基层医院电子护理记录存在的问题及对策

随着医院信息系统计算机网络化的普遍应用,作为基层医院,本院于2005—06开始采用电子护理记录的书写方式。由于电子护理记录与手工护理记录在运行方式、书写方式存在着一定差异,因此电子护理记录在运行过程中必然存在着新的问题。根据临床护理质量管理标准,对3a来电子护理记录运行中存在的一系列问题采取了相应的对策,取得了良好效果。     

实施规范护理服务与简化护理记录书写的方法与效果

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字资料,     

脑卒中患者护理记录书写中存在问题和对策

脑卒中是神经系统常见病和多发病,是目前人类疾病死亡三大原因之一,50%～70%存活者遗留瘫痪、失语等残疾,给社会、家庭带来沉重负担[1],提高脑卒中的治疗护理水平势在必行。自1997年以来,依据《病历书写基本规范（试行）》和《辽宁省医疗护理文书书写规范》的要求,我科经过归纳、整理、分析,找出脑卒中患者护理纪录中存在的问题,探讨并采取相应对策,规范脑卒中患者护理记录内容,不但提高了护士理论水平和业务能力,也提高了患者生命质量,取得了满意效果,现总结如下。[第一段]     

三门峡地区儿科产科合作现状调查及模式探讨

近年来随着围产医学的发展,儿科产科之间联系日益密切。儿科产科合作在降低新生儿窒息发生率、新生儿病死率及早产儿并发症发生率中起到积极的作用。但是目前各级医院儿科产科合作上存在许多不足之处,合作现状不容乐观,需要进一步加强。     

病案书写质量存在的问题及对策

病案是医务人员客观、真实的工作记录,是重要的医学信息源[1],是医疗事故或医疗过错确定和责任划分的主要依据[2],同时也是“举证倒置”最具说服力的书证[3]。现对病案书写中存在的问题和针对性的对策和措施总结如下。1病案书写质量存在的问题1.1病案首页填写存在的问题病案首页浓缩了整份病案中最重要的内容,是患者住院后诊断与治疗的缩影,是医疗统计工作的原始资料,关系到病案质量以及统计数据的准确性。其主要存在的问题:(1)项目填写不全、不符或不准确;(2)遗漏各级医师签名等。1.2入院记录和首次病程记录中存在的问题入院记录是住院病历的缩影,首次病程录是患者入院后第一次病程记录,两者的重要性不言而喻[4]。其主要存在的问题:(1)主诉不确切、不完整,未将患者陈述的具有特征性的、典型的症状列为主诉内容;(2)现病史紧扣主诉围绕诊断叙述不够,症状描述不详细,不能反映疾病的发展演变过程;(3)遗漏问诊、体检的重要内容,导致诊断、鉴别诊断依据不足;(4)诊疗计划不详尽,含糊笼统,缺具体实际内容;(5)诊断笼统不全面、顺序不正确。1.3病程记录中存在的问题病程记录是反映患者住院期间的病情演变、诊治经过等等,体现各级医生付出智慧的...     

儿科病房护理安全的影响因素及管理对策

目的探讨护理安全在儿科病房的应用。方法总结儿科病房存在的不安全因素,加强护理安全管理,采取有效的护理对策。结果提高了护理人员的护理安全意识,把握了每一个护理环节,消除了安全隐患,确保护理安全。结论重视儿科病房的护理安全,提高护理质量,为患儿提供安全、满意的优质服务。     

精神科护理记录书写的规范管理

总结了2002年以来精神科护理记录书写的规范管理,包括加强护士业务素质的培养,加强法律知识和意识的教育,合理利用护理人力资源,加强护理记录书写各环节的质量监控,加强医、护、患的沟通。认为在护理记录的书写质量得到提高的同时,各项护理工作也得到全面改善,建议对精神科的护理记录应该有全国统一的书写标准,体现精神科专科特点。     

电子书写病历对病案管理的影响

随着新技术在医疗领域的广泛应用,电子病历-电子时代发展的必然产物。它的开放和使用,极大的推动和促进了病案管理事业的蓬勃发展。电子病案为病历书写带来了一场巨大的变革,为实现患者的临床信息完全数字化提供了技术平台。但是,由于电子病案的应用技术尚在不断发展和完善,它的使用受到许多因素的影响。现就使用过程中存在的问题对病案管理影响探讨如下。1病案管理影响1.1电子书写病历病案质量对病案管理的影响电子病案的病程书写及一些相关性的记录使用的是设置的模板技术,各相应的临床科室都建立了各自相关专业使用的模板,病历书写过程更…     

病案首页在现代医院病案管理中的应用

我院病案室从1993年开始使用计算机进行病案首页管理^[1]，现对使用计算机病案首页方面体会如下。     

儿科护理风险及规避防范措施

随着临床医学的发展、高新技术的应用及公众健康知识水平的提高、法律观念和自我保护意识的增强,护理工作的难度和风险不断增高。笔者针对儿科临床护理工作中存在的问题,就护理风险的管理提出几点体会。     

规范护理记录书写加强护理安全管理

对护理记录书写中存在的医护记录时间内容不统一,记录书写欠及时准确,字迹不清晰,内容不连贯,重点不突出等现存问题进行客观分析.注重提高护士的综合素质,增强法律意识及对护理记录书写重要性的认识,保证护理记录书写质量,进一步提高护理安全管理系数.     

病案管理存在问题及对策探讨

随着医学科学的发展，病案管理也必须进入现代化管理的领域。目前，病案的应用范围不但是临床、教学、科研，而且扩大到保险、公安、司法等部门，病案日趋重要。病案质量管理还是全面医疗质量管理的基础，提高医疗质量必须从病案质量管理抓起，病案质量管理取决于病案管理人员与临床医师之间的密切配合。经过多年的努力我院的病案管理取得了长足的进步，但仍存在一些问题。探讨如下。     

对住院电子病历质量管理的探讨

电子病历也叫计算机化的病案系统，国际电子病案学会将其定义为：获取、存储处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术。随着现代化医院信息技术的飞速发展，电子病历作为医院信息系统的一个重要组成部分，正在越来越多地应用于各大医院、疗养院，电子病历的应用给临床医疗工作带来了积极的影响，提高了工作效率，实现了资源共享的同时也给住院电子病案的质量管理提出了更高的要求，本文就电子病案的质量管理问题探讨如下。     

人文关怀在儿科初检护理管理中的应用

目的探讨和研究儿科初检工作中人性化服务理念,提高门诊医疗护理的质量管理水平。方法通过对人员管理,制度建设,环境管理,家长管理四个方面建立人文关怀体系。结果通过人文关怀在门诊工作中的应用,降低了投诉率,提高了患者的满意度,并且把人文关怀的人性化服务理念深入每一位护理执行者心中。结论人文关怀的护理服务理念在儿科初检工作中能缩短就诊时间,提高工作效率,为患儿提供优质护理服务。     

新形式下医院的病案管理探讨

实践中，医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄，在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动。因此，探讨研究病案管理中的法律问题，是病案法治实践迫切需要解决的新问题，探讨如下。     

规范护理记录书写的探讨

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一[1]。一般病人护理记录是护士根据医嘱和病情对一般住院病人住院期间护理过程的客观记录。我院结合国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》,制定了《北京大学第三医院护理病历书写标准》(以下称《标准     

风险管理在儿科系统护理安全管理中的应用

目的 探讨风险管理在儿科系统护理安全管理中的作用.方法 分析儿科系统护理工作中潜在的各种风险及其常见原因,完善风险事件上报系统,制定相应管理措施及制度,加强护理人员培训,使其正确识别风险,分析统计风险事件,做到风险事件的预警,制定防范对策并不断评价.结果 实施前后具有明显差异.结论 通过建立健全儿科系统风险管理模式,从而降低护理风险,促进患者安全.     

电子病案的优越性和局限性

随着电子信息技术的迅猛发展,电子病案的应用正在日趋普及,在现阶段电子病案与纸质病案并驾齐驱,人们甚至认为电子病案将有可能替代纸质病案[1]。然而,电子病案必竟是在电子信息技术时代下产生的新生事物,它与纸质病案有着本质上的区别,推广应用电子病案虽然势在必行,不可抵挡,但人们对电子病案的认可还需要进一步的宣传和引导[2]。本文通过对二者的优劣利弊进行分析,将二者有机衔接,配套管理,扬其所长,避其所短,充分发挥各自在病案管理上的优势,从而合理有效地运用现代科学技术和先进设备,推动病案管理向科学、安全、系统地发展。为加快实…     

护理记录缺陷的管理与对策

《医疗事故处理条例》（《条例》）实施以来，广大护理人员特别是护理管理者对进一步加强和规范病历书写的重要性认识明显提高。根据《条例》规定，病人可以复印、复制包括护理记录的病历资料，护理记录在医疗纠纷中成为重要的法律依据。我院护理部通过抽查病例查找护理缺陷，有针对性地对护士进行培训，提高了护理记录的真实性、准确性及完整性。现将我们的做法总结如下。     

儿科护理记录存在的问题及对策

儿科护理记录是儿科护士在护理活动过程中记载患儿接受治疗护理的全过程，体现了患儿病情的变化，具有重要的法律意义。对解决医疗护理纠纷有不容质疑的举证作用，所以规范儿科护理记录的书写，对于明确医疗护理责任、提高护理质量和效率、培养和提高儿科护理人员的业务素质、积累基础性的医疗研究材料具有重要意义。