等。2重视病历书写病历书写是临床医师的一项基本功,其质量直接反映医务人员乃至医院的基础医疗质量和学术水平。病历书写也有助于培养实习医师细致严谨的科学态度、良好的表达和书写能力。因此,加强病历书写的培训是培养实习医师临床素质的一项主要内容。但是由于目前《职业医师管理办法》的出台,实习生不能书写住院病历及首次病程,为此会造成实习生缺乏病历书写的能力。因此我们要求每个实习医师在轮转期间至少书写两份住院病历,由带教老师对病历进行认真修改,针对查出的问题与他们进行面对面的分析辅导。3培养实践能力实习的目的是将理论应...     

规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

呼吸内科实习医师入院病历书写的问题与分析

目的：回顾性分析呼吸内科实习医师书写入院病历的问题,探讨提高实习医师书写质量的方法。方法对2013年3—12月382份呼吸内科轮转实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,根据2010年颁布的《病历书写基本规范》要求检查。结果检查的入院病历中,各个部分（一般信息、主诉、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断）均存在相应的问题,其中存在问题最多是现病史部分（36．1％）,存在问题最少的是辅助检查部分（4．2％）。结论实习医师书写呼吸内科入院病历仍存在问题,因此加强法律法制知识教育,培养专业能力和素质,提高带教老师教学意识,对提高实习医师书写入院病历的质量非常重要。     

心内科实习医生书写入院病历的缺陷分析和策略探讨

目的 分析心内科实习医生书写入院病历的缺陷,探讨提高实习医生书写心内科入院病历质量的策略.方法 对2013年5月～ 2013年12月我科69份实习医生书写的入院病历进行回顾性分析,检查依据2010年卫生部颁布的《病历书写基本规范》要求.结果 有缺陷的病历占82.6％（57/69）,其中一般项目填写不准确的占21.7％（15/69）,主诉存在问题的占26.1％（18/69）,现病史存在问题的占62.3％（43/69）,既往史、个人史、月经婚育史、家族史有缺项或描述不准确的占20.3％（14/69）,体格检查存在问题的占46.4％（32/69）,初步诊断存在问题的占56.5％（39/69）.结论 大部分实习医师书写入院病例存在多项缺陷,提高实习医生法律意识,加强三基训练和岗前培训,充分发挥临床带教老师“传、帮、带”的作用,对提高实习医生书写心内科入院病历的水平至关重要.     

1728份手术科室病案的缺陷分析与对策

目的探讨手术科室缺陷病案的原因,提出整改措施。方法以病历书写规范为标准,对随机抽查的1728份病案的缺陷进行统计分析。结果在1728份病案中,甲级病案率为97%,乙级病案率为3%;缺陷病案1312份,占75.9%;缺陷项目共1522项。结论加强各级医生对病案书写的责任感和质量意识,强化病案的实时监控与考核,严格病案质量三级把关（出科关、入库关、实时监控关）,确保病案质量持续性改进,减少医疗纠纷和事故。     

2007～2009年病历档案质量分析

目的：提高医务人员对病历档案书写的责任意识,增强法律、病历档案证据意识,防范医疗纠纷。方法：对我院2007~2009年归档病历档案逐份进行终末质量检查。结果：对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改,保证了归档病历档案质量。结论：通过对归档病历档案的终末质控,将结果进行归纳分析并采取整改措施,提高了病历档案质量。     

实习医师心内科病历书写缺陷与防范

目的了解实习医师心内科病历的质量现状,探讨提高实习医师心内科病历质量的方法。方法根据《病历书写基本规范》要求,检查某三级甲等医院2011—2013年实习医师书写的心内科病历。结果心内科病历普遍存在书写不完整、不规范问题,其中缺陷率最高的3项内容依次是现病史（69．7％）、系统回顾（65．6％）和主诉（61．1％）。结论通过加强心内科病历特点及相关法律知识培训、制定心内科病历评估标准和量化考评方法、针对常见问题进行点评和讲解等措施,可以增强实习医师的心内科病历质量意识及法律意识,有利于提高病历内涵质量,防范医疗纠纷。     

实习医师病历书写教学方法的研究与评价

目的探讨实习医师病历书写教学方法对病案质量的影响。方法对医师进行培训、考核并督导其完成量化的实习内容,比较实施前后的考核指标。结果方法实施后,病历平均质量评分由85.06分提高到92.43分(P<0.001),病历优秀率由5.5%提高到33.4%(P<0.001),病历平均缺陷率由49.8%降低到23.3%(P<0.001)。结论此方法增强了实习医师的病历质量意识,有利于提高病历内涵质量。     

本科临床医学专业学生实习体系构建与实践

为了加强本科临床医学专业实习生核心能力培养,提升实习质量和效能,东阳市人民医院构建了目标、内容、方法、考核为一体的实习教学培训体系。该体系以“实际照护病人能力”和“医学专业知识和技能”为导向,通过设定目标、完善教学内容、改进教学方法、强化考核评估等措施,提升了实习质量,提高了实习生病史采集考核与技能操作考核的优良率。对近2年入院新员工的理论和技能操作摸底测评以及执业医师资格考试情况进行统计,发现之前在该院实习的新员工,其测评成绩和执医考试通过率明显高于在外院实习的新员工。     

追踪方法学在实习医师病历书写培训中的应用

目的：探讨追踪方法学对实习医师病历书写培训的效果。方法将2012年7月接受病历书写培训的实习医师50名设为对照组,采用传统培训方法,即在实习医师的岗前培训期间开展病历书写培训。将2013年7月接受病历书写培训的实习医师58名设为调查组,采用追踪方法学培训,即在实习医师的岗前培训前开展病历书写问卷调查,然后根据调查情况有针对性地开展病历书写培训。培训结束后,再次采用基于卫生部《病历书写基本规范》的问卷对2组实习医师进行调查。数据采用Excel软件录入整理,应用SPSS 21.0统计软件进行分析,计数资料行χ2检验。结果培训后病历书写相关知识调查考核中,调查组对病历书写的基本要求、基本原则、病史采集、病历书写记录的时限、实习医师需掌握病历书写的内容、需要患者签署的医疗文书等问题回答的正确率与对照组比较,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论追踪方法学在实习医师病历书写培训中效果明显,值得在临床教学中推广应用。