第7例 慢性肝病—顽固性腹水—胸水(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,38岁 ,因乏力、纳差 15个月 ,腹胀 5个月 ,于2 0 0 0年 2月 2 6日入院。患者于 1994年发现ＨＢｓＡｇ阳性 ,无不适。 1998年 11月底患者自感乏力、纳差、恶心、厌油腻 ,伴低热 ,就诊于当地医院 ,实验室检查 :丙氨酸转氨酶 (ＡＬＴ)6 0 0ｎｍｏｌ·ｓ-1·Ｌ-1,ＨＢｓＡｇ、ＨＢｅＡｇ阳性 ,先后予保肝治疗 2个月、干扰素治疗 8个月 ,ＡＬＴ降至正常。 1999年 3月患者发热、右上腹痛、黄疸 ,经抗炎治疗后缓解。因反复右上腹痛 ,拟诊为“胆囊炎” ,于同年 9月在当地医院行胆囊切除术 ,术中见胆囊颈、体部与肝门、胃、十二指…     

第7例 慢性肝病—顽固性腹水——胸水（Ⅱ）

一、临床分析1.早期肝硬化诊断明确 :本例患者为中年男性 ,起病缓慢 ,病情变化大 ,进行性加重。乙型肝炎病毒感染明确(ＨＢｓＡｂ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｃＡｂ阳性 ) ,反复ＡＬＴ升高 ,有乏力、纳差、恶心、厌油腻和肝病面容、肝掌、黄疸、低白蛋白血症、出凝血功能障碍等肝功能受损的表现 ,表明存在慢性乙型病毒性肝炎。在此基础上脾大、Ⅳ型胶原明显升高 ,提示肝炎后肝硬化的存在。但γ球蛋白不高 ,门脉不宽 ,血流速度正常 ,无腹壁静脉曲张和食管、胃底静脉曲张 ,无脾功能亢进 ,结合手术探查所见和综合分析 ,判定其肝硬化属早期。2 .早期肝硬…     

疑难病例析评第56例外伤—脾肿大—腹水—大网膜结节

患者男，24岁。于腹部钝性损伤后1周出现腹痛不适、腹胀，2003年3月28日在当地医院就诊。B型超声及腹部CT检查仅发现脾肿大、中等量腹水，未见任何实质性或空腔脏器损伤表现，亦未见明显腹部肿块。腹穿见腹水呈淡血性，细胞学检查仅找到少量核异质细胞。胃镜和肠镜无任何异常发现。     

疑难病例析评 第33例 晕厥—胸闷—瘫痪

病历摘要患者女 ,5 3岁 ,因发作性晕厥 7年 ,四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿 6年半 ,加重 3个月 ,于 2 0 0 2年 5月 14日入上海第二军医大学长海医院治疗。 1995年 3月 ,患者无明显诱因出现晕厥 ,持续约 5～ 6s,自行清醒 ,无四肢抽搐 ,无口吐白沫。1995年 6月晕厥发作频繁 ,数小时发作一次 ,急诊于外院 ,诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞” ,并行VVI起搏器安置术。之后患者渐出现四肢无力、双下肢浮肿伴活动后胸闷气促 ,未再发作晕厥 ,服利尿剂浮肿可减轻。 1999年 11月因四肢无力 ,胸闷气促加重 ,在当地医院再次就诊 ,行心脏彩色超声…     

疑难病例析评

病历摘要 患者女性,44岁,因低热、关节肿痛7个月,伴耳鸣、黄疸、出血2周,于2000年11月14日入院。同年4月,患者无诱因出现低热,双肩、膝、腕、踝、双手掌指关节、近端指间关节疼痛,右膝、双腕、左2、3指掌指关节肿胀,晨僵>1 h,血沉66 mm/1h,类风湿因子、抗核抗体、双链DNA抗体、可提取的核抗原抗体均阴性,我院门诊疑诊为“类风湿关节炎”,口服双氯芬酸钠治疗1个月后,关节痛好转,但仍有低热。10月初体温高于38℃,血白细胞 3.5×109/L,血小板87×109/L,血红蛋白55 g/L,服中药1周后体温降为37.5℃。2周前耳鸣、心慌,皮肤、巩膜黄染,急诊实验室检查：血白细胞3.2×109/L,血小板60×109/L,血红蛋白43 g/L ,血总胆红素56.43 μmol/L,直接胆红素8.55 μmol/L;尿红细胞3～5个/高倍视野;骨髓涂片示骨髓增生明显活跃,红系增生显著,以中、晚幼红细胞为主。输浓缩红细胞400 ml。1周前体温高于38℃,咳嗽,咯白痰,偶带血丝,双膝、双踝关节肿痛,皮肤、黏膜有出血点,鼻衄,尿呈浓茶样。血白细胞3×109/L,血小板8×109/L,血红蛋白37 g/L,网织红细胞百分比0.062。X线胸片示右中下肺多发散在斑片影,左肺大致正常,左肺门影大。输血小板及浓缩红细胞,头孢噻肟抗感染。入院前2天双眼视力明显下降,我院眼科会诊：“双眼底出血”。     

疑难病例析评 第47例 羊水栓塞—心脏骤停—多器官功能衰竭

病历摘要患者 ,女 ,4 1岁 ,孕 3产 2 ,停经 38+ 5周 ,入院待产。患者停经 4 0余天有早孕反应 ,孕 10周自行消失 ,孕 18周感觉有胎动直至入院 ,孕 35周门诊定期产科检查。停经后无头晕、胸闷、心慌。阴道无明显不规则出血及流液。无全身皮肤瘙痒 ,无尿急、尿痛。白带量中 ,色白 ,无异味。大小便正常。产前无过敏史 ,无心血管疾病史 ,无急产病史。入院检查 :体温 36 5℃ ,脉搏 78次 /min ,呼吸18次 /min ,血压 10 5 /6 0mmHg(1mmHg =0 133kPa) ,身高 16 0cm ,体重 6 5Kg。心肺正常 ,心率 78次 /min ,心律整齐。心电图正常。产科检查 :宫高…     

疑难病例析评——第33例晕厥—胸闷—瘫痪

患者女，53岁，因发作性晕厥7年，四肢无力伴胸闷、双下肢浮肿6年半，加重3个月，于2002年5月14日人上海第二军医大学长海医院治疗。1995年3月，患者无明显诱因出现晕厥，持续约5～6s，自行清醒，无四肢抽搐，无口吐白沫。1995年6月晕厥发作频繁，数小时发作一次，急诊于外院，诊断为“病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞”，并行VVI     

疑难病例析评 第43例 皮疹—呼吸困难—肝脏肿大

病历摘要患者男 ,36岁。因双耳疼痛 16d ,皮疹 6d ,于 2 0 0 2年 2月 9日入中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院。2 0 0 2年 1月 2 4日 ,患者无诱因出现双耳疼痛 ,外耳道流黄色液体 ,外院予头孢菌素治疗 (具体不详 ) ,上述症状缓解。用药 10d后 ,全身出现充血性皮疹 ,瘙痒明显 ,来我院急诊 ,以“药疹”收入院。患者既往身体健康 ,否认心脏病史、过敏史。体格检查 :全身满布红色斑丘疹 ,压之褪色 ,余无异常发现。入院诊断 :药疹。诊治经过 :入院后 ,予琥珀酸氢化可的松 4 0 0mg/d静脉滴注 ,皮疹逐渐消退。入院 4d后 ,反复出现阵发性…     

疑难病例析评 第41例 妊娠—胸闷—气短—咯血

患者女，28岁。因妊娠34^ 1周，胸闷、憋气20d于2002年1月6日入院。患者孕3产0，平时月经规律7／40d，末次月经2001年5月12日，预产期2002年2月17日。孕5月自觉胎动，孕4月外院B超检查胎儿大小与孕周相符，估计预产期准确。一直于当地医院作产前检查，无明显异常。孕28周时体格检查示：血压160／110mmHg(1mmHg≈0．133     

疑难病例析评 第24例 大量胸腹水—低蛋白血症(Ⅱ)

本例的病历摘要见本卷第 2 0期第 1 43 2页分析与讨论本例患者为青年女性 ,慢性病程 ,以漏出性胸腹水为主要临床表现 ,伴有明显低蛋白血症 ,肝肾功能正常 ,针对这个患者 ,我们需要解决的问题是 :本例患者的诊断是什么 ?患者丢失蛋白的途径是什么 ?该怎样治疗 ?一、诊断通常 ,胸腹水合并存在时我们会考虑到心血管疾病如心力衰竭、肝脏疾病所导致的低蛋白血症、肾脏疾病如肾病综合征 ,血管性疾病如下腔静脉堵塞、布加二氏综合征 ,感染性疾病如结核 ,肿瘤性疾病如卵巢肿瘤 ,以及免疫系统疾病如系统性红斑狼疮等。我们从上述各个方面进行了排除…     

疑难病例析评 第34例 发热—肺部阴影—胸骨疼痛

病历摘要患者男 ,5 6岁 ,因发热 4个月 ,胸骨疼痛 3个月于 2 0 0 2年 7月 2 6日收入院。患者 2 0 0 2年 3月无明显诱因出现发热、体温最高 39 8℃ ,伴有畏寒、寒战 ,无咳嗽、咳痰 ,喘憋 ,无胸痛、乏力和盗汗 ,在当地诊所给予青霉素和地塞米松 (剂量不详 )治疗 2 0d ,症状无缓解 ,仍持续高热。 4月 10日当地医院查 :白细胞 8～ 10× 10 9/L ,中性粒细胞 77%～ 83% ;胸片和胸部CT :右上肺实变 ,内见支气管征象 ,内可见钙化灶 ,诊断为“肺结核” ,给予链霉素、左旋氧氟沙星和克林霉素等抗结核治疗。约 2 0d后 ,患者出现胸骨中上段疼痛 ,压痛…     

疑难病例析评 第91例 味觉丧失—排便困难—复视—呼吸困难

病历摘要患者女,42岁。因反复干咳、味觉丧失3年余,伴排便困难、复视8个月,呼吸困难30 d在当地医院治疗效果欠佳,请我院会诊。三年前患者因反复干咳,味觉丧失就医,发现胸腺瘤(淋巴细胞为主型)即行瘤切除保留胸腺的手术(术后放疗28次),术后干咳和味觉减退无改善,进食时口干,需饮水将食物送下。因同时还伴有视物模糊,同房困难进行检查,诊断为“支气管炎,角膜炎和阴道炎”并给于药物治疗,没有大的改善。2004年7月旅游时,出现腹痛,腹泻。肌注“阿托品”并口服止泻药之后出现腹胀、停止排便一周,8月6日入住当地医院外科,给予消炎,营养支持等治疗,…     

疑难病例析评第253例 四肢乏力—麻木—多毛—畏寒

病历摘要患者男,53岁,四肢乏力、麻木8个月,加重伴畏寒、多毛2个月,于2009年11月17日收住中山大学附属第三医院内分泌科.患者8个月前无明显诱因出现四肢乏力、肢端麻木,以双下肢为主,伴四肢皮肤紧绷、发胀感.6个月前出现双下肢浮肿,在外地三甲医院就诊,肌电图检查提示周围神经损害,查甲状腺功能示促甲状腺素(TSH)增高,游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)及游离甲状腺素(FT4)降低,诊断为甲状腺功能减退,予左甲状腺素钠、碳酸钙维生素D3片、维生素B1口服治疗,症状无好转.     

疑难病例析评 第20例 发热—肺部湿音—皮疹—顽固性胸痛(Ⅰ)

病历摘要患者男性 ,73岁。因发热伴咳嗽、喘息 3ｄ于 2 0 0 0年 7月 2 6日入院。发热无明确诱因 ,体温波动在 38 5℃左右 ,不伴畏寒 ,无夜间盗汗 ,偶咯少许白色黏痰 ,无咯血。自服阿莫西林等抗生素抗炎治疗无效 ,遂入院进一步治疗。既往有慢性咳嗽及喘息病史 3年 ,活动时喘息加重 ,长期口服氨茶碱等药物治疗。吸烟 30余年 ,吸烟指数 6 0 0年支 ,已经戒烟。入院查体 :体温 38 5℃ ,脉搏 85次 ｍｉｎ ,呼吸 18次 ｍｉｎ ,血压 130 80ｍｍＨｇ(1ｍｍＨｇ =0 .133ｋＰａ)。消瘦体质 ,躯干及双上肢皮肤呈网状青斑 ,以背部为重 ,无出血点 ,无皮…     

疑难病例析评 第69例口腔溃疡—皮疹—右肾上腺区肿瘤

患者男，30岁。因口腔溃疡6个月，全身皮疹1个月，查体发现右肾上腺区肿瘤半个月入北京协和医院。患者6个月前口腔开始出现痛性溃疡，并逐渐增多，影响进食。应用糖皮质激素等药物雾化治疗后症状缓解小明显，而且出现会阴部溃疡、全身皮疹。半月前查伴时CT扫描发现右肾上腺区实性肿瘤。     

疑难病例析评 第35例 腹痛—腹泻—消瘦—十二指肠结肠瘘

患者男，38岁，因反复上腹部疼痛10余年，伴腹泻4个月，于2002年2月24日入院。患者近10d来无明显诱因出现上腹部疼痛，间歇性发作，无规律性，疼痛不向他处放射，伴有恶心，无呕吐，无呕血黑便，无返酸、嗳气。在当地医院行胃镜检查诊断为“十二指肠溃疡”，给予“雷尼替丁、果胶铋”等药物治疗，症状有所缓解，停药以后反复发作。近1年     

疑难病例析评 第74例自身免疫性肝炎—肝硬化—范科尼综合征

患者女，60岁。主因反复右上腹疼痛7年，全身骨痛2个月，卧床不起10d于2002年11月2日入天津医科大学总医院。7年前反复发作右上腹部胀痛，无放射痛和黄疸。有时伴有发热，体温波动于37～38℃。在当地医院诊为胆系感染，予抗生素、镇痛药物治疗。每2～4个月发作1次。4年前发作频繁，每1～2个月1次，并出现黄疸、乏力、纳差。     

疑难病例析评 第95 例皮疹—发热—肝损害—急性肾衰竭

病历摘要患者男,16岁,因间断皮疹、发热1个月,无尿3d入院。患者1个月前因治疗“疥疮”服用罗红霉素0.25g后24h内出现头颈部及双臂皮疹,瘙痒,压之退色,渐扩散到全身。28d前出现发热,体温不详,当地诊断为上呼吸道感染,给予丁胺卡那霉素及阿莫西林等治疗,体温逐渐升高至38.6℃,原有皮疹面积扩大并出现巩膜黄染。血丙氨酸氨基转移酶(ALT)121IU/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)63IU/L、总胆红素35.4μmol/L、直接胆红素9.4μmol/L,肾功能正常,考虑为“麻疹合并肝损害”,给予青霉素、泰能、丙种球蛋白、利巴韦林、解热镇痛药,甲泼尼龙等药物治疗…