656份住院病案质量分析

目的为了了解我省各医院的病历书写质量状况。方法通过医院管理年活动,对我省11个地市的二、三级医院进行病案抽查,共抽查了2005年7、8、9月份的住院病案656份,按照《河北省住院病历书写质量评估标准》分析。结果甲级病历576份,占87.80％；乙级病历77份；占11.73％；丙级病历3份,占0.45％。     

住院病案首页分析及建议

病案首页浓缩了整份病案最主要的内容,它包括三大信息内容:即病人基本情况和门诊医疗情况、住院医疗情况与住院过程中诊断情况、住院医疗经费情况,它直接反映病人信息、诊断信息.病案首页是病案信息简明丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息的不断发展,使其在管理和决策以及科研、教学、医疗、统计、保险、法律等领域中产生了不可替代的作用.因此,对病案的规范化管理显得尤为重要.为此,笔者对我院2003年1-12月份病案首页进行分析,现报告如下:     

内科住院病案书写质量调查分析

目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案（终末）书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月～3月和2013年1月～3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2％和87.8％,发现缺陷病案1029份,占28.7％.结论 2014年1月～3月和2013年1月～3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.     

提高住院病案书写质量的几点做法

病案是医疗档案的重要组成部分,它不仅记载着病人住院期间的整个病情变化及治疗护理的全过程,而且其法律和凭证的作用,已越来越受到人们的重视。因此提高病案的书写质量对医院的医疗、教学、科研等都有着重要的意义,我们通过工作实践并结合医院实际,采取了一系列提高病案书写质量的措施,收到了比较满意的效果。 一、建立标准:参照《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量评价标准》,分别制订了我院     

关于住院病案签名作用与要求的讨论

本文嗣绕住院病案中的签名问题进行讨论,重点内容：签名的作用；签名的一般要求；各级、各类人员签名的具体要求：电子病案中手工签名问题：与签名有关的仍需明确的几点问题。     

住院病案抢救记录问题分析

病人在住院过程中病情突变及发生意外、危重或濒临死亡均需进行抢救。无论抢救成功与失败,都应在病程记录中书写抢救记录。但有些临床医生对抢救的概念及书写标准仍不明确,为了强化抢救观念,增强抢救意识,使抢救记录书写规范化,本文将存在问题作一分析。     

住院病案质量管理的探索

从质控医师的产生、职责、考核;运行病案的人工质控、软件质控;住院病案的全面普查、重点核查、交叉互查;以及医务科的协调、指导等四个方面对住院病案的质量控制进行了一些新的探索。逐步形成了人工检查、软件督查、全面普查、重点核查、交叉互查（五查）;限时整改（一改）;医务科汇总（一汇总）的管理体系。     

32959份病案首页书写质量分析

目的探讨提高出院病案首页书写质量的有效途径。方法总结提高病案首页书写质量的经验，建立病案首页填写的四级管理制度。结果2007年7月～2008年4月各月出院病案的首页填写缺陷率逐月下降。结论减少病案首页书写缺陷，提高病案首页书写质量是一项系统工程，需要全体医务人员的共同努力，同时对病案首页书写的监控工作要坚持长抓不懈，才能提高病案首页书写质量。     

病案完整性对住院病案首页质量的影响

目的 通过加强对住院病案后滞单页的管理,在提高住院病案完整性的同时减少住院病案首页信息的二次修改和补录量,以确保住院病案首页质量.方法 采集北京市某三甲综合医院加强病案后滞单页管理前后2018年11月1日-2019年1月31日和2019年11月1日-2020年1月31日的后滞单页量和住院病案首页修改例数,选取出院人数较...     

病案管理质量控制的现状与改进

病案质量管理作为医院管理的重要组成部分,在医疗服务过程中起着举足轻重的作用。病案管理质量控制能严格查找病案的质量和内容缺陷,分析总结造成缺陷的原因,按照制定的标准进行修改,最终达到弥补缺陷的目的,使病案资料的内在质量和外在价值达到更高的标准;其对医院管理水平也起到了巨大的推动作用;因此我们要重视病案质量控制工作的建设,加大对病案质控的力度,使病案资料充分发挥其特有的价值。     

对医疗保险病案质量监控的探讨

随着基本医疗保险覆盖范围的扩大,医院面临着新的机遇和挑战。通过加强医保病案质量的日常监控,做到了医保政策与医疗质量有机的结合。广大医务人员充分认识到基本医疗保险管理工作的重要性,提高病案质量意识,使医疗机构、患者和医保机构三方合法权益得到保障。     

实施电子病案系统对病案质量的影响及原因分析

目的研究电子病案系统的实施对医院病案质量的影响。方法根据质控医师对全院病案的定期检查,选取15个临床科室的病案缺陷率,采用SAS软件的重复测量分析方法对实施电子病案前后四年病案质量缺陷率进行分析。结果电子病案的实施初期导致医院总体病案缺陷率有所上升,影响因素主要有以下五点,（1）不断有新来院实习医师及进修医师书写病案;（2）医师未养成打印病案后及时签名的习惯,未签字缺陷占2012年全年病案缺陷比例的28．5％;（3）病案中必填项目未填写,该缺陷占2012年全年病案缺陷比例的22．1％,而上述两项缺陷在电子病案未实施前基本不存在;（4）电子病案暴露出的病案缺陷,易于质控,2012年病案内涵质量的缺陷比例占该年病案缺陷的13．4％,而相对比未实施电子病案的2010年和2009年,该类缺陷比例只占8．3％和6．5％。（5）质控医师水平的不断提高及质控范围的不断扩大,增强了麻醉记录,输血单,输血记录,消化内镜检查报告,支气管镜检查报告等部分的质控,该部分检查出的病案缺陷占2012年全年病案缺陷的2．5％;结论电子病案的实施有利于医院病案质量的监控及持续改进。     

死亡病案书写质量缺陷的思考

目的针对死亡病案中存在的缺陷,了解临床医师书写质量存在问题的主要因素并进行分析,使他们认识到病案书写在医疗质量和医疗安全中的重要性。方法对抽取的180份死亡病案质量进行分析。结果 180份死亡病案中出现主要质量缺陷为：主诉与现病史不符的缺陷占31.4%,死亡第一诊断错误的占27.1%,体检与病情不一致的占20%,病程长时间拷贝的占16.3%,死亡讨论过于简单的占8.9%。结论医疗质量是永恒的主题,患者医疗安全是永远的目标,加强对死亡病历的书写质量管理和医师的医德医风教育,正确认识病案做为一种信息载体是极为重要的。     

构建病历质量控制体系的实践

病历质量是医院进行全面质量管理的重要环节,建立完善的病历质量监控体系,应注重全程病历质量监控,将不合格病历消灭在形成过程中,及时发现问题及时反馈修正。2010年以来,病案质量有了明显的提高,但质量控制体系还需要不断完善,以达到病案质量有提高、医疗质量有保证、质量管理上水平。     

临床医师病案室轮转制度的实施与评价

目的探讨临床医师病案室轮转制度对病案质量的影响。方法对医师进行培训、考核并督导其完成量化的轮转工作,比较此制度实施前后的考核指标。结果轮转制度实施后病案质量评分（85.62.vs.95.17,P〈0.001）、病案知识评分（81.09.vs.93.63,P〈0.001）及病案法律法规知晓率（80.60%.vs.97.01%,P〈0.01）均显著性提高,病案缺陷率（32.84%.vs.21.39%,P〈0.05）及返修率（37.81%.vs.16.92%,P〈0.001）均显著性降低。结论病案室轮转制度增强了医师的病案质量及法律意识,有利于提高病案内涵质量。     

谈病案管理员的素质和能力要求

传统的病案管理正逐步朝卫生信息管理的方向发展,专业的病案管理员是确保这一系列改革政策能够顺利实施的关键,这就对病案管理员提出了更高的要求。医院需合理配置专业的病案管理员,并注重对其素质的培养和能力的要求,从而提高医院病案室的整体水平,使病案室能够更好服务于医院的发展需求。     

病案对外服务的延伸简

针对目前病案复印中存在的外埠患者劳苦往返、复印申请人证件携带不全等问题,通过在各病区图示病案复印流程和审批制度等多种途径,提示有复印需求的患者,告知主管医生需复印出院病历,并备齐规定的有效身份证件.医生尽可能在患者出院时,完成病历并送达病案室归档复印;如因各种原因患者出院时,病历不能移交,病案室为需病案复印邮寄服务的患者,办理预约复印登记,负责5日内回收复印并通知快递公司按患者要求将病案复印件送达其指定地点.该方法能减少患者经济和时间成本、提高病历质量和书写速度、增强病案复印效率、保障医疗安全、巩固和拓展医疗市场,树立了医院“窗口”形象,构建良好和谐的医患关系,对推动医院发展产生了积极的影响.     

医院病案的证据作用及其管理对策研究

病案是在医疗行为过程中形成的客观真实的诊疗记录,其证据属性应从“证据能力”和“证明力”角度来构建。对病案的管理要求,医疗机构应合法、客观、具备关联性进行管理。但实践中病案的证据价值却因书写、保管、质量监控等环节的不规范而严重受损。同时,在电子病历的推广使用中也出现了新的技术问题,导致其证明力受损。因此,只有提高医务人员的病案证据意识、依法规范病案的书写与保管、建立严格的电子病历信息系统、完善病案的质控体系,才能最大程度的发挥病案的证据作用。     

浅谈医学生医德医风及业务素质教育

医学生医德医风及业务素质教育是高等医学教育的重要组成部分,是提高人才培养质量的基本环节。本文从医学生医德医风及业务素质教育的重要性入手,分别从医学生的职业道德培养、医学生素质培养、医学生临床实践能力培养、建立教学医院组织管理体系、带教老师执教能力培训等方面阐述了医学生医德医风及业务素质教育的策略与方法。