护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

提高护理记录书写质量的体会

目的:为了完善护理记录,提高护理记录的书写质量.方法:随机抽取2004年5月至2005年5月病历600份,其中培训前、后各300份,检查分析病历存在的问题.培训学习内容为有关卫生的法律法规,护理常规、病历书写规范.结果:检查培训后护理记录书写质量明显提高.存在的问题明显低于培训学习前(P＜0.05.结论:通过培训学习,增强了护理人员的法律意识,提高护理人员专业技能和循证护理的能力.规范护理记录的书写,严格质量控制,护理记录书写质量明显提高.     

护理记录中的问题、原因及解决策略

目的:讨论提高护理记录书写质量的方法,降低护理记录书写缺陷的发生。方法:根据卫生部病历书写规范标准及有关护理文件书写的规定,每月随机抽取2011年1月-12月共2040份出院病历,其中200份危重患者护理记录进行质控,针对存在问题采取三级护理人员培训,定期进行护理记录点评,设计有专科特色表格式护理记录单,规范专科护理记录模板的方法。结果:2011年4个季度比较护理记录质量逐季度有明显提高。结论:采取的措施有效地完善文书记录的规范管理工作,从而有效地提高文书的记录质量,避免出现纠纷出现。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

病历质量管理的机遇与存在的问题及对策

病历书写质量管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范(试行)》等法律、法规的颁布，给病历书写质量管理带来了机遇。但目前仍有部分医生，因对这些文件学习不够，在病历中仍存在很多缺陷。例如：书写时限不到位；病历书写中各项记录缺乏客观、真实、准确和完整；侵犯了患者的知情权等，给医疗纠纷造成很多隐患。为此建议建立健全病历书写管理的组织机构；制订严格的管理制度．力口强相应的法律、法规学习；提高医务人员的法律意识。做到“自律”，才能提高病历书写质量，避免漏洞，起到保护自己，保护医院，有利于患者，有利于防范和处理医疗纠纷，有利于提高病历自身的使用价值和医院现代化管理。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

医院护理文书书写常见问题和改进措施

目的分析护理记录单书写中存在的常见问题,探讨提高护理记录质量的途径.方法从住院部病历当中随机抽出护理记录单460份,交由护理质量控制组来进行质量评价.结果护理记录单在书写中存在着内容缺乏连续性和记录治疗内容多护理内容少以及记录不全面不及时使用医学术语不恰当等问题.结论应当加大护理记录单的检查力度和管理力度,提高护理人员的法律意识、重视病历书写知识和质量控制的培训,全面规范护理记录的书写.     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

护理记录的质量控制

目的 实施护理记录质量控制,提高护理记录书写质量.方法 组成科研项目课题小组,运用ISO9001标准管理体系建立的文件化质量管理体系,按照<广东省病历书写规范>的要求,对我院外五区护理记录书写质量进行控制,并对其实施控制前后的护理记录书写质量进行比较.结果 实施控制后护理记录的书写质量明显提高.结论 为了保障医疗安全,要重视护理记录质量.     

电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准,对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析,并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查,PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理书写的作用,是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。     

浅析护理文件常见问题及对策

目的:提高护理文件书写质量,促进规范化管理.方法:随机抽查480份护理文件,根据河北省卫生厅制定的<河北省病历书写规范>标准,对480份护理文件的书写质量进行评价.结果:护理记录单是护理文件书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理文件存在缺陷较多.结论:加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理文件书写质量.     

共同参与模式在书写放射治疗护理文书中的应用

目的 探讨提高放射治疗护理文书书写质量的方法。方法 抽查在院患者病历和检查出院患者护理文书,找出问题,分析原因并进行总结,并组织放射治疗护理文书书写规范的讲课和培训,使所有护士在掌握放射治疗护理文书书写规范和技巧的基础上,学会病历质检方法。结果 放射治疗护理文书的书写质量得到了很大程度的提高,基本达到书写规范要求。结论 通过对所有在职护士的业务培训和病历质检共同参与意识的培养,有效减少了放射治疗护理文书书写中容易出现的缺陷和失误。     

精神科护理记录质量缺陷分析与质量管理

目的 对精神科护理记录中存在的质量缺陷进行统计分析，探讨护理记录的质量管理有效方法。方法 根据《辽宁省护理病历书写要求及质量标准》，并结合精神科护理临床特点，从归档病历中随机抽取护理病历2004年200份，2005年200份，对其中存在的驴理记录质量缺陷进行比较、分析。结果 在质量管理中运用科室质控、护理部中间环节和终末质控管理方式，我院护士护理记录书写质量，2005年比2004年有明显提高。     

护理文件书写存在问题原因分析与对策

目的:提高护理文件书写质量,保证护理记录及时、客观、真实.方法 :通过出院病历的检查对查出问题的原因进行分析,针对存在问题提出改进措施.结果 :有效地提高了护理文件书写质量,基本达到书写规范要求.结论 通过对护理文件书写中的原因分析,采取有效的改进措施,从而提高护理文件书写质量.     

过程管理理论与护理病历质量控制

目的规范护理病历质控方法,提高护理病历书写质量。方法通过制定护理病历过程质控流程、培训和监督实施,加强护理病历质量控制效果的持续改进。结果护理病历存在的问题减少,终未护理病历合格率明显提高。结论系统的过程管理是提高护理病历书写质量的一种有效的方法。     

四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。