死亡病历中护理文书存在的问题及对策

目的 提高死亡病历护理文书的书写质量,降低护士的执业风险.方法 通过对我院270份死亡病历按照<广东省病历书写规范>的要求进行对照检查和分析.结果 部分护理文书存在护理记录欠完整、医护记录死亡时间不一致、护理文书之间记录不一致、医嘱开出的时间与护士执行的时间不相符等问题.结论 应进一步强化护士的法律意识,加强医护间的沟通交流,不断提高护士综合素质,同时应强化各环节的质控,加大考核力度.     

“反馈信息本”在护理文书书写质量管理中的应用

目的:提高护理文书的书写质量。方法:应用"护理文书书写质量反馈信息本"对护理文书质量进行问题反馈、修正、管理。结果:护理文书缺陷减少,书写质量提高。结论:通过应用"护理文书书写质量反馈信息本",强化了法律意识,转变了观念,实现了对护士人性化的管理,提高了护理文书书写质量。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

县级医院加强护理记录书写要把握好四个环节

目的增强护士法制观念、规范书写护理记录。方法把握四个环节,选择科室开展护理记录试点,以点带面全面开展护理记录。结果规范有效地在全院推广护理记录书写,增强了护士的法律意识和法制观念。结论基层医院里护士只有增强法律意识,不断加强业务学习,提高自身素质,才能适应社会需求,不被社会淘汰。     

ICU潜在的医疗纠纷原因及防范措施

分析ICU医疗纠纷的原因,多因病情重、变化快,经济负担重.医务人员言语欠妥,VIP(贵宾)综合征,隐私权受到侵犯,护士自我保护意识缺乏。提出相应的防范措施,如加强沟通与交流、改善服务态度、增强法律意识、维护病人权益、规范医学文书书写等,以减少医疗纠纷.提高护理质量。     

临床护理潜在的法律问题与预防措施

目的：探讨临床护理工作潜在的法律问题及预防措施。方法：通过对护理文书，护理操作，急救药品及设备准备中的各种潜在法律问题，提出预防措施：（1）提高法律意识，规范护理行为；（2）完善各项护理制度，在落实上下工夫；（3）从法律角度规范护理文书的书写；（4）急救药品、物品及设施准备完好，随时处于备用状态。小结：临床护士必须提高自身素质，增强法律意识和自我保护意识，严格落实各项规章制度，确保病人的安全和健康，维护自身合法权益。     

临床护士对护理文书认知状况调查分析

目的:调查了解临床护士对护理文书的认知状况.方法:自行设计调查问卷对100名临床护士进行调查,回收有效问卷81份.结果:50.6%护士认为护理文书在临床工作中无所谓,92.6%认为护理文书应简化,护士认为护理记录单最重要.51.9%护士认为护理文书相关知识掌握良好,48.1%掌握差.结论:约半数护士认为护理文书在临床护理中无所谓,半数护士认为掌握护理文书相关知识差,护理管理者应加强护理文书书写规范培训,提高护理人员对护理文书认知状况.     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

骨科护理文书中存在潜在法律纠纷的不规范行为分析及对策

分析骨科护理文书中存在潜在法律纠纷的不规范行为及原因,认为护士自我保护意识淡薄,缺乏证据意识、护理记录的书写和管理不规范、诊疗护理常规落实不到位等,导致护理文书书写中普遍存在不能客观记录病情变化,记录缺乏完整性、科学性、真实性、可靠性.提出相应的对策,包括增强护士法制意识、规范护理记录的书写和管理、坚持环节质量与终末质量相结合的原则等.     

实施护士主导护理文书质量控制的效果评价

[目的]倡导护士主导护理文书质量控制,提高护理文书书写质量.[方法]在我院妇科、产科、儿科开展护士主导护理文书质量控制活动,并抽查2006年(实施前)、2008年(实施后)护理病历各150份,通过发生缺陷的对比分析评价护士主导护理文书质量控制的效果.[结果]实施护士主导护理文书质量控制后,由责任心不强、业务能力不足导致的护理文书缺陷率下降,由法律意识缺失、护士长督导不力导致的缺陷率下降不明显.[结论]实施护士主导护理文书质量控制,调动了护士参与管理的主观能动性,有效提高了护理文书书写质量.     

护理文书质控中存在问题分析及对策

护理文书包括:体温单、护理记录单、病区病人病情报告以及护理病历[1],是护士执行医嘱和对病人的病情在住院期间的客观记录,在医疗争议时有着重要的举证作用.随着病人法律意识的不断增强,医疗纠纷的不断出现,护理文书书写质量对所承担的法律责任尤显重要.现将我院护理文书中存在的问题及对策介绍如下.     

基于“军卫一号”工程的护理病历软件的开发和应用

目的规范护理病历书写,减少护士书写时间,提高护士工作效率。方法采用C／S结构,以ORACLE数据库作为服务端,客户端程序使用Power Builder9．0开发工具,立足于“军卫一号”平台开发程序。结果护理病历软件功能强大,简单易用,具有标准化、个性化、智能化等优点。结论护理病历软件的开发和应用,有利于规范护理文书的书写,提高护理文书的质量,减少护士书写护理文书的时间,提高护士工作效率。     

护理记录中潜在的法律风险及对策

目的调查护理记录,分析其中潜在的法律风险并提出相应对策,以提高护理人员对护理病历书写的责任意识、法律意识、安全意识,防范医疗纠纷。方法查阅我院2009年1-6月住院患者出院病历中的护理记录共1200份,按照江苏省卫生厅颁布的《病历书写规范》为标准进行终末质量评价。对发现的质量问题,及时反馈给各科室加以纠正。结果护理记录中存在着不利于举证倒置的缺陷,如字迹不清,随意涂改,护理记录与医嘱、医疗记录不符,护理措施和过程记录不全面等。结论要提高护理记录书写质量,必须加强法律知识的学习;加强护士业务教育,提高护士整体素质;加强护理文书书写规范培训;加强护理文书的质控环节管理;加强医护沟通等。     

实施护士主导护理文书质量控制的效果评价

[目的]倡导护士主导护理文书质量控制,提高护理文书书写质量。[方法]在我院妇科、产科、儿科开展护士主导护理文书质量控制活动,并抽查2006年（实施前）、2008年（实施后）护理病历各150份,通过发生缺陷的对比分析评价护士主导护理文书质量控制的效果。[结果]实施护士主导护理文书质量控制后,由责任心不强、业务能力不足导致的护理文书缺陷率下降,由法律意识缺失、护士长督导不力导致的缺陷率下降不明显。[结论]实施护士主导护理文书质量控制,调动了护士参与管理的主观能动性,有效提高了护理文书书写质量。     

精神科护理工作中涉及的法律问题及防范对策

阐述了精神病人的权利及医护人员的诊治管理权,分析了精神科在护理文书书写、病情观察、治疗护理操作、精神药品使用、设施设备使用、护理服务、医疗费用、财物保管等方面涉及的法律问题.提出增强法律意识,健全规章制度,加强继续教育,加强事前控制,开展优质服务,规范护理文书书写和管理是防范法律纠纷的有效对策.     

护理病历信息系统的开发与应用

目的规范护理病历书写,减少护士书写时间,提高护士工作效率。方法采用Client/Server体系结构,以Oracle数据库作为服务端,客户端程序使用PowerBuilder9.0语言作为开发工具。结果护理病历系统功能强大,简单易用,具有标准化、智能化等优点。结论护理病历系统的开发和应用,有利于规范护理文书的书写,提高护理文书的质量和护士工作效率。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

护理记录单书写缺陷分析与对策

分析护理记录单书写中存在的问题,查找原因规范护理记录单的书写。回顾性总结784份出院病历。护理记录单存在的主要缺陷依次为医护记录不一致,内容缺乏连续性;记录未突出重点:记录简单不准确;未用医学术语;涂改、字迹不清晰;签名不规范。需增强法律意识,注重综合素质的培训,以规范护理文书书写。     

中医院护理人员专业知识与技能培训效果评价

目的:探讨中医院通过对西医院校毕业的护士进行中医护理专业知识与技能培训,提高中医护理质量。方法:肿瘤科依托本院护理部"西学中"100学时培训活动,通过对西医院校毕业护士进行中医理论、中医护理操作、中医护理文书书写等方面的培训和绩效考核,提高其中医护理能力。结果:培训后护士的中医护理技术、中医健康教育、中医护理质量及患者和医师的满意度明显高于培训前(P0.05)。结论:在中医院,结合临床科室的专科疾病特点及诊疗规范,应用中医护理专业知识与技能培训科内护士,并进行绩效考核,可以较快地提高护士的中医护理能力,规范完成中医护理操作和中医护理文书的书写,提高医师及患者的满意度,提高护士的职业形象。