规范护理书写与法律

任何事情都有一定程序和手续，这些都有相关法律、法规明确规定，只有严格按照这些程序进行，填写相关手续资料才能证明护士依法进行其护理权，也才能保证护士的合法权益。病历书写在医疗纠纷处理中扮演十分重要的角色。所以规范护理书写是护理质量的保证，也是避免医疗纠纷发生的重要证据。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中，只有严格按照护理程序，完成相关的护理记录，才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看，也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单，在历次检查中，发现护理记录单主要存在以下问题，针对这些问题从各方面规范护理记录，避免引起纠纷。现将经验介绍如下。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》,第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中,只有严格按照护理程序,完成相关的护理记录,才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看,也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单,在历次检查中,发现护理记录单主要存在以下问题,针对这些问题从各方面规范护理记录,避免引起纠纷。现将经验介绍如下。1护理文书书写中存在的问题1.1缺乏客观性护理…     

"举证倒置"与相关的护理证据

随着国民文化素质的提高,法律知识的普及,人们法律意识的增强,以及新的《医疗事故处理条例》及配套文件的实施,现行的护士转抄医嘱制度已不符合新的《医疗事故处理条例》的精神,且这种制度存在一定的弊端。为此,我们取消了原来医生单一的医嘱单,改为医、护、病患三者的输液单,并签上全名,以利于医护人员法律责任明确,利于举证。现就与“举证倒置”相关的护理证据作一介绍。1　护理工作中与“举证倒置”有关的证据1.1　护理记录　任何事情都有一定的程序和手续,这一切都有相关法律、法规明确规定,只有严格按照这些程序进行,填写相关的手续资…     

举证倒置与护理病历相关问题

护理病历作为病历的重要资料之一，把护士推向举证倒置的前沿。护理病历如果存在记录不及时、不具体、涂改或医护记录不一致，一旦引起纠纷，将会对医院举证十分不利。只有规范护理病历书写，才能证明护士依法行使其护理权，才能为举证倒置提供有力的法律依据。具体包括以下几方面。     

浙江省产科应用电子护理病历存在的问题分析与对策

对浙江省产科应用电子护理病历存在的问题进行分析,并提出相应对策。目前浙江省产科护理电子病历存在护士签名、电子病历和纸质病历共存、质量规范等问题。分析原因为现行法律法规没有具体明确电子病历作为证据的法律地位,多数医院并未真正重视电子化病历的应用,护理人员法律观念淡薄、签名随意性大,护理记录繁琐以及未设计出具有产科专科特点的表格式护理记录单。因此呼吁医院引起足够重视,组织护理人员进行使用信息系统的操作规程培训,简化护理记录,设计具有专科特点的结构化电子护理记录单。     

举证责任倒置中护理人员举证能力的培养与效果研究

目的通过护理人员举证责任倒置中证据意识与举证能力的培养提高护理人员的举证能力。方法加强护理人员法律知识与业务知识的培训与考核,加强护理证据的过程管理,建立和完善责任签名制度、知情同意签名制度,加强护理记录书写指导和与证据相关记录质量的管理。结果在强化培训与管理实施前和实施2年后分别对150名护理人员的相关法律知识进行随机抽样调查和8个病区340份护理记录书写质量、执行签名情况进行检查,数据经统计学处理显示实施强化培训与管理后护理人员对证据相关法律知识的知晓率和治疗、护理、宣教、知情同意等执行签名符合率明显提高,前后比较差异有统计学意义(P<0.01),护理记录书写质量比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论应对举证责任倒置首先应注意培养护理人员的法律意识与证据意识,并应加强培训和加强关键环节的管理,才能提高护理人员的举证能力。     

护理记录缺陷中潜在的法律问题探讨

目的 提高护理记录书写质量和法律效应，有效维护护患双方的合法权益。方法随机抽取106例死亡患者病历中的护理记录，按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》等相关法规进行分析评价。结果护理记录涂改6例、代替签名2例、整页重抄4例、相符性缺陷9例、有病情记录无针对性护理措施及告知记录21例、执行错误或不合法的医嘱5例、执行医嘱签名时间与具体执行时间不一致5例、单位时间内输入液量与医嘱滴速不符18例。结论加强书写基本功训练，规范护理书写行为，严格质控管理，才能使护理记录更为规范、合法和适应法律的要求。     

手术护理记录单的设计与应用

1 表格设计 南卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》中规定:“手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。”根据上述规定,我院将手术护理记录单设计成16开、     

养老机构长期医嘱单的设计及应用

目的提高执行医嘱记录的质量，保证其法律效应。方法设计长期医嘱单，使其尽可能方便护理人员使用，做到既节约护士时间，又能对每一项长期医嘱做到正确执行、及时签名，并且签名的医嘱单与其他存档的病历项目保持一致，能存入病历中。结果确保医嘱的原始性和法律性，长期医嘱单和护士签名均为原始资料，均在病历内存档，从而为法律诉讼提供了最有力的证据。结论加强护士的法律知识，提高护士法律意识，对保证执行医嘱记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

表格式护理病历在眼科护理工作中的应用

自2003年开始,我科年收治眼部疾病患者达1300人次。按传统的护理记录,护士每天要花大量的时间和精力用在护理记录上,而且由于护士队伍参差不齐,没有突出专科护理的特点,重复书写的内容过多,大大耗费了护士直接为患者服务的时间,影响了护理质量[1]。按临床路径的思路,同时结合我省护理记录的要求,我科自行设计了省时省力的表格式护理记录,2006年应用于临床,实行2年以来,取得较好的效果,现介绍如下。1表格式护理记录单的设计表格式眼科护理病历包括护理病历续页(一)、(二)和一般护理病情记录单。护理病历续页(一)包括入院首次护理记录、手术前1d准备情况、术前晚准备情况、术晨准备情况、术日护理记录、术后护理记录、出院指导。入院首次护理记录的内容包括:姓名、科室、床号、住院号、记录时间、年龄、性别、入院时间、主诉、生命体征(T、P、R、BP)、入院诊断、护理级别、饮食、治疗、意识、睡眠、情绪、入院宣教、记录者签名等。术前1d准备的护理记录内容包括:记录时间、诊断、手术日期、手术名称、术前泪道冲洗结果、术前检查结果、术前训练、术前指导、术前心理护理、术前结膜囊冲洗情况、瞳孔散大情况、记录者签名。手术当日护理记录内容包括:入室...     

两单合一表格式护理记录单的设计与应用

根据病历书写规范要求，护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单，分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题，致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象。     

护理记录中存在的法律性责任问题与对策

目的减少护理记录中存在的问题,为医疗举证责任倒置提供客观、真实资料。方法分析护理记录中常见的问题,提供防范问题出现的应对措施。结果指出了护理记录中相关法律性责任问题,如字迹不清、随意涂改、记录不及时与医疗记录不符、重抄护理记录、代签名等。结论加强护士的法律知识、病历书写的培训与学习,加强护理记录各环节的质量监控,加强医护沟通,对保证护理记录的真实性、完整性及科学性起着重要的作用。     

手术护理记录单的设计与应用

1表格设计 由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的<病历书写基本规范(试行)>第二十三条中规定:手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后即时完成.手术护理记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.根据上述规定,我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录,将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸,见表1和表2.     

护理病历常见缺陷与对策

本文对护理病历常见缺陷与对策探讨如下。1护理病历常见的缺陷案例:(1)某患者上午10:00入院,办理了住院手续,因为人熟,要求下午入院,入院后医生记录为15:00入院;办入院手续时护士随口问家属发烧吗?答否,护士记录为36.8℃,中午     

长期医嘱执行单记录中缺陷的调查分析

目的调查临床护士在长期医嘱执行单记录中存在的缺陷,探讨相应的管理措施。方法对从事临床护理工作的106名护士进行医嘱执行记录的相关法律知识认知和长期医嘱执行单记录的临床实施情况的问卷调查,同时对同期90份住院在架病历中长期医嘱执行单进行检查。结果①被要求或自愿代签名时签自己名者有67人,占63%;签他人(执行者)名者有56人,占53%;医嘱实际执行时间与医嘱要求执行时间不符时,签署实际执行时间者50人,占47%,签署与医嘱要求执行时间相近时间者57人,占54%。②病历中,医嘱执行记录时间与具体执行时间不符者有48份,占53%;具体执行时间与医嘱要求执行时间不符者有42份,占47%;签名不规范,包括代签名、签名简化、字迹难以辨认。结论重视对护理人员医嘱记录中相关法律知识的教育;合理配置护理人力和环节质量控制是保证长期医嘱执行单记录质量的重要措施。     

护理文件书写要求

护理文件是病历的重要组成部分。护理文件的书写应遵循以下原则: (1)符合“病历书写的基本规则和要求”。 (2)每项记录字、行之间不得留有空格。 (3)因抢救危急患者未能及时记录的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。 (4)实习护士、试用期护士书写的护理记录,应经注册护士审阅、修改并签名,注明修改日期。进修护士由接收进修的医院根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理     

手术护理记录单的设计与应用

由卫生部和国家中医药管理局2002年8月制定的《病历书写基本规范(试行)》第二十三条中规定：手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。根据上述规定，我院将手术护理记录与一般患者护理记录分开记录，将手术护理记录单单独设计成16开、两页纸，见表1和表2。     

从举证责任倒置分析护理记录中存在的问题及对策

本文列举了目前在临床护理记录中存在的问题,开具医嘱与护士执行医嘱时间不对应,强调病历书面整洁,伪造生命体征,涂擦、重抄记录,签名不规范或代签名,护理记录不能体现护理行为,护理记录不全,护理记录的连续性差.对以上问题进行了分析,提出防范对策.增强护理人员的法律意识和自我保护意识,加强医护沟通和交流,护理记录书写应遵循三个随时、三个重点、三个不能有,护士长加强对护理记录书写质量的管理,重视护士继续教育,提高护士业务水平,保证护理记录的书写质量,避免造成举证不力,降低护士的执业风险.     

护理文书书写存在的问题及对策

2002年出台的《医疗事故处理条例》以及病历书写有关的法律、法规、特别是最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释,进一步明确了病历是医疗事故争议处理过程中的重要法律文件。而护理文书记录是病历中不可缺少的部分,是护士对病人的病情变化、治疗情况及采取的护理措施的全程记录,是临床工作中的原始文字资料,是医生观察诊疗效果和调整治疗方案的重要依据之一,也是处理医疗纠纷时在法律上的证明文件,如何提高护理文书书写质量,使记录更及时、准确,现结合我院护理文书书写中存在的问题浅谈自己的一些看法。1护理文书记录中存在的问题1.1影响护理文书记录真实性的问题1.1.1涂改现象突出。护理记录中有涂改痕迹的现象比较普遍,个别记录中有多处涂改,甚至整行涂改,从而影响护理记录的真实性。1.1.2随意抄写医生病历。个别护士不认真询问病史、不仔细观察病情后再书写护理记录,而是转抄医生的病历或随意捏造护理记录,从而影响了护理记录的真实性。1.1.3护理记录不及时、不全面或漏记、补记等现象。对危重病人及诊断不明确的病人,个别护士对病情观察不够仔细,未能及时发现问题并做好记录,在护理工作中若出现护理记录不及时、不全面或漏记、错记等情况都可...