书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。     

护理记录书写的体会

《医疗事故处理条例》出台，我院自2003年10月已将护理记录纳入住院患者病历中。护理记录是护士是根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程中的客观记录。护理记录不仅具有法律依据的作用，还具有提高护理水平和具有护理研究、积累教学资源的作用。目前护理记录在全国都未有统一标准．如何书写护理记录已成为临床护理人员的重点和难点。鉴于护理记录之重要性．笔者将255份护理记录书写体会及方法总结如下：     

心理护理干预对有机磷中毒患者抢救效果的影响

目的：探讨心理护理干预对有机磷中毒患者抢救效果的护理影响。方法选择本院2010年6月～2013年6月期间收治的有机磷中毒患者共22例，上述患者均为有机磷农药中毒患者，上述患者分为观察组和对照组。在对照组患者中，实施常规的有机磷农药中毒护理干预，包括抢救过程的用药护理干预、对患者呼吸道进行护理，保持呼吸道通畅、机械通气方面的护理干预、饮食护理干预等。观察组在常规护理干预基础上实施心理护理干预。观察两组患者护理干预后的胆碱酯酶活性恢复情况；记录两组患者住院时间。结果观察组患者胆碱酯酶活性恢复时间和对照组胆碱酯酶恢复时间比较，前者早于后者，差异有统计学意义（P〈0.05）；观察组患者的住院时间和对照组的住院时间比较，前者低于后者，差异有统计学意义（P〈0.05）。结论有效的心理护理干预能够提高有机磷农药中毒患者的抢救效果，促进患者恢复，护理效果显著。     

护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。     

护理病历记录存在的问题及对策

护理病历是证实护理经过的记录 ,是传达护理信息的工具 ,是护理数据的来源。 1999年 7月开展整体护理以来 ,共记录护理病历 30 0余份。 2a来 ,随着整体护理措施的逐步完善 ,护理记录也日趋完整化。但在记录当中却存在着一些问题 ,针对存在的问题 ,提出对策总结如下 :1　资料与方法收集 1999年 7月～ 2 0 0 1年 6月住院患者护理病历 30 0份 ,仔细分析护理记录 ,总结记录内容中存在的问题并提出对策。2　存在的问题2 .1　信息收集不完整　患者的现病史描写有时缺乏根据。2 .2　护理记录的内容太笼统　未把具体观察到的评估内容、具体护理措施…     

护理记录书写中潜在的法律问题与管理对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，也是衡量护理质量的重要依据。新的(医疗事故处理条例)中规定患者对诊疗过程有知情权，发生医疗纠纷时要“举证责任倒置”，在医疗纠纷处理过程中，护理记录被列为举证的项目之一。因此，我院护理部加强对护理人员的业务培训和法律知识的学习，并对护理记录实施全面质控管理，提高了护理记录的质量。本文对我院2004年8024份护理记录中存在的问题进行分析报告如下：     

常见护理不良事件的原因分析和防范措施

目的调查我院临床护理过程中常见的护理不良事件,分析护理不良事件的发生原因,提出防范措施,确保对患者治疗护理的及时性、准确性和安全性。方法通过对2013年6月至2014年6月24例临床科室发生不良事件登记记录调查分析。结果不良事件共24例,不良事件原因6类。结论临床护士对患者安全重要性、严重性认识不够深,其次,要保证对患者治疗护理的及时性、准确性和安全性,与护士素质及其法律意识、不遵守规章规程、技术水平及工作责任心等关系非常密切。     

病历中护理记录存在的潜在法律问题与对策

1资料与方法1.1一般资料我院从2005年6月开始,病区护士根据护理级别书写护理记录,将以往的交班报告变为记事本。抽查全院中医、内、外、妇科4个病区2005年6月至2006年6月1000份出院病历中的护理记录,其中危重患者记录107份,占10.7%,一般患者护理记录893份,占89.3%。1.2方法按照     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

提高护理记录内涵及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是病历的重要组成部分，也是重要的法律依据，是患者有权复印或复制的客观资料，是医患双方举证的重要依据，护理记录也就成了处理医疗事故和解决护理纠纷的重要文件。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。     

精神科护理中缺陷发生的原因探讨

目的分析精神科护理缺陷发生原因,探讨预防对策。方法回顾性分析我院2010年6月至2014年6月发生的58例精神科护理缺陷临床记录,总结护理缺陷发生原因。结果精神科护理中缺陷发生的原因包括护理人员护理过程中责任心不强,管理中存在制度缺陷,违反临床护理操作规程,护理管理制度执行不力等。结论分析护理缺陷的原因,同时制定相应的改进措施,降低护理缺陷的发生率,是精神科护理人员不断探索研究的课题。     

周质控记录表在病区护理质量管理中的应用

目的 探讨护理周质控记录表在病区护理质量管理中的应用方法和效果.方法 自2015年6月—2016年6月,血液风湿病区质控小组利用护理周质控记录对科室护理质量进行管理,并与实施前2014年6月—2015年6月护理质量进行比较,内容包括护理存在问题、不良事件发生率和患者满意度.结果 使用周质控记录表后,病区在核心制度执行、病区环境、护士日常行为、消毒隔离、护理记录、药品管理、急救管理出现问题的次数由18,22,18,26,20,26,19次降到6,15,7,15,5,10,8次,不良事件发生率由0.58%下降到0.31%,干预组满意度高于对照组,均差异有统计学意义(P<0.05).结论 护理周质控记录表可以明显改善和提高病区的护理质量及患者满意度,降低不良事件发生率.     

护理记录应注意的几个问题

护理记录是护士观察病情及执行医嘱过程的真实记录和客观资料。随着《医疗事故处理条例》的出台，护理记录作为第一手临床客观资料成为法律依据。在多年的质控工作中，我们发现护理记录中存在以下几点问题，值得同行注意。     

护理记录书写中存在的问题分析及对策

护理记录是护士在执行医疗护理过程中,根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的及时、准确、真实、客观记录;是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的主要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件[1]。为保证护理记录的质量,提高护士书写护理记录水平,笔者对2008年1-9月我院住院患者的护理病历1000份进行质控检查,对护理记录中存在的缺陷问题进行分析和总结,现报道如下。     

出院病历1920份护理记录缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量的好坏以及是否完整，不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心，而且对医疗质量有着举足轻重的影响，是一个医院护理水平高低的重要标志之一。从法律角度讲，护理记录属患者有复印权的客观资料。根据《医疗事故处理条例》及《病历书写规范（试行）》的要求，我院护理部抽查了出院病历中1920份的护理记录，对发现的问题，进行分析，提出对策，提高了护理记录的书写质量。     

护理记录书写存在的问题及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录。国务院颁布的《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此 ,护理记录书写的好坏 ,不仅反映护理质量的高低 ,也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供了有力证据 ,完善护理记录 ,不但对护士起保护作用 ,而且客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。笔者就护理记录书写中发现的主要问题及采取的相应对策报道如下 :1存在问题1 .1专业水平差 ,病情观察记录格式化 :个别护士书写水平差 ,责任心不强 ,不及时巡视病房 ,没有严密细致的观察患者的病情变化 ,主观认为…     

基层医院护理记录缺陷原因分析与对策

护理记录是患者入院至出院期间护士按照护理程序及遵照医嘱对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。《医疗事故处理条例》中明确规定,在发生医疗争议时,患者有权复印护理记录,同时规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录也就成了处理医疗事故的重要法律文书。为了提高护理记录的质量,避免医疗纠纷,我院护理部质控小组对2008年1～3月出院病历进行抽查,针对存在的问题采取了一系列措施,然后对2009年1～3月出院病历再进行抽查,     

提升护理文书质量的思考

护理文书是患者病情变化及其治疗过程的客观反映,是护士运用护理程序,为患者解决实际问题的过程与结果的具体体现及凭证，它真实全面地记载护理人员在护理工作中实施的护理和治疗措施，护理病历不仅反映护理人员的责任心、文化素质、思维方式、知识范围和工作能力,也体现着医院的质量和管理水平,是护理质量管理的重点之一.如何让护理人员写好护理记录,是值得护理管理者深思的.