65份手术护理记录单缺陷分析及对策

手术护理记录单是巡回护士对患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束时完成[1].手术护理记录单也是手术室护士对手术各项制度的执行及患者特殊情况的记录,是手术室保留在病历档案中并准许患者及家属复印视为有法律意义的护理原始资料[2].如何提高手术护理记录单的书写质量,是目前护理管理者和护理人员面临的重要问题.本文通过对我院2008年3月～2008年10月65份手术护理记录单的缺陷进行回顾性分析,提出有关改进对策.     

护理记录存在缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对患者病情现象和实施护理措施的原始文字记载,是临床护理工作的重要组成部分,无论在临床医疗、护理科研、教学上、法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。本文对护理记录单书写缺陷进行了阐述．包括记录缺乏及时性、真实性、完整性和规范性,提出增强护士的法律意识,提升护士综合素质,加强质量监控体系等对策,以提高护理文书的质量。     

213份危重病患者的护理记录单缺陷分析与对策

目的检查危重病人的护理记录单,了解和分析其缺陷原因,并针对缺陷问题提出防护对策,提高危重病人护理记录单书写质量。方法抽取2012年6月～2013年5月213份危重病患者的护理记录单,对照护理相关检查标准进行逐一审核,将其主要缺陷问题进行统计。结果与结论危重病人的护理记录单在书写规范和病情记录内涵方面还有待提高。     

192份护理病历缺陷分析及干预对策

护理病历应是护理工作过程的客观记录,是反映护理人员业务素质和护理质量的重要文件,也是鉴别医疗差错的重要法律证据之一。随着我国法制的不断健全,人们自我保护意识不断增强,许多患者会对护理过程会提出各种质疑,因此护理文书的规范书     

感染性疾病科护理记录缺陷分析及对策

护理记录书写反应了患者的治疗护理过程,是临床工作的原始记录,具有原始性、完整性,是处理医疗纠纷中的重要证据。通过对我科675份护理记录单的质量检查,发现护理记录单缺陷主要有141处,针对这141处护理记录缺陷进行分析归类,针对这些缺陷采取具体的措施,加强护理人员的法律意识和书写水平,同时强调护士的下病房意识,勤观察,勤交流,采取奖惩措施,提高整体护理记录书写质量。     

652份危重患者病历护理记录缺陷分析及体会

＂病历书写规范＂自公布实施以来,为了提高护理书写质量,加强护理病历制度化、规范化管理。我院自质管科成立以来通过反复学习、领会、培训,使广大护理人员充分认识到客观、真实、准确、及时、完整记录书写护理病历,不仅足衡量护理质量,提供治疗依据,并在涉及医疗、护理纠纷时,是重要的举证资料。     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱及病情对护理对象所进行的一系列护理过程的客观记录，其质量好坏以及是否完整，不仅能反映护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作责任心，而且对医疗质量有举足轻重的影响，是反映一个医院护理水平高低的重要标准之一，同时也是《医疗事故处理条例》（简称《条例》）中所规定的法庭证据。处理医疗纠纷的过程中，法律规定病人有权复印包括护理记录在内的客观资料，     

护理交接班缺陷分析与对策探讨

护理交接班是日常护理工作的重要组成部分,也是治疗及护理延续的重要环节。《护理交接班制度》中虽已对交接班内容进行了具体的规定,但工作中由于护士在护理程序理解、制度落实、慎独精神、知识储备、职业倦怠、管理职能等方面存在差异,护理交接班仍存在流于形式、内容遗漏等问题。为提高护理交接班质量、有效杜绝上述问题发生,笔者对护理交接班中常见缺陷进行浅析,旨在提升护理交接班质量。     

护理文件书写中存在问题分析与对策

护理文书是医疗护理工作的重要档案资料，是患者病情变化和转归的客观记录，是护士对病人进行观察、治疗工作的记录，也是医疗纠纷举证的法律证据。在2005年成都军区联勤部组织优质服务达标创先检查验收工作中，作者对我区9所医院的护理文件书写质量和医嘱落实情况进行检查。通过检查，发现护理文书记录质量方面存在的问题，在此进行分析和讨论，并提出相关对策，以引起护理管理者的重视。     

1407例护理文书书写缺陷分析及对策

护理文书是医疗工作的重要资料，它是对医、患之间在医院诊疗、护理期间全方位、全过程的原始信息记载。具有一定的科学性、客观性和法律性。因此，护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低，也反映了医院的整体水平。所以规范护理文件书写，减少护理文书书写缺陷，提高护理人员法律意识，对加强护理文书书写具有重要的意义。本文对我院2003年8月-2004年7月出院的10374份护理文书质量检查中存在的问题及对策分析如下：     

NICU护理记录中存在的相关法律性问题与对策

2002年4月1日我国医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，9月1日实施《医疗事故处理条例》（下称《条例》）以来，医疗纠纷日益增加^[1]，其中护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，具有重要的举证作用。这就意味着护理文件中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。而神经外科重症监护室（NICU）护理记录单（下称特护记录）是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，记载了患者接受治疗和护理的全过程，是处理医疗事故和纠纷的重要法律依据^[2]。本文就特护记录中相关法律问题与对策阐述如下。     

疗养院重点护理记录单的设置与应用

病历书写规范要求：护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。疗养院由于服务对象与医院不同,若也如此区分存在较大局限性。近年来,我院根据疗养院实际,采取划分重点护理对象,建立重点护理记录单方法,通过临床实践,不仅有效提升了护理质量和管理水平,也弥补了原来交班报告未入档不具法律文书效力的缺陷,取得较满意效果。现将我院重点护理记录单的设置与应用情况介绍如下。     

796份护理文书终末质量检查结果分析

目的探讨护理文书在书写过程中存在的问题、产生的原因和防范措施。方法对我院2004年1月-2006年10月期间归档的796份死亡病例护理文书终末质量检查结果进行回顾性分析。结果796份死亡病例中完全符合要求的533份,合格率为66.96%,单项护理文书的总缺陷项次为277项,其中护理记录单缺陷率最高,依次是体温单和医嘱单,分别占缺陷总数的57.76%、23.83%和18.41%。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过护理人员自查自评、自我完善;护理管理者监查补漏;护理部总查、信息反馈等环节控制,可防范和降低护理文书缺陷发生率,提高护理文书书写质量。     

肝癌栓塞术后低钾血症的风险评估与护理对策研究

目的 评估肝癌TACE治疗后发生低钾血症的风险因素,并根据危险因素制定相应的护理对策.方法 回顾2014年8月-2015年2月救治214例肝癌行TACE的患者临床资料,分析引起低钾血症的危险因素.结果 本组23例(10.7％)患者发生低钾血症,引起低钾血症主要危险因素为:厌食、水化、呕吐、放腹水、出汗.经积极对症处理后,22例(22/23,95.6％)血钾恢复正常,1例出现肝性脑病昏迷、肝肾综合征,家属放弃治疗自动出院.结论 厌食、呕吐、水化、放腹水、出汗是TACE术后低钾血症的危险因素.低钾风险量表有利于制定护理对策.     

急诊急救医疗难点分析与对策

在急诊救治伤病员时,医护人员必须进行及时、有效、快捷地组织开展救治工作,本文通过总结近10年来抢救治疗8 806例伤病员的经验,认为在组织急诊救治工作中,尽早确立诊断思路、明确抢救程序、把握急救时间窗是降低伤病员致残率、死亡率的关键。     

侧脑室粘合的CT表现

目的 探讨侧脑室粘合的CT表现。资料与方法 回顾性分析正常人颅脑CT片1000例，将额角变窄变形和／或透明间隔移位者列为侧脑室粘合。结果 正常人中侧脑室粘合发生率为11．9％，无性别差异，右侧发生率是左侧的2．4倍；可分为单侧型(99．16％)和双侧型(0．84％)，单侧型又可分为：前角变窄 透明间隔移位型(46．2％)、前角融合型(38．65％)、前角粘合型(11．76％)、透明间隔腔型(2．5％)4型。结论 侧脑室粘合是正常变异，突出的特点是透明间隔移位必然伴有同侧额角的变窄变形，并且透明间隔始终呈直线走行。     

胸部双能减影的运动伪影分析与对策探讨

目的 分析胸部双能减影的运动伪影（MA）。方法 对连续抽取的211例胸部双能减影，评价运动伪影的影像特征及图像满意度。运动伪影可分为：没有、轻、中、重4级，整体图像满意度分为：优、良、中、差4级。结果 运动伪影表现为在运动方向上被观察结构边界处出现的黑色或白色条纹影。双侧中、下肺野内带、双侧下肺野中带以及左中肺野中带、心缘旁、横膈、骨性胸廓是最容易出现运动伪影的部位。左下心缘是重度伪影最常见的部位。心脏搏动在所有病例中参与了运动伪影形成，呼吸运动和胸部移动分别在91．0％和6．2％的病例中参与了运动伪影形成。图像满意度为中等及以上者共占所有病例的80．1％。结论 运动伪影是影响胸部双能减影图像质量的重要因素，呼吸运动和心脏搏动是运动伪影的主要来源，从抑制运动伪影入手，可进一步提高胸部双能减影图像质量。