临床护理文书书写基本规范执行和期望值调查与分析

为了了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。通过对某军区部分军队医院500名护理人员进行问卷调查。结果显示，实际工作中存在护理文书书写种类繁多，书写重复，归档混乱等情况。临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。因此。应规范书写护理文书。加强护理文书书写培训和规范管理，以促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

100份手术后护理记录内容分析

手术后护理记录是护士对手术后病人进行病情观察和实施护理措施的原始文字记载。继2002年卫生部、国家中医药管理局出台了《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）后，广西壮族自治区卫生厅医政处新编了《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范手册（内部资料）》（以下简称《手册》）。根据其《护理文件书写规范及要求》，我院使用了一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。为了解我院外科护士在使用新护理记录单后，手术后护理记录内容是否完整，本文对100份手术后护理记录内容进行了分析，现将结果报告如下。     

护理文件书写缺陷分析与对策

护理文件是病案资料的重要组成部分,既可反映患者的病情变化和治疗情况,又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此,护理文书记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。依据卫生部《病历书写基本规范》中"护理文件书写"的标准及吉卫发[2010]76号关于《吉林省卫生厅简化护理文件书写实施意见(试行)》的要求,我院质管办     

护理文书书写常见问题分析及防范措施

护理文书是病历的主要组成部分。2004年4月4日国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《临床书写基本规范试行》中非常明确地肯定了临床护理书写的法律地位。同时,护理文书及时、客观、真实地反映了患者住院期间的整个护理过程和病情转归情况。因此,为了进一步提高护理文书的书写质量,防范医疗和护理纠纷,我     

提高医院护理记录书写质量问题探讨

2003年7月,我院按照自治区《卫生厅关于修改医疗机构护理文书书写要求的通知》(以下简称《通知》)要求,在全院开始规范护理记录工作。近一年来,我们对全院的护理记录工作进行了多次的抽查。现将抽查出的问题,产生的原因分析,以及提高医院病历书写质量的对策陈述如下,供大家共同研究和探讨。     

护理文书书写中存在的问题及对策

新的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的出台，对护理文书书写提出了明确的要求，为了保证护理文书书写的客观性、准确性、及时性和完整性，我院在临床书写过程中对护理文书出现的问题，提出了相应的对策，取得了良好的效果。     

表格式护理记录的设计与应用探讨

今年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现＂把时间还给护士,把护士还给病人＂,提高患者对护理服务的满意度;同时新的《病历书写基本规范》正式实施,护理记录的改革势在必行。我院护理部按照卫生部的要求参照危重患者护理记录模式,结合各级护理记录中的特点、要求,自行设计了表格式护理记录单,现将方法介绍如下。     

护理记录书写中的问题分析

护理文书是临床护理工作中的重要组成部分，包括体温单、医嘱单、护理记录单，护理文书的书写规范与否直接影响护理质量。2002年颁布的《医疗事故处理条例》明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复制或复印的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护护患双方合法权利的举证依据。长期以来在临床护理工作中确实存在护理文书书写不规范、不准确的现象，现将存在的问题进行分析并提出改进措施。     

新时期外科护理病历模版计算机管理软件系统创建与管理

护理病历是护士运用护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理全过程的真实记录。是护理学科成长、成熟的源泉。护理记录刚刚起步，尚无统一书写标准。在新的形势下，改革护理记录内容和形式已刻不容缓。是中国护理界目前亟待解决的课题。为此。根据国家卫生部《病历书写基本规范（试行）》的要求及中国人民解放军总后勤部卫生部的《医疗护理技术操作常规》中有关护理文书的要求，结合福建省及医院的实际情况。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

规范护理文书书写的体会

护理文书是护理质量的客观体现,是护士观察、评估判断患者的护理问题,护理文书既是护理工作的真实反映,也是病历的重要组成部分和重要的法律依据.2010年,我院本着科学性和实用性的原则,认真落实<卫生部关于加强医院临床护理工作的通知>和<云南省卫生厅关于印发云南省表格式护理文书书写要求的通知>文件精神,加强医院临床护理工作,改善护理服务,以开展"优质护理服务示范工程"活动为契机,医院取消了不必要的护理文书书写.护理部于2011年10月份严格按照卫生部新的护理文件书写规范要求进行全院护士培训,并制定了考核细则.     

浅谈手术护理记录单的使用体会

2002年9月1日《医疗事故处理条例》及2003年4月《浙江省病历书写基本规范》修订实施，对医疗文书的书写要求更高，同时对手术护理记录单的设计、填写均有了严格的规范。为更好应对《条例》与《规范》的要求，现对本院近3年使用手术护理记录单提出几点自己的想法，以供大家讨论学习。     

浅谈护理文书存在的问题及应对措施

2007年，我院护理文书组共抽查全院病历1020份，按照卫生部关于医院管理年活动的精神，根据护理文书书写的要求，通过对我院病历的检查结果，将护理文书书写过程中存在的问题进行总结和分析，希望对护理文书今后的质量改进有所帮助。     

我院表格式护理记录单的应用体会及缺陷防范对策

根据《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》精神,2010年卫生部在全国范围内开展了“护理优质服务示范工程”,为了保证护士有足够的时间承担临床护理工作,真正做到把时间还给护士,把护士还给病人,简化护理文书书写是非常适合中国国情的。按照卫生部与贵州省卫生厅“在医疗机构推行表格式护理文书的通知”要求,我院取消了以往应     

优质护理服务在内分泌科病房中的应用

根据《卫生部办公厅关于开展2010年＂优质护理示范工程＂考核活动的通知》的要求[1-2],为了进一步深化服务理念,更好地为患者提供优质、安全、有效、满意的护理服务,2010年8月我院内分泌科开展＂优质护理服务工程＂项目,护理工作取得了令人满意的效果,＂以患者为中心、视患者为亲人＂的护理服务理念得到充分体现,现报道如下.     

护理文件书写存在的问题原因分析及对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，具有法律效力的。从2002年10月1日起按照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写规范》和《四川省护理文件书写规范》（试行）要求。我院对护理文件书写进行了规范和改进，并应用于临床。实行举证责任倒置，赋予了护理文件记录新的内涵，成为处理医患纠纷的法律依据。但是在临床工作中由于种种原因，护理文件在实际记录中仍存在着一系列的问题，     

改革护理工作模式 深化优质护理服务

<正>根据《卫生部2010年"优质护理服务示范工程"活动方案》、卫生部办公厅关于开展2010年"优质护理服务示范工程"考核活动的通知,深化"以病人为中心"的服务理念,改革护理模式,丰富优质护理服务内涵,让医院提供的服务更加适应患者需求,根据     

社区医院对1080份护理记录质量分析与对策

根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的《病历书写基本规范》,按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写，提高护理文书书写的质量，保障护理安全。方法 通过对二级医院护理文书质量的检查，分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题，探讨改进护理文书质量的措施。结果 护理文书中存在的问题由2005年的19．05％降到2006年的8．02％。结论 通过对护理文书中存在的问题反馈，针对性地举办讲座，提高护理文书书写的科学性，规范医疗护理行为；通过增强法律意识，提高自我保护意识；通过加强护理文书环节质量管理，提高护理文书书写的质量等。     

护理文书规范化管理的实践与体会

2002年9月1日国务院令第351号《医疗事故处理条例》正式颁布实施后，病历书写质量有了法律、法规的保护，这有利于提高医院管理、医疗质量。因此。病历书写质量引起全国各级卫生行政部门和医疗机构的重视。江西省卫生厅根据条例精神出台了新的《医疗文书书写规范》实施细则。条例中将护理文书中的体温单、一般护理记录单、危重患者记录单、手术护理记录单列为病案中重要的组成部分，