医院加强病历档案管理与利用的思考

文章从病历档案在医院管理中的重要性、在医院的医疗活动中所起的作用入手,结合作者单位健全病历档案管理体系,提高病案质量与病案管理质量所采取的多项措施,包括四级病历档案的质量控制等进行分析总结,最后提出需多途径做好病案资源的开发与利用工作,使病历档案发挥其作用。     

真实世界中医临床诊疗信息数据化实施与质量控制

在真实世界中医临床科研范式指导下,利用中医结构化电子病历实现了中医临床诊疗信息的数据化。结合共享系统在国家中医临床研究基地的实施与应用经验,系统梳理了真实世界中医临床诊疗信息数据化实施流程,主要包括设计临床研究实施方案,制作结构化电子病历模板,试用、审核、优化和完善电子病历模板,继而完成结构化数据采集、数据导入集成、数据预处理、数据分析挖掘、临床经验成果总结与应用。同时,加强数据化实施过程中的质量控制,确立了数据化的原则和要求,保证数据的完整性、准确性、一致性、实时性与便捷性,提出了数据化质量控制的具体措施,获取了较高质量的中医临床科研数据,为分析挖掘中医临床经验成果提供了数据支持。     

病历质量管理的实践与体会

本文作者通过病历质量管理的实践活动，阐明了病历质量管理是医疗质量管理的一个重要环节，为全面提高医院病历写质量，一是必须提高医护人员对病历书写重要性的认识，养成良好的病历书写习惯；二是制定一套系统的病历，书写与管理制度，统一标准，规范操作，责任到人，奖罚分明；三是加强病历环节质量控制，把病历缺陷消灭在病历形成过程中；四是抓好终末病历质量控制，确保高质量病历立案存档。使病历管理工作更好地服务于临床、教学、科研及法律、医保工作。     

中医运行病历质量控制方法探讨

目的：探讨中医运行病历质量控制的方法。方法：从某医院的电子病历管理系统中,搜索2015—2020年运行病历质量控制检查过程中所暴露出的问题,进行分类汇总分析,并完成相关的问卷调查。结果：2015—2020年运行病历质量控制检查过程中共发现问题5 321条,其中涉及到中医病历的652条,占12.25%。其中以“辨证辨病依据”出现的问题数量最大,共124条、占19.02%,另外“诊断依据”出现问题的共87条、占13.34%,“四诊信息不完整”共73条、占11.20%。在医师的首次病程记录书写过程中,44.38%的医师表示鉴别诊断很难完成,40.63%的医师表示辨证辨病很难完成,19.38%的医师表示病历特点的书写很难完成。在上级医师查房未给出具体的诊疗意见时,64.38%的医师表示会依据《中医病历书写基本规范》中的要求,书写上级医师查房的意见。33.75%的医师会在病历中写明上级医师同意目前的诊断与治疗。在患者诊断明确的情况下,64.38%的医师表示还是应该书写鉴别诊断,其重点在于类、证的鉴别。调查结果显示,在目前实施的中医病历质量控制评价指标体系中有18个条目被医师认为需要进行分值的调整...     

中医电子病历质量控制模式的探讨

为了提高医院的医疗质量和管理水平,我院从今年初开始引入中医电子病历软件系统,设有医生工作站、护士工作站、质量控制等板块.在满足临床实用性、安全性及国家相关法律要求的前提下,我们对中医电子病历质量控制模式作了初步探讨,使其既能与现代医学的病案规范相接轨,又具有中医特色.     

中医病历质控现状分析与改进思考

前几年参与了等级医院评审工作,随自治区中医系统评审团对我区多家中医医院的病案质量进行了评审.近两年虽然等级医院评审工作已暂停,但在此期间建立和完善起来的病历质控体系仍在沿用,现就目前中医病历质控现状分析与改进思考简述如下.     

归档病历护理质控体会

病历是病人发病起因、治疗过程、治疗结果的真实全面的记录,也是反映医院医疗水平、管理效能、服务质量的重要载体。加强制度建设是提高归档病历护理质控质量的保障;强化基础培训是提高归档病历护理质控质量的基础;严格病历管理是提高归档病历护理质控质量的关健;认识法律责任是提高归档病历护理质控质量的重点;明确服务目的是提高归档病历护理质控质量的根本。     

中医病历质量监控的方法

1994年等级医院评审工作开展以来，各级中医医院根据国家中医药管理局1994年下发的《中医医院分级管理办法与标准》对中医病案采用以终末质量监控为主的方法进行监控管理。随着我国加入WTO，中医药进一步走向世界，为实现中医病案的规范化、标准化管理，我院自2000年以来，加强了医疗质量、医疗安全的管理力度，在病历质量监控中加强了病历环节质量监控，采取以环节质量监控为主，基础质量及终末质量监控为辅的方法，促进了病历质量的提高。     

采用品管圈方法提高住院病历质量

目的:通过品管圈(QCC)方法提高住院病历书写质量,提升医疗技术水平,减少医疗差错,保证医疗安全.方法:选定活动的主题,设立预期目标,通过品管圈人员的集体智慧,找出存在的问题和不足,制订相应的对策和措施并实施,同时评估该活动的效果.结果:通过开展“QCC”活动,病历书写质量明显得到提高,减少了医疗差错,保证了医疗安全,活动效果良好.结论:推行“QCC”活动,有目的地发现医疗文书中的差错或者不足,消除医疗隐患,提高病历书写质量,减少医疗差错,有助于科室管理,对提高医疗服务质量,提高医师发现问题、解决问题的能力以及参与管理意识和团队精神都大有益处.     

医院病案首页质量监控存在的问题及对策

医院的病案首页记录了包括患者从入院到出院的诊断、治疗全过程,病案首页的质量高低反映了医院管理情况以及医院综合情况,是医院管理的重点。2012年1月我国卫生计划委员会组织会议并专门制定住院病案首页的填写及修改方案全国范围内开始实施。但临床实行过程中,由于多种原因和医院实际医疗条件限制,医院病案首页的质量管理仍存在较多问题。本文通过研究总结文献和期刊等,结合临床医院病案首页监控,将存在问题进行指出,并分析问题产生的主要原因,提出有效的对策,加强病案及病案首页的质控管理,最大程度的为患者提供良好的医护服务。     

新聘临床医生病历质量检查分析报告

为贯彻落实科学发展观,更好的提高医疗服务质量,加强医学＂三基＂训练,提高新聘医生的病历书写能力,促使他（她）们尽快适应和提高专业技术水平,为此,我院组织有关人员,对新聘医生进行了病历质量检查.现将病历质量检查情况报告如下.     

"骶四针"疗法治疗女性压力性尿失禁

目的 回顾性对照研究“骶四针”疗法和一般针刺方法治疗女性压力性尿失禁的疗效。方法 治疗组采用“骶四针”疗法,即对骶部四个特定穴位采用特殊针刺方法并加以电刺激直接兴奋阴部神经诱发盆底肌节律性收缩,从而增强盆底肌肉力量来改善控尿能力。对照组采用一般针刺方法,即在辨证分型基础上针刺相应穴位。结果 治疗组31例患者经“骶四针”疗法平均治疗21次（3-63次）后,症状100％改善22例（71．0％）。对照组34例患者经30次治疗后,症状100％改善0例。治疗组的疗效优于对照组（P〈0．05）。治疗组患者的疗效随治疗次数的增加而提高。结论 “骶四针”疗法治疗女性压力性尿失禁的疗效优于一般针刺方法。     

"Four Sacral Needles" Therapy for Female Stress Incontinence

目的:回顾性对照研究"骶四针"疗法和一般针刺方法治疗女性压力性尿失禁的疗效.方法:治疗组采用"骶四针"疗法,即对骶部四个特定穴位采用特殊针刺方法并加以电刺激直接兴奋阴部神经诱发盆底肌节律性收缩,从而增强盆底肌肉力量来改善控尿能力.对照组采用一般针刺方法,即在辨证分型基础上针刺相应穴位.结果:治疗组31例患者经"骶四针"疗法平均治疗21次(3～63次)后,治愈率为71.0%,总有效(症状改善≥50%)率为87.13%.对照组34例患者经30次治疗后,治愈0例,总有效(症状有改善)率为88.24%.治疗组的疗效优于对照组(P＜0.05).治疗组患者的疗效随治疗次数的增加而提高.结论:"骶四针"疗法治疗女性压力性尿失禁的疗效优于一般针刺方法.     

移位型肱骨髁上骨折的疗效及相关影响因素的回顾性研究

目的 探讨移位型肱骨髁上骨折的临床疗效及其影响因素.方法 采用回顾性队列研究设计方法.根据不同治疗方式,将240例肱骨髁上骨折病例平均分为手法整复外固定组、牵引加手法整复外固定组、手术切开复位内固定组、闭合复位穿针内固定组共4组.结果 4组一般情况比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;携带角差值、前倾角差值比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）;术后并发症比较,差异有统计学意义（P＜0.05）,其中手法整复外固定组与手术切开复位内固定组、闭合复位穿针内固定比较,差异均有统计学意义（P＜0.05）;JOA肘关节功能评价比较,差异均无统计学意义（P＞0.05）.结论 闭合手法整复小夹板外固定医源性损伤小,后遗症少.如肿胀严重或手法复位失败者,可行牵引治疗,待肿胀消退后,再改用夹板外固定,或行闭合复位穿针内固定术.对骨折端有软组织嵌顿,无法闭合复位者,特别是严重移位的不稳定型骨折或肱动脉损伤者,则应在适当时机行切开复位克氏针内固定术.     

70份归档病历缺陷评价分析及整改措施

在初步运行电子病历和新版首页过程中,病历书写中存在许多缺陷,本文通过对70份归档病历缺陷进行统计、分析,发现病案首页缺陷比较严重.针对不同缺陷,本文从人员培训、环节质控、奖惩制度三方面提出相应的整改措施.     

典型病案库在中医药院校病理学讨论课中的应用

在建立病理学典型病案库的基础上,开设了典型病案讨论课,极大地激发了学生的学习热情和学习的主动性,培养了学生的临床思维和独立分析、解决问题的能力,增进了学生之间的沟通和交流,提高了学习成绩,得到了学生的广泛好评。     

基于巢式病例对照研究苦碟子注射液疑似类过敏反应病例相关影响因素分析

基于全国18家三甲医院信息系统(hospital information system,HIS)所建立的数据库探索苦碟子注射液临床疑似类过敏反应发生的影响因素。采用巢式病例对照设计,将使用苦碟子注射液后使用地塞米松注射液的患者判断为发生可疑类过敏反应者,与可能未发生过敏反应人群进行对比,应用单因素、多因素logistic回归方法,探讨入院病情、过敏史、单次用药剂量、合并用药与可疑类过敏反应发生的相关性。通过分析发现,溶媒对可疑类过敏反应有显著影响,2个亚组的对比分析P分别为0.005 5,<0.000 1。第一亚组分析发现在使用苦碟子注射液同时使用维生素C、利多卡因、呋塞米、甘露醇、泼尼松龙、人参多糖注射液、甘露聚糖肽、兰索拉唑发生可疑过敏反应的危险性增大。第二亚组分析发现联合使用甘露醇和果糖时发生可疑过敏反应的危险性增大。虽然该研究在探索临床使用苦碟子注射液发生可疑类过敏反应的影响因素方面做了相关分析,但是这种回顾性的逆向分析思路还值得推敲,因此所得分析结果有待进一步的前瞻性研究验证。     

提高医疗质量 转变服务模式

随着市场经济的不断发展,医学模式及医疗消费方式的转变,法制的不断完善,已使医患双方关系发生了根本性转变,病人对医院的要求和对医生的期望质越来越高,导致医疗纠纷逐年上升。所以,加强医疗质量管理,保证和提高医疗服务质量,是医院的首要任务,医院医疗质量的好坏和医生职业道德的优劣,不仅关系到国民身体素质的改善,更对整个社会的稳定发展有着巨大的影响。因此,医院的管理理念必须是以患者为中心,坚持以人为本,开展个性化服务,树立＂质量第一＂,保证医疗安全,以提高医疗水平服务,实现医患满意。     

浅谈针灸医案引入在针灸教学中的意义

本文从针灸教学实践出发,认为针灸医案在经络腧穴理论、针灸辨证理论及针灸治疗理论教学中发挥了较好的作用.对针灸理论教学有一定的启发.