死亡病历中危重特别护理单书写存在的问题及对策

目的:分析危重特别护理记录单书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录单的书写.方法:对死亡病历中的28份护理记录单进行检查分析.结果:护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确;病情记录未突出重点;内容缺乏连续性;未使用医学术语;项目填写不全或有误;医护记录不一致.结论:护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训,以规范护理记录单的书写.     

两单合一表格式护理记录单的设计与应用

根据病历书写规范要求，护理记录单分为一般护理记录单和危重护理记录单，分别是指护士根据医嘱和病情对一般患者和危重患者住院期间护理过程的客观记录。原有的文字式记录存在人员缺编、疲于应付等问题，致使护理记录出现不严谨、不及时、签名不规范或代签名等不能发挥其“举证倒置”法律作用的现象。     

护理文书书写过程中避免法律纠纷的措施

2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》，第一次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。它是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，也是处理医疗纠纷法律上的证明文件。护理人员在工作中，只有严格按照护理程序，完成相关的护理记录，才能证明护士依法行使其护理权。同时从法律角度来看，也才能保证护士的合法权益。我院从2004年开始书写一般护理记录单，在历次检查中，发现护理记录单主要存在以下问题，针对这些问题从各方面规范护理记录，避免引起纠纷。现将经验介绍如下。     

眼科护理记录单420份书写缺陷分析

我科对2006-01~2006-10出院的420例病历护理记录单进行了质量检查,对其存在的问题及缺陷进行分析,并提出了干预对策。1存在的护理缺陷(1)书写不规范包括字迹不清、涂改、错别字、页码填错或漏填,转页无日期。(2)病情记录不及时,未能使用医学术语。(3)相关知识指导不具体。(4)病情描述不准确,重点不突出。(5)眼别写错。2原因分析(1)与部分护理人员工作粗心大意,责任心不强,书写病情记录不认真,造成少写,漏写,错写。(2)护理人员法律风险意识及证据意识淡漠。(3)书面表达能力差,不能将所学的理论知识很好地运用到临床护理。(4)病情信息反馈不及…     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

数字选项式书写法在产科一般护理记录单中的应用

目的 探讨数字选项式书写法在产科一般护理记录单中的应用效果.方法 按随机数字表法将2010年7-9月我院选择性剖宫产产妇200例分为为观察组和对照组各100例,观察组使用"数字选项式书写法"书写<产科一般护理记录单>,对照组使用"汉字书写法"书写<产科一般护理记录单>,对两种书写方法记录每份<产科一般护理记录单>需要的字数、错误发生情况进行比较,同时对两种书写方法书写单份病史的时间、每日护理书写时间进行测定.结果使用 "数字选项式书写法"后,<产科一般护理记录单>的书写字数明显减少(P<0.05),难认汉字、难认数字、错别字、漏字的发生情况均少于"汉字书写法"(P<0.05);4个产科病区80位护士两种书写方法记录时间、"数字选项式书写法"书写单份病史时间、每日护理书写时间较"汉字书写法"显著减少(P<0.05).结论 "数字选项式书写法"简明规范、省时省力、可认度高、错误率低、病情观察描述准确.<产科一般护理记录单>应用"数字选项书写法"是目前护理人力资源紧缺状态下的一种较为简便有效的书写方法.     

护理记录中存在的法律问题及管理对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，护理记录是完整病案资料的重要组成部分，各个医院都开始重视护理记录书写质量。通过对600分护理记录单的分析，存在着一定的法律问题，不利于医院的护理安全，有一部分护理人员还没有认识到护理记录的重要性，护理管理者要增强护理人员的法律意识和举证意识，严格按护理文件书写规范去执行，杜绝护理纠纷的发生。     

泌尿外科护理观察单的设计与应用

目的探讨泌尿外科患者护理及观察记录单(以下简称记录单)的设计方法与应用效果。方法利用自行设计的记录单评估及记录泌尿外科患者病情、治疗反应及护理效果。结果减少了护理人员书写护理记录的时间,把更多的时间还给了病人,降低了护理风险,提高了护理安全。结论将记录单应用泌尿外科患者的护理中,应用中简便快捷,缩短了护士书写护理记录的时间,同时记录内容相对简洁并全面,有明确的针对性和可行性,值得临床推广应用。     

表格式护理记录单在基层医院应用效果的探讨

目的探讨表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间、书写质量及书写难易程度等方面的差异.方法对本院147名护士应用表格式护理记录单与传统护理记录单在书写时间及书写质量等方面进行问卷调查,并对调查结果进行统计分析.结果表格式护理记录书写时间较传统护理记录少,2种护理记录书写时间差异有统计学意义(P<0.01).表格式护理记录重复抄写频次较传统护理记录少,且完成较容易,2种护理记录完成的情况差异有统计学意义(P<0.01).表格式护理记录在书写的时效性、格式规范性及描述客观性方面优于传统护理记录单,两者的差异有统计学意义(P<0.01).在护理记录内容真实性、反映病情准确性方面2种病历单的书写质量无差异性(P>0.05),均能够达到卫生部《病历书写基本规范》的要求.结论应用表格式护理记录单,能够减少护士的工作量,节约书写时间,符合卫生部“把时间还给护士,把护士还给患者”的工作方针.     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理记录的持续质量管理的体会

随着2002年9月《医疗事故处理条例》的出台,护理记录纳入了病人有权复印的客观资料范畴,同时也规定病历是医患双方举证的依据,因此护理记录就成了处理医疗事故的重要法律文书之一。根据江西省卫生厅编写的《病历书写基本规范(试行)》中指出,护理记录单包括一般患者护理记录单和危重患者护理记录单,在书写上除了规范的格式之外,更重要的是要体现护理记录的内涵。目前我国卫生部下发了有关护理病历书写总的原则,但尚无统一具体的护理病情记录书写标准。为了提高护理记录的质量,我科从2005年1月起,对护理记录进行了持续的质量管理,现将检查结果…     

NICU护理记录单书写缺陷及对策

护理记录是护士对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，也是医师诊疗活动和法律的依据，应具有“四性”：即客观真实性、连续完整性，准确及时性，规范统一性。NICU护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患儿住院期间护理过程的客观记录，记载了患儿接受治疗和护理的全过程，是出现医疗事故后处理纠纷过程中重要的法律依据。现将NICU护理记录单书写缺陷及对策介绍如下。     

新型表格式护理记录单在ICU的应用及效果评价

目的探讨更适用于ICU的表格式护理记录单,以减少护士书写护理记录的工作量,提高护理记录的书写质量。方法通过结合本科的实际情况并征求全科护士的意见,设计ICU新型表格式护理记录单,并与原ICU护理记录单的使用效果进行综合对比。结果 ICU新型护理记录单不仅大大缩短了记录所用时间,而且提高了护理记录的书写质量。结论新型护理记录单更适用于ICU的临床应用,并突出表现了ICU护理工作的特殊性。     

护理记录单书写缺陷分析

目的　分析护理记录单书写中存在的问题 ,查找原因 ,规范护理记录单的书写。方法　对出院病历中的 784份护理记录单进行检查分析。结果　护理记录单书写中存在的主要缺陷依次为记录简单不准确 ;病情记录未突出重点 ;内容缺乏连续性 ;未使用医学术语 ;项目填写不全或有误 ;医护记录不一致。一般患者与危重患者护理记录单比较具有统计学意义 ( 2 =7.3 7,P <0 .0 1)。结论　护理管理者必须加大护理记录单的检查与管理力度 ,重视护理人员的法律知识和文化业务素质的培训 ,以规范护理记录单的书写     

表格式护理记录单在眼科的应用

目的探讨表格式护理记录单在眼科的临床应用效果。方法 2010年5-6月,采用传统和表格式记录单对我院眼外伤科住院患者50例,同时病情变化及护理的相关内容等进行记录,比较采用不同记录单进行记录所用的时间及效果。结果应用表格式护理记录单进行记录的时间明显短于传统护理记录单(P<0.05),漏记率明显低于传统护理记录单(P<0.05)。结论表格式护理记录单的应用,有利于缩短护理人员的书写时间、提高工作效率及工作质量,值得在临床推广应用。     

表格式新生儿护理记录单的设计和应用

目的 将与护理有关的信息形成有价值的、整体的、连续的、体现护理程序的、具有法律依据的、简洁、明了的记录。方法 将传统的生命体征监测记录、护理记录、出入量记录3张记录单合为1张表格式新生儿护理记录单(以下简称记录单)。结果 记录单具有实用性、可操作性的特点，同时体现了及时、动态、连续性护理；简化了护理记录；能方便地获得护理信息；符合新条例的护理病历书写规定、具有法律效应。结论 记录单的应用提高了工作效率，加强了护士的法律意识和工作责任心，提高了新生儿的专科护理质量。     

合并式与分页式护理记录的对比研究

在法律、法规不断完善 ,全民法制意识不断提高 ,科学技术不断发展的今天 ,规范护理文书书写 ,提高护士的护理书写水平 ,对保护护患双方的合法权利 ,促进护理学科的发展 ,有着十分重要的意义[1 ] 。 2 0 0 3年 3月浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》护理篇中将护理病情记录单分     

表格式护理记录单在儿科的应用与体会

总结了2011年7月～2012年11月正在开展的160份儿科护理记录单质控检查存在的问题及缺陷。分析儿科推行新的表格式护理记录单后记录过程中存在的问题,提出管理对策。主要包括：加强表格式护理记录单书写规范的培训,制定儿科护理记录单的模版,提高护士专科知识及业务水平;落实护理文书书写三级质控管理;完善表格式护理记录单,设计并使用儿科专科表格式护理记录单。认为表格式护理记录单的规范使用能充分体现其优越性,有助于简化书写,使护理记录真正体现客观、真实、及时、完整、规范的原则。     

ICU护理记录单的优化设计及临床应用

目的 优化ICU护理记录单,减少护士护理记录书写量,连续、动态、客观反映患者病情变化,提高临床护理工作质量.方法根据科室特点设计表格、文字书写相结合的记录单,并与原ICU护理记录单比较.结果新旧两种护理记录单在记录信息量、书写耗费时间上的差异均有统计学意义(P＜0.05).结论优化后的ICU护理记录单书写时间明显减少,记录信息量更大,书写质量显著提高,护士业务水平不断提升.     

眼科表格式护理记录单的设计和应用

目的 设计眼科适用的表格式护理记录单,并探讨其应用效果.方法 结合眼科特色和临床路径,设计眼科表格式护理记录单,并同期使用新旧两种护理记录单,对109例住院病例的护理记录进行差异性比较.结果 表格式护理记录单节省了书写时间(P＜0.01),提高了护理文件书写质量(P＜0.01).护士对表格式护理记录单给予充分肯定,认可度和满意度达100％.结论 表格式护理记录单结合专科特色和临床路径,既规范准确、重点突出、内容全面,又减少书写时间,提高护理记录质量和工作效率.