2349例心脏瓣膜置换术早期死亡原因分析

目的 分析2349例心脏瓣膜置换术病人的死亡原因,以期进一步提高治疗水平.方法 1995年1月至2007年12月,2349例心脏瓣膜病病人接受人工心脏瓣膜置换手术.其中二尖瓣置换术(MVR)1333例,主动脉瓣置换术(AVR)271例,二尖瓣、主动脉瓣同期置换术(DVR)736例,三尖瓣置换术(TVR)9例.结果 早期病死率1995年至1999年6.81%,2000年至2004年3.22%,2005年至2007年2.82%.全组总早期病死率3.40%.结论 心脏瓣膜置换术早期死亡的原因主要是低心排血量综合征、肾功能衰竭、心律失常、肺部感染、脑血管意外、左室破裂和多器官系统功能衰竭等.     

心脏不停跳主动脉瓣或联合瓣膜置换术

目的：评价心脏不停跳方法在主动脉瓣或联合瓣膜置换术中的应用价值。方法：经冠状静脉窦逆行持续灌注机器氧合血，使心脏在有节律的空跳情况下完成主动脉瓣和二尖瓣置换，或改为非置管顺行灌注，再行二尖瓣置换或其他合并症的处理，共83例（A组）；随机选择20例在间歇灌注冷血含钾心停搏液下完成手术（B组）。检测血液乳酸（LA）、心肌磷酸肌酸激酶同工酶（CPK－MB）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、丙二醛（MDA）；观察前乳头肌超微结构改变；Swan-Ganz管测定心排血量（CO）。结果：LA、CPK－MB、cTnT、ET－1、MDA的增高，B组与A组的差异有显著性（P＜0．05）。A组心肌超微结构无明显变化；术后无多巴胺等正性肌力药物依赖和严重心律失常；81例恢复顺利，2例分别死于急性肾功能衰竭和感染性休克。B组均需每分钟5－10μg/kg多巴胺才能脱离体外循环机，9例术后使用临时起搏器，1例死于低心输出量综合征。结论：心脏不停跳主动脉瓣或联登的膜置换术，是一种较接近生理状态的心肌保护新方法，有较理想的临床效果。     

再次与多次心脏瓣膜置换术132例

心脏瓣膜置换术后病人因发生人工瓣膜内源性、外源性功能障碍或并发症 ,以及再发其他瓣膜病变 ,均需行再次瓣膜置换术。现将我们近 10年再次或多次瓣膜置换术病例总结报道如下。资料和方法　 1992年 1月至 2 0 0 1年 12月 ,我们共实施再次与多次心脏瓣膜置换术 132例 ,占同期瓣膜置换术病人的 4 35 %( 132 30 33例 )。其中男 5 9例 ,女 73例 ;年龄 14～ 70岁 ,平均 45岁。术前心功能 (NYHA)II级 16例 ,III级 75例 ,IV级 41例。再次换瓣主要原因与两次手术间隔时间见表 1。其中二尖瓣生物瓣衰败 6 6例 ,二尖瓣、主动脉瓣生物瓣衰败1例 …     

儿童心脏瓣膜置换手术及其疗效

目的探讨儿童心脏瓣膜置换手术及治疗效果。方法1990年1月至2002年12月，45例14岁以下儿童施行了心脏瓣膜置换手术。其中男26例，女19例。年龄3—14岁，平均10．8岁；≤10岁15例，10～14岁30例。包括先天性心脏瓣膜病32例，风湿性瓣膜病6例，心内膜炎3例，部分型房室管畸形修补术后二尖瓣关闭不全3例，室间隔缺损修补术后主动脉关闭不全1例。行二尖瓣置换23例，其中2例为矫正型大动脉转位行解剖位三尖瓣置换，主动脉瓣置换9例；二尖瓣与主动脉瓣双瓣置换4例；三尖瓣置换9例。5例使用生物瓣膜或同种主动脉瓣，余40例均采用机械瓣膜，包括进口双叶瓣34枚，进口单叶瓣3枚，国产单叶瓣7枚。结果本组手术死亡(术后30d内)2例，死亡率4．4％，均死于手术当日，1例因顽固性心律失常，1例术后低心输出量综合征。生存者随访8个月-12年，平均4．9年。4例晚期死亡，晚期死亡率9．3％。置入机械瓣膜者均采用华法林抗凝治疗，未发生血栓栓塞及抗凝相关并发症，病儿术后心功能均Ⅰ-Ⅱ级。结论儿童瓣膜病病人，大多数可以置入合适的成人型号人工瓣膜，保证其术后生长发育，减少二次手术。采用华法林进行抗凝治疗，经过平均4．5年随访，无血栓栓塞或抗凝有关的出血并发症发生，治疗效果较为满意。     

合并巨大左心室心脏瓣膜置换术62例

目的：总结合并巨大左心室瓣膜病行心脏瓣膜置换术的疗效，探讨影响手术疗效的主要因素及手术适应证选择。方法：1991年5月至2002年7月共为62例瓣膜病合并巨大左心室病人施行了心脏瓣膜置换术，其中主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术56例，二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换加三尖瓣成形术1例；同时行三尖瓣成形术43例，左房折叠术12例。结果：术后早期并发症28例(45．2％)。早期死亡11例(占17．7％)，晚期死亡4例(6．5％)。影响瓣膜置换术早期疗效的主要因素是术前严重左室扩大[收缩末直径(ESD)≥6．0cm和舒张末直径(EDD)≥8．0cm]、严重左室收缩功能下降、射血分数(EF)≤O．40和短轴缩短率(FS)≤0．25，围术期室颤和术后严重低心输出量综合征以及多脏器功能衰竭；影响远期疗效的主要因素是室颤和术前严重左室扩大伴收缩功能下降。结论：提高此类病人手术疗效的关键是选择合适手术时机，妥善处理围术期和术后高危因素。     

生物瓣膜失功能原因分析

目的对植入人体内1年以上损坏的生物瓣膜作损坏原因的临床分析。方法1993年6月至2004年6月,共41例(47只)生物瓣膜失功能病人行再次手术换瓣。两次换瓣间隔时间1~16年,平均(9.7±4.1)年。对失功能生物瓣膜进行标本观察及病理学检测。结果47只带支架生物瓣膜中,瓣架无一损坏,42只瓣膜发生瓣叶撕裂或穿孔,35只有不同程度的钙化现象,且在瓣环表面和瓣脚周围有纤维组织增生,2只瓣膜有赘生物及血栓形成;47只生物瓣膜中损坏较重的瓣膜送病理学检查发现大量吞噬细胞和单核细胞浸润。结论生物瓣膜早期损坏以破损撕裂为主,晚期以钙化和破损撕裂等多种因素的复合病损结果出现。     

三尖瓣再次手术14例

目的 总结三尖瓣再次手术的治疗效果及经验.方法 2002年至2006年,收治14例三尖瓣再次手术病人,其中三尖瓣成形术后再次出现关闭不全12例,三尖瓣置换术后人工瓣膜功能障碍2例.结果 再次实施三尖瓣成形术5例,三尖瓣置换术9例.死亡2例,余者治愈出院.10例随访2～40个月,1例心功能Ⅲ级,余者均为Ⅰ～Ⅱ级.结论 再次三尖瓣手术治疗效果确切,手术死亡与手术方式的选择以及围术期心、肾功能衰竭有关.     

2261例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术临床结果与随访

目的　总结 2 2 6 1例二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术的临床结果与随访。方法　 1977年至 2 0 0 0年间 ,2 2 6 1例病人行二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换手术。男 12 0 6例 ,女 10 5 5例。年龄14～ 6 9岁 ,平均 (43 73± 9 2 9)岁。其中风湿性心脏病 2 0 6 2例 ;术前心功能 (NYHA)III～IV级者 136 4例。4 6例为二次瓣膜置换 ,39例同期行冠状动脉旁路移植术。胸部正中纵劈胸骨 2 173例 ,胸部正中部分纵劈胸骨或右侧腋下小切口 88例。全部切除二尖瓣者 1978例 ,保留后瓣者 16 4例 ,保留前瓣者 6例 ,保留全瓣者 91例。 4 99例同期行三尖瓣成形 ,5例同期行三尖瓣置换。共置换人工心脏瓣膜 4 5 2 7枚。结果　手术死亡率为 2 6 5 % ,术后早期并发症发生率为 10 30 %。术后总随访率为 88 80 % ,实际生存率在术后第 5、10、15年时分别为 (95 .76± 0 .70 ) %、(92 .90± 1.6 4 ) %、(74 .32± 16 .6 7) %。结论　二尖瓣及主动脉瓣联合瓣膜置换术是治疗严重联合瓣膜疾病的可靠、有效手段 ,尤其近年手术结果令人鼓舞     

乌司他丁对心脏瓣膜置换术病人脑损伤的影响

目的探讨乌司他丁对心脏瓣膜置换术病人脑损伤的影响及其机制。方法24例心脏瓣膜置换术病人,随机分为乌司他丁组(U组)和对照组(C组),每组12例。U组于麻醉诱导后即刻静脉注射乌司他丁1.2万U/kg,另0.6万U/kg加于体外循环(CPB)预充液中,0.6万U/kg于主动脉开放前约5 min加入CPB机内。C组用等容积生理盐水代替。于麻醉后手术前(T1)、复温至36℃(T2)、停CPB 30 min(T3)、CPB后6 h(T4)抽取颈静脉球血,用放免法测定神经元特异性烯醇化酶(NSE) 浓度、用ELISA法测定S100β蛋白(S100β)浓度,用硫代巴比妥法测丙二醛(MDA)浓度,用黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(SOD)活性;于T1、T3、T4用放免法测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介累8(IL-8)浓度,用ELISA法测定IL-10浓度。结果两组S100β、NSE、MDA浓度在T2-4时高于T1,TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10浓度在T3,4时高于T1(P<0.01);U组S100β、NSE、TNF-α、IL-6、IL- 8浓度在T3、4时低于C组(P<0.05或0.01);T2-4时,U组SOD活性高于C组,MDA浓度低于C组(P< 0.05或0.01);U组IL-10浓度在T4时高于C组(P<0.05或0.01)。结论乌司他丁可减轻心脏瓣膜置换术病人的脑损伤,其机制可能与其减少促炎细胞因子释放、增加抗炎细胞因子生成及抗氧化作用有关。     

临床路径在心脏瓣膜置换术后ICU管理中的应用

目的评价临床路径在心脏瓣膜置换病人术后重症监护病房(intensivecareunit,ICU)实施的效果。方法回顾性分析了南京市心血管病研究所实施临床路径前(1999年,Ⅰ组)和实施临床路径后(2004年,Ⅱ组)择期心脏瓣膜置换术后在ICU监护治疗的病人各70例。比较两组病人在术后机械通气时间、血气分析次数、ICU停留时间、ICU期间费用及并发症等方面差异有无显著性。结果Ⅱ组在平均机械通气时间、血气分析检查次数、ICU停留时间、ICU期间费用等方面低于Ⅰ组(P<0.05),并发症发生率两组间差异无显著性(P>0.05)。结论心脏瓣膜置换病人术后ICU临床路径的实施降低了ICU停留时间和医疗费用,同时保证了医疗质量。     

左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全的外科处理

目的探讨左心瓣膜置换术后远期三尖瓣关闭不全(TR)发生的可能机制以及外科治疗方法的选择和结果.方法 56例左心瓣膜置换术后远期发生TR行再次瓣膜手术的病人,10例人工瓣膜功能正常(A组)者中行二尖瓣置换(MVR)4例,主动脉瓣、二尖瓣双瓣置换(DVR)6例;46例人工瓣膜功能障碍(B组)者中MVR 36例,主动脉瓣置换(AVR)4例, DVR 6例.在A、B两组中,46例第1次手时三尖瓣未见明显异常,10例第1次手术时已行DeVega三尖瓣成形(TVP),第2次手术时发现缝线断裂3例,缝线撕脱7例.56例TR病人再次手术时9例行三尖瓣替换(TVR),其中6例三尖瓣呈风湿性改变;47例行TVP.结果 TVP和TVR各死亡1例,病死率3.6%.54例获随访,随访时间6～132个月,平均(79.4±34.8)个月.8例TVR病人术后心功能恢复良好,46例TVP者40例为轻度TR,5例出现中度TR,仍需强心、利尿药维持,1例再次出现重度TR.结论左心瓣膜置换术后远期TR可能与持续肺动脉高压、右心室不可逆损害、三尖瓣风湿性病变、左心功能的恢复情况以及持续心房纤颤有关.重度功能性TR和三尖瓣风湿性病变者行TVR的疗效可靠.随访发现部分TVP病人功能性TR仍有逐渐加重趋势.     

三尖瓣置换术及抗凝治疗70例临床分析

目的 探讨三尖瓣置换术(TVR)的手术指征、瓣膜选择及术后抗凝治疗方法.方法 1998年5月至2008年1月,共有70例患者接受TVR,其中风湿性心脏病患者59例.手术包括:二尖瓣置换术(MVR)+TVR 37例,MVR+主动脉瓣置换术(AVR)+TVR 18例,TVR 13例,TVR+AVR 2例.全部患者自术后2 d开始采用华法林进行抗凝治疗.结果 术后3例患者因低心排血量死亡,死亡率4.3%.1例发生Ⅲ度房窒传导阻滞,1例发生急性肾功能衰竭,并发症率7.1%.随访59例,随访率88.1%,平均随访(3.6±5.2)年,共243.5人年.1例患者于术后3个月死亡;远期死亡率0.4%人年.5例患者出现一般性出血,出血率2.1%人年.1例发生脑梗死,1例因三尖瓣血栓形成再手术,栓塞率0.8%人年.门诊随访INR均值1.87±0.68.患者术后心功能(NYHA分级)Ⅰ～Ⅱ级52例,Ⅲ级7例.结论 风湿性心脏病三尖瓣病变严重者应行TVR;双叶机械瓣膜应用于TVR效果满意;TVR术后抗凝治疗强度尚有待探讨.     

国产侧倾碟瓣二尖瓣置换术125例患者20年随访结果

目的　分析国产侧倾碟瓣二尖瓣置换术后 2 0年随访的结果 ,探讨影响患者近、远期临床疗效的因素。　方法　回顾性分析 1978年 9月～ 1982年 6月 ,应用国产侧倾碟瓣膜施行二尖瓣置换术 12 5例的临床资料及随访结果。结果　本组患者风湿性二尖瓣狭窄 31例 ,二尖瓣狭窄合并关闭不全 92例 ,二尖瓣细菌性心内膜炎 2例。其中合并三尖瓣功能性关闭不全 5例 ,3例有二尖瓣狭窄闭式扩张分离术病史。 12 5例患者均采用国产侧倾碟瓣 ( 2 5～ 2 9mm)施行二尖瓣置换术 ,合并中度以上三尖瓣功能性关闭不全者行改良DeVega或Kay法环缩术。术后发生并发症 31例 ,住院期间死亡 11例 ( 8 8% )。早期死亡原因为低心排出量综合征、呼吸功能衰竭、急性肾功能衰竭、人造瓣膜功能障碍等。长期生存 114例 ,平均随访时间为 12 8年。生存 10年以上者 89例 ( 78% ) ;15年以上 5 8例( 5 1% ) ;2 0年以上 5 5例 ( 48% )。晚期死亡 16例 ,死亡的主要原因为心力衰竭、抗凝有关的并发症、血栓栓塞 ,以及风湿热复发。患者术后 10年、2 0年生存率分别为 82 3%和 5 1 1%。抗凝过量出血与血栓栓塞并发症的发生率分别为 0 83%病人·年与 0 4 1%病人·年。生存 2 0年以上的 5 5例患者 ,心功能恢复Ⅰ级者 37例、Ⅱ级 13例、Ⅲ级 6例。　结论     

七氟醚后处理对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌中性粒细胞浸润的影响

目的 评价七氟醚后处理对体外循环(CPB)下心脏瓣膜置换术患者心肌中性粒细胞浸润的影响.方法 择期行CPB下心脏瓣膜置换术的风湿性心脏病患者24例,年龄20 ～ 50岁,体重指数19 ～ 25 kg/m2,ASA分级和NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级.采用随机数字表法,将患者随机分为2组(n=12):对照组(C组)和七氟醚后处理组(S组).静脉注射咪达唑仑、芬太尼、依托咪酯和罗库溴铵麻醉诱导,气管内插管后行机械通气.静脉输注芬太尼、咪达唑仑和维库溴铵维持麻醉.S组在主动脉及上腔静脉和下腔静脉开放时吸入5.0％七氟醚,当呼气末七氟醚浓度达1.7％时调整吸入浓度,维持该呼气末浓度5 min.分别于术前及主动脉开放后1、2、4h时采集桡动脉血样,测定血浆心肌肌钙蛋白T浓度.分别于打开心包时及主动脉开放后1h时取右心耳组织,测定髓过氧化酶表达水平,光镜下观察病理学结果.结果 与C组比较,S组主动脉开放后血浆心肌肌钙蛋白T浓度降低,心肌组织髓过氧化物酶表达下调(P＜0.05),主动脉开放后1h时心肌组织中性粒细胞浸润及心肌病理学损伤明显减轻.结论 七氟醚后处理可减轻CPB下心脏瓣膜置换术患者心肌损伤,其机制与抑制中性粒细胞浸润有关.     

双瓣膜置换术中细小主动脉根部的扩大成形(附7例报告)

目的报道一种双瓣膜置换术中扩大细小主动脉根部的手术方法和结果。方法7例双瓣膜置换术中细小主动脉根部（瓣环直径17～20mm）者，将斜行的主动脉切口经左、无冠窦交界呈倒“Y”形向二尖瓣前叶切开，切除二尖瓣叶时保留3～5mm宽的前瓣叶组织，补片扩大主动脉瓣瓣环后植入人工瓣膜。结果7例扩大主动脉瓣环直径4～7mm，主动脉瓣和二尖瓣分别植入21～23mm和25～27mm人工机械瓣。无手术死亡，1例二次开胸止血。随访1～26个月，病人心功能恢复良好。结论对双瓣膜置换术中的细小主动脉根部，Manouguian法不能有效扩大主动脉瓣环时，该术式可作为一种安全有效的替代方法。     

右美托咪定对体外循环下心脏瓣膜置换术患者脑损伤的影响

目的 评价右美托咪定对体外循环(CPBB)下心脏瓣膜置换术患者脑损伤的影响 方法 择期CPB下心脏瓣膜置换术患者40例,性别不限,年龄43～64岁,ASA分级Ⅱ或Ⅲ级,采用随机数字表法,将患者随机分为两组(n=20):对照组(C组)和右美托咪定组(D组).麻醉诱导前D组静脉注射右美托咪定0.6 μg/kg(15 min内),随后以0.2 μg·kg-1·h-1速率输注至术毕,C组给予等容量生理盐水.分别于CPB开始前(T1)、升主动脉开放(T2)、CPB结束(T3)及术后6 h(T4)时抽取桡动脉和颈静脉球部血样行血气分析,计算动脉-颈内静脉血氧含量差(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CERO2),于T1-4及术后 24 h(T5)时测定预内静脉球部血浆S-100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)的浓度.结果 与C组比较,D组T2,3时SjvO2升高,Da-jvO2和CERO2降低,T2-4时血浆S-100β蛋白和NSE浓度降低(P＜0.05) 结论 右美托咪定可降低CPB下心脏瓣膜置换术患者脑氧代谢率,减轻脑损伤.     

1 003例瓣膜置换手术围手术期处理

目的总结1003例心脏瓣膜置换手术病例临床特点及围手术期处理经验。方法手术在体外循环中度低温下进行，其中单纯二尖瓣置换术（MVR）555例，主动脉瓣及二尖瓣置换术（BVR）273例，主动脉瓣置换术（AVR）139例，三尖瓣置换术（TVR）26例，三瓣置换术10例。全组病人按≤40岁、41—59岁、≥60岁分为3组，分别为152、572、279例。结果975例（97．2％）恢复出院，死亡28例（2．8％）。3组死亡率分别为3．3％，1．7％，4．7％。死因分别为呼吸循环衰竭11例、多脏器功能衰竭10例、室性心律失常5例、肾功能衰竭2例。发生各种并发症74例次。结论瓣膜置换术是治疗瓣膜病变的有效手段，选择适当的手术时机，改进和完善体外循环技术，加强术中心肌保护，不断改进和提高手术技巧，尽量保留瓣下结构的二尖瓣置换术，能减少瓣膜置换术的手术风险，提高手术疗效。主动脉瓣置换时应尽量去除钙化的瓣叶，置入大一号的瓣膜，减少跨瓣压差，有利于左室重构。术中应常规探查三尖瓣，对瓣环明显扩大的病人予以三尖瓣成形术。心脏大的病人尤应注意围术期电解质的变化，防止发生恶性心律失常。生物瓣的术后抗凝较机械瓣方便，并发症也少，应提高生物瓣的应用比例。围手术期处理得当，可减少术后并发症及降低病死率，老年病人术前合并症多、病情重，应加强围手术期监护。     

N-乙酰半胱氨酸对体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响

目的 探讨N-乙酰半胱氨酸对体外循环(CPB)下心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响.方法 择期CPB下行心脏瓣膜置换术的风湿性心脏病患者22例,性别不限,年龄21-60岁,ASA Ⅱ或Ⅲ级,心功能Ⅱ或Ⅲ级,随机分为2组(n=11):对照组(C组)和N-乙酰半胱氨酸组(N组).N组预充液中加入N-乙酰半胱氨酸100 mg/kg,停搏液中加入50 mg/kg,C组给予生理盐水替代.于麻醉诱导前10 min和术毕时,记录HR、MAP、中心静脉压(CVP)、肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、心输出量(CO)和心脏指数(CI).于切皮前即刻、主动脉开放后0.5、6、12和24 h时,采集桡动脉血样行血气分析,采集中心静脉血样测定血浆白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、丙二醛(MDA)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)的浓度和超氧化物歧化酶(SOD)活性.于CPB前即刻和停机即刻,取心肌组织,计数凋亡细胞,观察心肌细胞超微结构.结果 与c组比较,N组HR、MAP、CVP、PAP、PCWP、pH值、红细胞压积、动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压和剩余碱差异无统计学意义(P>0.05),主动脉开放后TNF-α、IL-6、cTnI和MDA的浓度降低,SOD活性升高,CPB停机即刻心肌凋亡细胞计数降低,术毕CO和CI升高(P<0.05或0.01),心肌病理损伤减轻.结论 N-乙酰半胱氨酸可减轻体外循环下心脏瓣膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤.     

用无支架生物瓣膜行主动脉瓣置换术的早期临床经验

目的探讨无支架生物瓣的置入技术及其早期临床效果.方法对12例平均年龄65岁的主动脉瓣病变病人,选用St.Jude公司提供的TorontoSPV瓣膜,行主动脉瓣置换术.结果全组手术死亡1例,平均主动脉阻断时间(95.0±12.3)?min,其中单纯主动脉瓣置换者为(74.0±9.2)?min.术后1个月随访超声心动图显示均无主动脉瓣反流,跨瓣压差明显较其他人工瓣膜小,左心室舒张末期内径明显缩小,无栓塞、出血等并发症.结论尽管无支架生物瓣膜置入有一定难度,但其优良的血液动力学性能,提示其能提高病人的远期疗效.