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目的 了解2016—2021年我国医保基金监管领域相关政策的整体布局与构成特点,为完善与制定医保基金监管“十四五规划”提供参考。方法 基于政策工具视角,构建“政策工具-卫生系统宏观模型-利益相关者”医保基金监管领域三维分析框架。结果 政策工具维度总体上呈现“供给型-需求型-环境型”金字塔状特征;卫生系统宏观模型维度,政策工具集中分布在管理系统、组织体系、政治系统与技术系统中;利益相关者维度中,政府政策条目数远多于其他利益相关者。结论 政策覆盖面广,政府主要通过加强管理与政治系统建设间接影响或加强医保基金监管能力与水平,但人力系统等部分子系统关注较少,且利益关系有待协调,未有效发挥需求型和供给型政策工具拉动与推动合力;建议促进政策工具类型多元化,优化内部结构,提高内部子模政策工具数量,形成均衡利益格局,提高政策多维度间耦合程度,充分发挥交互作用。 相似文献
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医保基金监管具有重要的政策基础与法律依据,加强医保基金监管是国家和地方各级医保行政部门的共同法定职责.当前,医保基金监管存在执法依据不统一、监督意识不牢固、内部监管责任不到位、监督基础投入不合理、行政执法力量不匹配等诸多问题.面对新的医保改革形势,建议加强法治适用、强化监管意识、落实医药机构责任、保证执法投入、创新协议... 相似文献
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邹华章 《江苏卫生事业管理》2022,33(2):196-200
目的:通过分析宿迁市基层医院的管理现状,了解目前基层医院医保基金管理面临的问题,提出相应的对策。方法:通过发放基层医院医保基金管理情况调查问卷,召开座谈会和实地访谈了解相关情况。结果:宿迁市目前医保基金监管主要面临的问题是:监管机构人数与服务人群不匹配、监管手段滞后、监管合力尚未真正形成。结论:通过完善准入机制、激励机制、监督机制,创新监管方式,提高监管效率等措施完善医保基金监管方式。 相似文献
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目的 梳理不同时期我国医保基金监管主体及其变迁过程,为深化我国医保基金监管体制机制改革提供参考。方法 运用社会网络分析法对国家级政策文本进行量化分析,挖掘我国医保基金监管的核心主体。结果 共纳入63条政策,得到195条监管主体编码。医保基金监管雏形时期的监管主体主要是保险经办机构,依赖医保基金监督组织;探索时期的监管主体主要是行政部门与保险经办机构,开始重视社会参与;发展时期的监管主体以医保行政部门及其经办机构为主、相关部门协作,社会主体参与明显,第三方专业机构成为重要主体。结论 我国医保基金监管主体体现了由职责分散到职能集中统一、由多头监管到多部门综合联动、由政府主导到社会市场力量引入的变迁逻辑。多元主体协同参与是未来医保基金监管的发展趋势,不断提升医保基金监管协同治理能力很有必要。 相似文献
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目的:调研 6个试点地区,公开收集相关文件,总结现行信用管理指标体系,各试点地区逐步探索出一套基本符合医保基金管理要求的信用管理办法。方法:采用文献分析、实地调研和专家、关键人访谈等方法,整理分析所有已落实医药机构信用体系建设的试点地区实施方案。结果:各地区对 《医疗保障基金监管信用评价指标操作手册 (定点医疗机构/A 类)》 指标采纳情况存在差异。现行试点地区存在评价指标建设情况不一、评价指标法律依据不足、地方系统平台协同不足的问题。结论:建议优化各项指标,引导各地区在管理方向和基本要素逐步趋同;加强顶层设计与法律依据;建设以省级为单位的信息化平台。 相似文献
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长期以来,由于我国医疗保障基金监管存在法律制度不健全,监管机制不完善、监管方式相对粗放、监管力量严重不足等现实问题,侵蚀医保基金和侵害参保人员利益的现象时有发生,影响了医保基金的安全运行和可持续发展.针对这一现状,该院通过对医保基金进行预算分解、实时监管医保质量数据、精细化考核和奖惩、探索医保信用体系建设等做法对医保基... 相似文献
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目的:分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据,为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法:对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理,分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果:收费问题是基金监管的重点,首批上线的监管规则覆盖病种较少,恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种,病案首页质量需要进一步提高。结论:智能监管可使医疗行为更加规范,医院、医保应协同管理,共同维护医保基金安全。 相似文献
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医保基金数字监管是利用数字信息技术将真实世界下医疗场景和活动在数字世界中进行映射,依托数字世界对医保基金进行监督管理的过程。其目标不仅包括确保医保基金的安全、合理使用,还包括促进医疗服务质量提升,保障公众医疗和健康权益,维护医保体系的长期可持续性,促进社会公平、稳定等多元层次。基于公共价值理论,从价值目标、合法性与支持、运作能力3个维度对我国医保基金数字监管模型及关键路径进行了解读和探讨。研究认为,医保基金数字监管的关键在于寻求真实世界价值目标、数字世界合法性与支持、数字世界运作能力3个维度间的一致和平衡。数字监管应以公共价值创造为导向,回归价值理性;加强制度设计,构建数字监管多元治理格局;强化核心能力建设,补齐数字监管能力短板。从理念优化、支持保障、能力提升3个方面创造公共价值。 相似文献
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目的:探索建立医院医保基金监管长效机制。方法:通过开展医保基金监管专项治理行动,分析骗保发生原因,采取相应举措,逐步建立健全制度执行机制、宣传培训机制、负面清单机制等9大机制。结果:医保基金监管长效机制提高了医务人员法律意识,规范了医保服务行为和价格收费行为。结论:医院建立医保基金监管长效机制,并根据工作要求和情况的变化持续改进和完善,从业务发生源头提升基金风险防控能力,保障医院医保基金安全高效运行,为医院可持续发展提供动力。 相似文献
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李木高伟王泽阳刘新平崔有文 《中国卫生质量管理》2022,(12):014-18
为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。 相似文献
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国家高度重视医保基金安全和基层医疗卫生服务体系高质量发展问题。北京市石景山区医疗保障局以医保基金使用监管为切入口,通过强化监督检查、深化部门合作、完善制度保障等方式,实现医保、医药、医疗体系的良性互动,推动医保基金合法合规合理使用,推进基层医疗卫生机构高质量可持续发展。文章对石景山区医疗保障局加强社区医疗卫生机构医保基金监管的主要做法及成效进行阐述,对发现的问题进行分析,并提出相关建议。 相似文献
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目的:分析公众医保关心对参与医保基金监管意愿的影响以及政府信任在二者之间的调节效应。方法:在2022 年2月~3月间对全国居民进行调查,共纳入634名研究对象。利用二元Logistic回归探究政府信任在公众医保关心及参与医保基金监管间的调节作用。结果:对医保关心及参与医保基金监管意愿呈现正相关(P<0.001)。政府信任负向调节二者之间的关系(β=-0.362,P<0.05)。结论:公众医保关心对参与医保基金监管意愿存在显著正效应;政府信任对医保关心-公众参与医保基金监管意愿之间的关系存在负向调节作用。因此,提升公众对医保的关心,有助于提高公众对参与医保基金监管的意愿。 相似文献
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目的 对异地就医下医保基金监管困境进行分析,提出应对策略,为提升我国异地就医监管效率提供理论参考。方法 系统检索异地就医下医保基金监管相关文献,检索时间为建库至2023年12月。采用NVivo 12 Plus软件对纳入的文献进行编码和分析。结果 通过检索筛选,最终保留38篇文献纳入质性研究。提炼出53个初始概念、18个初始范畴及5个主范畴,得出异地就医基金监管在监管机制不健全、监管法律不完善、监管手段单一、监管主体能力不足以及监管对象道德风险5个维度的困境节点。结论 异地就医下医保基金监管受多种因素制约:完善、健全的监管机制是其中最核心的问题,监管法律完备、有效是监管的重要依据,创新监管手段、促进监管效力提升则是异地就医下医保基金监管的重要手段,制约就医地机构和参保人员的道德风险则是监管过程的关键环节。 相似文献
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目的 了解公众参与医保基金监管的意愿及其影响因素,为营造全社会自觉关注并维护医保基金安全的良好氛围提供建议参考。方法 采用分层抽样中非比例抽样与方便抽样相结合的方法,在全国28个省(区、市)进行调查,共收集1 661份样本。采用χ2检验与二分类logistic回归分析对影响公众参与医保基金监管意愿的因素进行研究。结果 回收有效问卷1 661份,共有457名(27.51%)公众愿意参与监管。能力维度中的学历是公众监管意愿的阻碍因素(P<0.001),努力程度维度中的对骗保行为性质的评价以及对骗保行为产生的总体危害程度的评价、机遇维度中的家庭成员中是否有医保工作者以及是否有获得医疗救助的经历是公众监管意愿的促进因素(P<0.05)。结论 公众参与医保基金监管的意愿有待提高,可以重点从能力、努力程度、机遇维度方面增强公众的监管意愿,加深公众对欺诈骗保行为的认知程度,不断提升社会公众打击欺诈骗保的积极性,减少并杜绝骗保行为发生。 相似文献