写好中医护理病历，提高施护水平

写好中医护理病历，提高施护水平临沂地区中医医院（２７６００２）杨臻明，杨淑明，李素兰蒙阴县人民医院（２７６２００）王登美关键词中医护理病历；辨证施护中医护理病历是中医护理工作中的一项重要内容，也是医院分级达标的重要组成部分，其质量的好坏直接影响病人身...     

浅谈书写护理记录中的几个问题

护理记录是护理病历中不可缺少的一个内容,主要记录患者的病情变化、护理措施落实的效果等,同时也反映了护士的业务水平与工作质量,因此写好护理记录在护理工作中是十分重要的.笔者近几年参加本院内科片护理病历检查,对其中的护理记录进行了分析,兹将有关情况介绍如下,供参考.     

中医内科病历主诉书写体会

为帮助年青中医师写好中医内科病历的主诉 ,认为在主症的归纳方面 ,要根据四诊所得 ,对其进行临床思维后确定主症 ,并书写有序。在字数允许的情况下 ,尽量提供发病原因、起病形式、主症性质、主症发作特点及重要的伴随症状等主症的特征性的信息 ;关于主症持续时间的描述 ,要求概括全面 ,同时突出加重或发作的时间     

中医内科病历主诉书写体会

为帮助年青中医师写好中医内科病历的主诉，认为在主症的归纳方面，要根据四诊所得。对其进行思维后研究室主症，并书写有序。在字数允许的情况下，尽量提供发病原因、起病形式、主症性质、主症发作特点及重要的伴随症状等主症的特征性的信息；关于主症持续时间的描述，要求概括全面，同时突出加重或发作的时间。     

中医主要文体的写作要领(续)

医案　医案是中医在诊疗过程中对病症的真实记录。包括疾病的症状、病因、理法方药。其分类有二。 1总结式医案 :多是前人在诊治疾病以后 ,通过对病情的回顾和追溯所写出的记录。 2交待式医案 :是在诊治疾病时写的 ,并通过整理而成。以上是新中国成立以前的医案分类。现代中医医案包括患者的姓名、性别、年龄、职业、就诊时间、症状、病因病机、辨证治法、方药及治疗经过 ,必要的实验室检查及体检要记录在内。另外 ,医案和病历是有区别的 ,病历属于中医应用文体 ,是根据临床、教学、科研的需要 ,按照一定的格式来填写的 ;医案则是在病历的基…     

试论中医学术论文的选题

中医学术文章主要包括原始论著、综述和译文三类。本文所要讨论的主要是指前者而言,一篇文章的好坏,往往与选题有关。如果选题平庸、大小失宜或缺乏实用价值,这篇文章就不易写好。即使凑合着写出来,也是徒劳无益。论文题目是全篇文章的总的纲领,它应包括全文内容的主体精神、学术思想和涉及到的领域。读者看到论文的题目,对文章的内涵就会有一个初步的概括认识,并据之而产生相应的印象,确定其有无阅读价值,因而,学术文章的选题有着特殊重要的意义。     

中医住院病历的书写格式

中医住院病历应该是完整、系统、科学、真实的病情记录。其格式和内容应该切实可行,要能确切反映中医的理论和学术体系,体现辨证施治精神,使理法方药完整统一。我们采用的中医住院病历由一般项目、四诊检查、辨证施治三大部分组成,另列现代医学病历概要。现将书写格式和内容分述如下:     

中医医院管理(连载)

<正> (六)病历书写:病历是病人在中医院中进行诊断、治疗经过情况的记录;是教学、科研工作中不可缺少的重要资料。因此,必须重视病历的书写和保管工作,提高病历质量。 1.病历书写要求:(1)书写病历必须严肃认真,实事求是、准确及时。住院病历要求在入院后24小时内完成。门诊病历要求当时完成。(2)症状描述要详细。一般要求使用中医名词术语,体现整体观点和辨证论治的理论。(3)病历内容要求完整、精炼,重点突出、主次分明,条理清晰。注意前后病情演变的连贯性和系统性。(4)文字要通顺简洁,不能涂改、剪贴、挖补。病历一律用钢笔书写,字迹要工整清楚。应按国家规定使用的简化字,不要自造字。(5)病历中所有记录,每页均应有病人姓名、住院号和页序号。日期一律按“年、月、日”顺序,用阿拉伯数字填写。(6)住院病历、入院志、首次病程志,会诊记录、转科记录、出院总结、死亡记录等,应另起一行,标记于上方中央。(7)病历结束时要签全名(正楷);主治医师红笔批阅后,亦应签全名(正楷),以示负责。(8)要按照中医的望、闻、问、切进行系统检查,并附以必要的西医检查及诊断(老中医及无条件者可不要求),但不要割裂中医辨证施治的完整性。     

浅谈书写中医护理病历

护理病历是现代护理中一项新尝试 ,书写护理病历有利于积累护理经验和提高护理水平 ,有利于护士全面了解病情 ,尤其对危重病人十分必要 ,同时又是中医护理日趋完善的一部分。一份完整的护理病历 ,应包括护理计划的首页 ,一般概况 ,简要病情 ,护理检查 ,辨证护理 ,护理病程记录 ,施护小结(自我评价 ) ,出院卫生指导等几部分。其中护理病程记录是必不可少的。它是提高中医护理质量的有效手段 ,也是反映临床护理水平的一个重要组成部分。1　护理记录书写要求及时 ,真实具体。眉档、项目、页数要填写齐全 ,书写护理记录要做到二“忌”二“要”忌…     

细数“病历”诗

56岁时,杜甫开始失聪,耳朵有了问题：＂眼复几时暗,耳从前月聋。＂也许有人看见这个题目会问,还有用诗写病历的,也太浪漫了吧。专门用诗写病历的医生,我的确没有见过,但饱含病历内容的诗歌数不胜数,翻开史籍看看,杜甫、白居易、陆游,哪个诗人没有病历诗？病历诗,有时比病历写得还详细哩。     

中医病历书写基本规范2010年7月1日起施行

卫生部和国家中医药管理局近日联合发布《中医病历书写基本规范》,对门、急诊病历和住院病历的书写分别做出具体要求,规定病历要有中医四诊情况记录。该规范于7月1日起施行,2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。     

谈谈如何书写病历

病历是病人的病情记录,完善的病历能准确地反映出病人的病情及诊治的全过程,它是确定诊断和治疗方案的基础,每个学习和从事中医工作的同志都应加强这一基本功的训练。下面主要从内科角度谈一谈如何书写中医病历的问题。     

怎样写好针灸病历

如何写好针灸病历是关系到能否发扬针灸所长,保持针灸特色的重要问题。目前各地中医院的针灸病历书写格式不尽相同,至今仍无定式。为了适应当前日益发展的针灸事业的需要,我们觉得针灸病历书写格式应该统一。下面就针灸病历的格式和内容等问题,陈述我们的意见。一针灸病历的格式和主要内容 (一)住院病历 1、一般记载:姓名,性别,年龄,婚姻,籍贯,民族,职业,单位,住址,入院日期,录史时间,病历陈述者。     

关于提高中医病历书写质量的几点看法

病历是对病人进行诊断、治疗经过情况的真实记录,是完整的医疗档案,是总结临床经验、进行数学和科研工作的重要资料。一份病历书写质量的好坏,直接反映出医疗质量的高低。下面就如何提高中医病历书写质量的问题谈几点看法,以作讨论。一、要重视语文知识的学习一份合格、规范的病历,从文字方面要求,应符合三个条件,即真实、明确、整洁。真实指各项内容的记述要如实而不夸张,能翔实地反映出客观实际情况。明确则指文句简洁明了,内容切实扼要。整洁是指病历书写字迹清楚,干净利落,行款整齐。从病历质量检查中发现的问题看,不少是文字方面的,诸如文字不通顺、措词不恰当、叙述不确切、重点不突出、字迹了草、错别字多等等,标点符号的错误则更是屡见不鲜。从而影响了病历内     

中医病历书写格式(试行)

山东省卫生厅最近发出通知,要求全省各级中医医疗机构、综合医院和专科医院中医科,普遍试行统一的《中医病历书写格式》。《中医病历书写格式》是省卫生厅委托中华全国中医学会山东分会内科学会在广泛征求意见,反复磋商讨论的基础上编写的。《中医病历书写格式》由门诊病历、完整病历、住院病历、病程记录、出院记录、再入院病历组成,突出了中医特色,体现了整体观念、四诊八纲、辨证论治和理法方药的连续性、完整性,同时注意采用现代科学(包括现代医学)技术和检查手段,使之为中医服务。本刊转载于此,希广大中医工作者,在实践中提出修改补充意见,使之日臻完善。     

浅谈中医论文的基本结构和写作要领

中医论文,是研究或讨论中医药学术问题的文稿,是中医药临床、科研成果的总结。写好中医论文,不仅需要坚实的中医药专业理论基础和丰富的临床、科研知识,而且要掌握好中医论文的写作知识和要领。在此,笔者谨就中医论文的基本结构和写作要领作一简要概述,供中医药工作者借鉴,不当之处,敬请同道斧正。中医论文属科技论文,其基本结构和写作要求应符合我国国家标准GB3178-82《科学技术期刊编排规则》的规定,满足编辑加工和付印的需要,其基本结构应按作者、摘要、关键词、正文、致谢、参考文献、写作日期等顺序书写。1题目又称为文题或题名,是论…     

关于“住院病案格式及书写要求”的说明

新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行。作为专家组成员,对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明,主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容,供临床医师参考。     

关于“住院病案格式及书写要求”的说明

新的《中医病案规范》已在全国各级中医、中西医结合医疗机构陆续施行。作为专家组成员,对其中的重要组成部分“住院病案格式及书写要求”进行辅导和说明,主要包括“住院病历”和“病程记录”中的内容,供临床医师参考。     

中医住院病历书写常见问题与原因分析

病历书写是临床医生的基本功,中医病历的书写,对于青年中医师培养形成中医思维尤为重要。笔者通过亲身经验,发现在中医住院病历书写中,存在很多约定俗成的错误,违背了病历客观、真实、准确的原则。常见问题有：发病节气默认为入院当日所属节气;主诉不能真实客观反应病情;现病史不能体现疾病演变及诊疗过程;中医刻诊所见症状缺乏所属特征;“无明显诱因”成为所有疾病的病因;个人史不能因人而异;中医四诊信息照搬西医或套用模板;中医辨病辨证分析流于形式;中医治疗方案与病历脱节。出现上述问题的主要原因是由于住院中医西医化,很多青年医师逐渐失去中医望闻问切基本技法,没有锻炼形成中医辨证的思维逻辑,在书写病历时形成思维定势,致使中医病历普遍西医化。卫生管理部门制定的病历书写规范存在缺陷,一定程度上也误导了临床医生,导致病历书写错误。此外,临床医生为了迎合各项检查,按照诊疗规范书写病历,常常伪造中医住院病历的中医信息,导致中医病历千篇一律。     

怎样书写中医门诊病案

<正> 病案的基本涵义“案者,按也,有据可查也。”病案,也即病史,或称病历。它是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录。祖国医学则将中医诊处疾病的客观记录,称之为“医案”,有其自己的特点和特色,因此又称“脉案”,表示切脉是中医诊病的一个重要手段。中医病案的基本要求由于中西医学术体系的不同,因此中西医病历无论在形式和内容上都有不同,各具特色。在书写中医病历方面,必须重视中医的特点,以保持祖国医学理论体系的完整性。它们必须是: