婴幼儿亲属活体部分供肝肝移植中的供、受者安全性分析

目的 探讨婴幼儿亲属活体部分供肝肝移植中的供、受者的安全性.方法 2006年9月至2009年11月,行婴幼儿亲属活体部分供肝肝移植者8例,受者原发病均为先天性胆道闭锁.供者术前常规行三维CT观察和计算全肝及肝叶(段)体积及形状,磁共振胰胆管造影术(MRCP)了解胆道情况.根据婴幼儿受者腹腔容积切取合适肝叶(段)行肝移植术.受者术后给予抗排斥反应和预防感染等治疗;供者术后给予保肝和抑酸治疗.分析供、受者术前、术中及术后情况.结果 8对供、受者手术均获成功.6例供肝为左外侧叶,1例为S3肝段,1例为减体积S3肝段,供肝重量为(235.9±53.6)g(148～302 g),供肝重量与受者体重比(GW/RW)为(2.65±0.48)%(2.11%～3.36%).对供、受者随访3～40个月(中位数18个月),8例供者均存活,发生并发症2例(25%).8例受者中,死亡1例(12.5%),其他受者发生并发症13例次.结论 术前对供、受者行精确评估,切取合适供肝行肝移植术,术中精细操作,术后精心治疗可最大程度保证供、受者的安全.     

亲属活体供肝移植治疗儿童终末期肝病六例

目的 探讨亲属活体供肝移植(LDLT)治疗儿童终末期肝病的效果,并总结治疗经验.方法 2005年9月至2007年1月对6例终末期肝病患儿进行了LDLT.6例患者中,原发病为肝内外胆管弥漫性囊性扩张症Ⅳ型伴肝硬化1例、肝豆状核变性2例、门静脉海绵样变性3例;供者为患儿的母亲3例、父亲2例及舅父1例,分别切取供者的右半肝1例和左半肝5例作为供肝;在切除受者全部病肝和保留下腔静脉后,对受者施行部分供肝的原位肝移植.术后依据供、受者的临床表现、血液学指标和影像学检查,对活体供肝移植的治疗效果进行评价.结果 术后对供、受者随访了6～21个月.6例供者均健康存活,未发生并发症.6例受者中,1例于术后第4天死于门静脉血栓形成,1例于术后5个月时死于肝内静脉血栓形成,其余4例均长期健康存活.结论 亲属活体供肝移植是治疗儿童终末期肝病的有效方法.术前进行仔细的供、受者选择和完善的影像学检查,术中应用精确的手术技术,术后给予严格的管理是儿童LDLT成功的关键.     

亲属活体供肝移植治疗肝豆状核变性时供者的选择

目的总结亲属活体供肝移植治疗肝豆状核变性时选择供者的经验。方法29例肝豆状核变性患者接受亲属活体供肝移植,共有70名供者入选筛查,筛查内容包括肝功能、血清肝炎标记物、肝体积的估测及肝血管和胆管系统解剖结构的预测,以及年龄、体型、供受者配型、伦理学方面的评估等。结果23名供者被排除,10名(43.5%)志愿者是因为受家庭、亲属和社会上的传统观念的影响而最终放弃捐肝意愿;6名(26.1%)因铜代谢指标异常,血清铜蓝蛋白<200mg/L,24h尿铜>100μg;4名(17.4%)因为脂肪肝;3名(13%)因为乙型肝炎。10例为右叶供肝,19例为左叶供肝。供肝重量与受者体重之比为(1.38±0.44)%。所有供者术后恢复正常生活。3名供者术后发生外科相关并发症,其中2例为一过性胆漏,经穿刺引流后治愈,1例为肝断面渗血,经保守治疗痊愈。结论影响供肝选择的主要因素有传统观念、供者铜代谢指标的异常、乙型肝炎及脂肪肝;而术前对供者进行全面评估及供肝切取技术的改进,是保证供者安全和供肝质量的关键。     

活体肝移植治疗肝细胞癌

目的 探讨活体肝移植治疗肝细胞癌的疗效及其影响因素.方法 回顾分析180例肝癌患者接受肝移植治疗(活体肝移植34例,尸体肝移植146例)的临床资料,比较受者术后肿瘤复发率、总体存活率及无瘤存活率,并通过单因素和多因素分析明确其影响因素.结果 尸体肝移植受者术后5年的总体存活率和无瘤存活率分别为53 %和58 %,活体肝移植者均为60 %,两组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05).活体肝移植和尸体肝移植术后肝癌的复发率分别为26.5 %和17.8 %,两组间比较,差异也无统计学意义(P＞0.05).经COX多因素分析显示,肿瘤血管侵犯(相对危险度2.118,95 %可信区间1.201~4.353,P＜0.05)和是否符合UCSF标准(相对危险度3.490,95 %可信区间1.862~8.207,P＜0.05)是影响肝癌复发的独立危险因素,而影响受者术后存活率的独立危险因素为是否符合UCSF标准(相对危险度8.573,95 %可信区间3.016~18.261,P＜0.01).结论 活体肝移植是治疗肝细胞癌的一项安全、有效的措施,但受者的选择标准和术后肝癌的高复发率现象需要进一步的临床和基础研究.

Abstract：

Objective To evaluate the outcome of living donor liver transplantation(LDLT)for hepatocellular carcinoma(HCC).Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 180 patients,who had received LDLT(n=34)or deceased donor liver transplantation(DDLT,n=146)for HCC,compared overall and recurrence-free survival between LDLT and DDLT,and identified the risk factors of tumor recurrence and prognosis by univariate and multivariate analysis.Results The 5-year overall survival and recurrence-free survival rate were 53 % and 58 %,respectively,in DDLT group,and 60 % and 60 %,respectively,in LDLT group.There was no significant difference in overall (P=0.85)and recurrence-free(P=0.89)survival between these two groups.The tumor recurrence rate was 26.5 % in LDLT group,and 17.8 % in DDLT group,respectively(P=0.25).Multivariate COX regression model analysis identified vascular invasion(relative risk 2.118,95 % confidential interval 1.201-4.353,P=0.032)and tumor beyond UCSF criteria(relative risk 3.490,95 % confidential interval 1.862-8.207,P=0.015)as independent risk factors of tumor recurrence,and tumor beyond UCSF criteria(relative risk 8.573,95 % confidential interval 3.016-18.261,P=0.006)as independent predictors of prognosis.Conclusion LDLT is a safe and effective procedure for patients with HCC,but further studies are required for selection criteria of recipients and higher HCC recurrence rate after LDLT.     

YTHDF1单核苷酸多态性在符合杭州标准肝移植受者术后肝癌复发中的预测价值

目的探讨YTHDF1单核苷酸多态性(SNP)在符合杭州标准肝移植受者术后肝癌复发中的预测价值。 方法回顾性分析2015年1月1日至2019年5月31日在浙江大学医学院附属第一医院接受肝癌肝移植并符合杭州标准的139例受者临床资料,中位年龄54岁(30～73岁),其中男性120例,女性19例。在1 000 Genmoes Project数据库中,设定人群为汉族、最小等位基因频率>5%及r²>0.8,利用Haploview软件筛选出标签单核苷酸多态性(tagSNP)。采用配对样本Wilcoxon检验比较YTHDF1在肝癌及癌旁组织中的表达差异,采用Kaplan-Meier方法绘制rs68041888 G携带型和非携带型肝癌肝移植受者术后无复发生存曲线并比较无复发生存时间,采用Cox比例风险回归模型进行肝癌肝移植术后肿瘤复发影响因素分析,采用卡方检验或Fisher确切概率法比较肿瘤复发与未复发组受者YTHDF1 tagSNP基因型分布。P<0.05为差异有统计学意义。 结果随访至2020年5月31日,139例肝癌肝移植受者平均无复发生存时间为(43.9±2.0)个月(1～56个月),其中28例肝癌复发。YTHDF1在肝癌组织中的表达水平高于癌旁组织,评分中位数分别为6分(4～9分)和3分(1～6分),差异有统计学意义(Z＝4.087,P<0.05)。28例复发组受者rs68041888位点的G/A型、G/G型和A/A型分别为8、13和7例,111例未复发组受者中则分别为42、61和8例,两组基因型分布差异有统计学意义(χ²＝0.025,P<0.05)。其余tagSNP基因型分布差异均无统计学意义(P均>0.05)。rs68041888 G非携带型(位点为A/A型)受者肝癌复发比例高于携带型(位点为G/A型、G/G型),分别为46.7%(7/15)和16.9%(21/124),差异有统计学意义(P＝0.018)。rs68041888 G携带型与非携带型受者术后1年无复发生存比例分别为87.1%(108/124)和66.7%(10/15),无复发生存时间分别为(45.6±2.1)和(27.9±5.2)个月,差异有统计学意义(χ²＝5.980,P＝0.014)。复发组术前AFP≤400 μg/L和rs68041888 G携带型受者比例分别为71.4%(20/28)、75.0%(21/28),均低于未复发组受者[91.0%(101/111)、92.8(103/111)],差异均有统计学意义(χ²＝5.955和5.621,P均<0.05) 。其余指标差异均无统计学有意义(P均>0.05)。将单因素分析中P<0.10的变量纳入Cox比例风险回归模型进行多因素分析。结果显示,术前AFP、肿瘤数量、组织学分级和rs68041888 G携带与否与肿瘤复发有关(RR＝5.024、2.352、2.523和3.693,P均<0.05)。 结论在符合杭州标准的肝癌肝移植受者中,rs68041888 G非携带型受者肿瘤复发风险较高。rs68041888基因型对肝移植术后肝癌复发的预测具有潜在价值。     

符合米兰标准和杭州标准的肝癌肝移植受者预后回顾性分析

目的比较符合米兰标准和符合杭州标准的肝细胞肝癌(HCC)患者行肝移植术后生存和肿瘤复发情况,验证杭州标准的临床应用价值。方法回顾性分析2006年1月至2011年12月中国肝移植注册登记的肝移植手术,并在浙江大学医学院附属第一医院、重庆医科大学附属第一医院两家肝移植中心接受随访调查受者的临床资料,196例肝癌肝移植受者纳入研究。将符合米兰标准的HCC患者作为米兰标准组,共90例(45.9%);超出米兰标准但符合杭州标准者作为杭州标准组,共40例(20.4%);肿瘤结节直径之和8 cm,术前AFP400 ng/m L且组织学分级为低度分化者作为超出杭州标准组,共66例(33.7%)。比较3组受者术后生存率、无瘤生存率,并评判预后。结果米兰标准组受者术后1、3、5年生存率和1、3、5年无瘤生存率分别为88.9%、73.3%、60.0%和84.4%、66.7%、51.1%,杭州标准组受者术后1、3、5年生存率和1、3、5年无瘤生存率分别为80.0%、65.0%、50.0%和75.0%、55.0%、45.0%,超出杭州标准组受者术后1、3、5年生存率和1、3、5年无瘤生存率分别为57.6%、30.3%、18.1%和45.5%、27.3%、18.1%。对3组受者术后累积生存率和无瘤生存率进行比较,米兰标准组和杭州标准组受者术后1、3、5年生存率和1、3、5年无瘤生存率差异均无统计学意义(P均0.05),米兰标准组受者术后1、3、5年生存率和无瘤生存率均显著高于超出杭州标准组受者(P均0.05),杭州标准组受者术后1、3、5年生存率和1、3、5年无瘤生存率均显著高于超出杭州标准组受者(P均0.05)。结论同米兰标准一样,杭州标准也具有很强的科学性,能够显著拓展受益人群,让更多未符合米兰标准的患者能够施行肝移植术。同时杭州标准能有效预测肝移植受者预后,其创新性提出的生物学标准AFP水平和肿瘤分化程度是影响肝癌肝移植受者术后预后的关键性因素。     

成人间活体肝移植供肝的后台准备

目的 探讨成人活体肝移植供肝的灌注和管道重建的技术。方法 回顾性分析41例成人活体肝移植供肝的后台处理临床资料。结果 41个供肝,均为不包括肝中静脉的右半肝,供者男9例,女32例,年龄19～65岁。供肝切取后经门静脉灌注HTK液2～3L（平均2.45L）。只有一支门静脉右支者35例,右前支＋右后支门静脉6例。右肝管29例,右前叶肝管＋右后叶肝管10例,右后叶肝管＋右前上段支＋右前下段支2例。肝静脉：右肝下静脉＋V_5/V_814例,只有一支右肝静脉15例,2支肝中静脉分支8例,4例有3支肝中静脉分支。肝中静脉分支直径〉0.5cm者均重建,重建V_5/V_8和右肝下静脉28例次（70.0%）,右前叶肝管和右后叶肝管整形6例（14.6%）,右后叶肝管和右前叶下段肝管整形3例（7.3%）,门静脉整形2例（4.8%）,门静脉搭桥4例（9.7%）。结论 成人活体肝移植的供肝后台处理与尸体肝移植有明显的不同,其断面的管道处理直接影响移植肝的存活和预后。     

活体肝移植治疗原发性肝癌的疗效分析

目的 通过活体肝移植(LDLT)与尸体肝移植(DDLT)治疗原发性肝癌(HCC)的比较,探讨LDLT治疗HCC的疗效.方法 分析2007年1月至2008年12月间我院实施的105例肝癌肝移植手术(其中LDLT38例,DDLT67例)的临床资料和随访结果.结果 LDLT患者1年及3年生存率分别为92.1％及78.9％,...     

急诊右半肝活体肝移植治疗急性肝衰竭

目的 探讨急诊右半肝活体肝移植（living donor liver transplantation，LDLT）治疗急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）的价值。方法 同顾性分析我院自2006年11月至2007年2月6例接受急诊LDLT的ALF患者临床资料，评价转归和疗效。结果 全部供体术后均未发生严重并发症或死亡，3周后恢复日常生活。全部受体均接受不含肝中静脉的右半肝，手术顺利，术后48h内苏醒，未发生神经系统并发症。与术前水平相比，血氨术后第1天明显下降至（53.3±21.6）μmol/L （P〈0.05）；总胆红素（TB）术后第1天即可恢复至（212±130）μmol/L（P〈0.05），以后呈继续下降趋势；凝血酶原时间（PT）术后1周内即可降至正常水平（13±1）s（P〈0.05）；国际标准化比值（INR）变化与PT类似；丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）术后1周内持续下降，至术后第7天降至较低水平。1例患者术后第10天发生急性排斥反应经激素冲击疗法治愈，其余5例均未发生严重并发症。全组受体均于术后1月内康复出院。结论 急诊右半肝LDLT能有效治疗ALF。     

亲属活体单段供肝移植治疗极低体重婴儿胆道闭锁一例

目的 总结亲属活体单段供肝移植治疗极低体重婴儿胆道闭锁的临床经验.方法 受者为出生仅145 d的男婴,身高66 crn,体量3.08 kg,被确诊为胆道闭锁伴肝硬化.供者为患儿母亲,年龄36岁,身高145 cm,体重47 kg.采用改良背驮式原位肝移植术,切取供者Ⅱ段肝组织作为供肝,移植肝体积与受者标准肝体积比值为92.5%,GRWR为5.19%,供肝动脉与受者肝右动脉用供者左侧股外侧浅隐静脉搭桥行端端吻合,受者三支肝静脉经整合后与供肝静脉行端端吻合,供肝胆管与受者空肠行Roux-en-Y吻合.术后监测供、受者生命体征、肝肾功能及出血和凝血状况等,常规抗感染治疗.受者术后采用环孢素A、吗替麦考酚酯及甲泼尼龙的方案预防排斥反应.结果 供肝切取手术历时370 min,术中供者出血150 ml均回输,切取供肝重量为160 g.肝移植手术历时451min,术中受者失血230 ml,输注全血200 ml和红细胞悬液50 m1,无肝期时间为71 min,供肝冷缺血时间为132 min.供者恢复顺利,术后8 d拆线出院.受者术后5 d肝功能基本恢复正常,术后7 d各项化验指标均正常.但术后7和15 d时,受者分别发生肠道吻合口漏各1次,经修补后痊愈.受者于术后35 d出院,出院时体重增加0.3 kg,各方面与同龄婴儿相当.结论 亲属活体单段供肝移植是治疗极低体重患儿终未期肝病的一种可供选择的治疗方法,经充分的术前评估、精细的手术操作及良好的围手术期管理后,手术能取得良好效果.     

成人活体肝移植的早期经验

目的 总结成人活体肝移植的早期经验,提高活体肝移植效果.方法 回顾性分析解放军总医院肝移植中心2006年6月至2008年2月31例成人活体肝移植资料.结果 31例中慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期8例,急性肝功能衰竭7例,肝细胞肝癌12例,肝脏紫癜病2例,肝门部胆管癌1例和Wilson 病1例.含肝中静脉(middle hepatic vein,MHV)的右半肝移植25例,不含MHV的右半肝移植3例,双供肝为含MHV的右半肝+左外叶和含MHV的右半肝+左半肝各1例,左半肝辅助性原位肝移植1例.33例供者中5例发生并发症6例次.9例受者发生并发症11例次,其中胆道并发症4例,血管并发症3例,感染性并发症3例,切口延迟愈合1例.2例肺部感染和1例全身多处曲霉菌感染者死亡.结论 活体肝移植已成为拓展供肝来源的有效途径,合理的供、受者评估,手术方式和术后处理是关键.     

Liver transplantation for hepatocellular carcinoma

The role of liver transplantation (LT) in patients with hepatocellular carcinoma (HCC) has evolved over the past two decades, and transplantation has become one of the few curative treatment modalities for patients with HCC. Early results were poor, but the current restrictive selection criteria can yield excellent results. This review will discuss recent issues in the field, including (1) factors affecting the recurrence of HCC after LT; (2) the effect of downstaging HCC before LT, including transarterial catheter chemoembolization (TACE) and radiofrequency ablation (RFA); and (3) living-donor versus deceased-donor liver transplantation for HCC patients. The most important factors that have been described to affect LT survival include the tumor size, vascular invasion, and the degree of tumor differentiation. Recently, tumor markers, including alpha-fetoprotein and des-gamma carboxy prothrombin, were reported as predictors of HCC recurrence after LT. Furthermore, the experience accumulated with locoregional therapies such as TACE and RFA as bridging procedures to LT, along with the reduced waiting time under the HCC-adjusted MELD (model for endstage liver disease) system for organ allocation has led to improved outcomes. With the recent advances in adult living-donor liver transplantation (LDLT), there may be a marked change in the role of liver transplantation for hepatic malignancies, in particular for HCC.     

Guidelines for donor selection and an overview of the donor operation in living related liver transplantation

Guidelines for donor selection and an overview of the donor operation are reported on the basis of our experience with 120 cases of living related liver transplantation (LRLT) in pediatric patients. Once the parents had clearly expressed their desire to serve as donors, tests were performed to functionally and anatomically screen the donor livers to determine whether or not the parents' general physical condition allowed them to serve as donors. We then evaluated which of the two parental candidates was more suitable as a donor. The wishes of the family as to which parent should serve as donor was considered secondary and taken into account only in a few cases in which certain functional and/or anatomical abnormalities were uncovered that made the prime candidate less suitable. For the 120 LRLTs, 135 candidates were evaluated as potential donors, 15 (11.1%) of whom were rejected for various reasons. The mean volume of blood loss during the donor operation decreased significantly from 489 g in the first 60 LRLTs to 390 g in the latter 60 LRLTs; this was accompanied by a significant decrease in the mean volume of autologous blood transfused from 449 g to 390 g. Mean cold ischemia time of the graft increased significantly from 71.4 to 128.0 min, while mean operation time conversely decreased from 6.7 to 6.2 h. Bile leakage from the cut surface of the remnant lver, which was the only postoperative surgical complication encountered, was noted in five cases. We conclude that donor candidates should be strictly selected according to basic guidelines, taking into account both the results of preoperative screening and the wishes of the family. With this accumuled experience, we have been able to simplify our LRLT operative procedure, resulting in decreases in blood loss volume, blood transfused, and operation time.     

肝脏血管解剖与活体肝移植供者选择

目的 研究肝脏血管解剖对选择活体肝移植供者的影响.方法 总结分析312名健康成年人接受活体供肝移植供者评估的临床资料,其中男性278名,女性34名,年龄18～63岁,平均年龄29.3岁.所有受评估者均接受CT强化检查,并进行三维血管重建,观察肝脏血管走行,从而归纳出血管解剖对活体肝移植供者选择的影响.并观察其术后效果.结果 312名受评估者中,肝中动脉起源于肝左动脉的有218名(占69.9%).起源于肝右动脉的有89名(占28.5%),直接起源于肝总动脉的有5名(占1.6%).受评估者具有变异动脉的共有78名(占25%),其中具有副肝左动脉29名,具有副肝右动脉10名,具有替代肝左动脉29名,具有替代肝右动脉38人,其中多人同时具有两支变异动脉.门静脉的分型依据京都大学分型标准,门静脉I型有265名(占84.9%),Ⅱ型有25名(占8%),Ⅲ型有16名(占5.1%),Ⅳ型有6名(占2%),未发现门静脉V型者.Ⅳ段肝静脉汇入肝中静脉的有88名(占28.2%),汇入肝左静脉的为7名(占2.2%),汇入肝中静脉和肝左静脉的共有217名(占69.6%).共有221名受评估者具有右下静脉(占70.8%),其中89例具有两支及两支以上右下静脉.最终有194名受评估者作为肝移植供者接受了手术.结论 肝动脉具有较高的变异率;有Ⅰ～Ⅲ型门静脉者均可作为活体肝移植供者的选择条件;准确了解供肝血管解剖及正确的手术设计是保证活体肝移植供、受者手术成功的先决条件.     

不同肝癌肝移植标准受者预后分析

目的分析不同肝癌肝移植标准受者预后情况，评价不同标准之间的差异。 方法回顾性分析2013年1月至2017年12月首都医科大学附属北京朝阳医院原发性肝癌肝移植受者的临床资料，比较不同肝癌肝移植标准受者的预后情况。采用单因素方差分析比较不同肝癌肝移植标准受者年龄、手术时间、无肝期时间和肿瘤最大直径，采用秩和检验比较AFP、终末期肝病模型评分和出血量。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，采用Log-Rank检验比较生存率。采用卡方检验比较Child分级、肿瘤分化程度等指标。P<0.05为差异有统计学意义。 结果根据肝移植术后病理结果，115例肝癌肝移植受者中符合米兰标准43例；符合美国加州大学旧金山分校(UCSF)标准49例，较米兰标准扩大14.0%；符合杭州标准91例，较米兰标准扩大111.6%，较UCSF标准扩大85.7%。截至2017年12月，115例受者平均随访(19±17)个月，中位生存时间41.5个月(1.0～57.0个月)。除肿瘤最大直径和肿瘤数目外，3组不同肝癌肝移植标准受者均具有可比性(P均>0.05)。不同肝癌肝移植受者术后1～4年总体和和无瘤生存曲线差异均无统计学意义(P均>0.05)。 结论相较于米兰标准和UCSF标准而言，杭州标准安全地扩大了肝癌肝移植适用范围，使更多的原发性肝癌患者受益。     

成人活体肝移植71例报道

目的 探讨开展成人活体肝移植初始阶段如何确保供、受者安全.方法 回顾性分析我院2007年4月至11月71例成人活体肝移植供、受者临床资料,分析评估方案、手术策略和并发症.结果 切取供者右半肝68例,其中带肝中静脉4例;切取带肝中静脉左半肝3例.术后出现并发症2例,1例胆漏,1例腹腔内出血,无供者死亡.受者外科并发症18例,其中胆道并发症12例,血管并发症3例,小肝综合征3例;病死率为10%(7/71).结论 在开展成人活体肝移植的初始阶段,采用严格的供、受者评估、选择合理的手术方式和术后处理可以最大程度地保证供、受者安全.