PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作中的应用

目的 探讨PDCA循环在口腔专科医院DRG付费试点工作的应用。方法 以武汉大学口腔医院2017—2019年度2 074例医保结算病例的DRG付费结算情况作为基线值,分析影响DRG付费的因素,按照PDCA循环实施改进措施,与2020年608例和2021年996例医保结算病例DRG付费结算情况进行比较,利用SPSS 20.0分析病案首页数据质量和DRG付费相关运营管理指标的变化情况,观察PDCA循环在口腔专科医院DRG付费工作中的应用效果。结果 与基线相比,经过两轮PDCA循环后,病案首页基本信息、主要诊断和手术操作的完整率和准确率有明显提高;医保结算清单质控合格率、DRG入组率、CMI值、平均住院费用和DRG结算率提高;歧义病例发生率和平均住院日降低。结论 应用PDCA循环能有效提高病案首页数据质量和改善运营管理效率,促进DRG付费在口腔专科医院的顺利开展。     

基于HIS的医保清单管理系统的设计与实现

目的:设计基于医院信息系统(hospital information system,HIS)的医保清单管理系统,实现医院医保清单的实时审核和上传。方法:该系统采用客户端/服务器(Client/Server,C/S)架构设计,其中服务端基于HIS的Oracle数据库开发,客户端采用PowerBuilder 9.0工具开发。整个系统由自动反馈、统计查询、清单审核、清单上报和字典维护5个功能模块构成,采用数据字典对照、数据库函数等技术实现医保清单数据标准化,并采用结构化查询语言(structured query language,SQL)从HIS中自动获取医保清单指标数据,经医保部门和病案部门的双重审核后完成医保清单的上传。结果:该系统可实现医保清单监测查询、审核上传、反馈修改、汇总分析的全流程闭环管理,可有效提高医保清单的实时性和准确性。结论:采用该系统可及时、高效、准确地上传医保清单,有利于提升医院的医保清单管理水平。     

衢州市DRG支付改革成效与治理经验

目的：分析衢州市DRG支付改革的成效和治理经验,为各地推进DRG支付改革提供借鉴。方法：采用描述性统计、文献研究和访谈法,分析衢州市DRG支付改革做法和成效。结果：实行DRG支付改革后,衢州市医疗费用高速增长势头得到有效遏制,医保基金“扭亏为盈”;倒逼医疗机构规范管理,提高医疗服务水平;病床周转率大幅提高,参保患者次均医疗费用和个人自付比例大幅下降。结论：衢州市通过科学制定医保基金核算方法、尊重医疗逻辑调整DRG点数、重视医保基金监管、完善医保信息系统,DRG支付改革取得一定的成效;未来应继续提升病案精细化管理水平,统筹推进区域间DRG支付改革,健全约束激励机制。     

南京市某医院乳腺癌根治手术在DRG支付方式下超支结余分析

目的：通过研究DRG医保支付方式背景下,南京市某医院乳腺外科A、B两个诊疗组开展乳房恶性肿瘤根治性切除术（JA2组）的医疗费用差异,探讨超支结余的产生原因并总结可行性解决方案。方法：统计患者医保费用结算清单数据,分析南京市某医院A、B两个诊疗组开展JA2组的住院患者费用相关指标的差异。结果：病种组费用结构对医疗费用管理产生重要影响。A、B两个诊疗组JA2组住院患者的医疗总费用、DRG超支结余、耗材费、药品费等均具有显著性差异。结论：优化病种组结构,在保证医疗水平的基础上,强化医保费用管理意识,确保药品、耗材、检查项目合理使用,DRG医保支付方式可以有效控制乳腺癌根治手术的医疗费用。     

基于DRG的医保精细化监管模式的研究

作为全市DRG付费改革试点医院之一,医院结合实际运行现状,针对DRG付费工作特点,剖析现有医保管理模式存在的问题,在传统医保管理方式的基础上细化新三级监管模式内涵,进行调整创新,通过“成立医院医疗保险委员会、建立DRG专项工作小组、设置科室DRG联络员”的新三级监管模式,自上而下开展DRG付费试点工作,每一层级细化责任分工,设置详细的工作制度和要求,不断捋顺监管思路,推动医保工作由被动向主动、由粗放向精细转变,推进DRG付费提质增效。     

医保赔付风险不该转嫁给医院

有的地方医保部门为了实现医保基金的收支平衡,在与医院结算住院病人费用时,不管实际发生多少统筹费用,一律按“以收定支”原则,根据医保基金的可支付能力和出院人数,平均分配给各定点医院,并通过行政途径将这种结算方法强制医院执行。这种不合理的结算制度,实质上是把医保运行中可能存在的基金缺口风险事先转移给医院,形成政府对医院的负投入,不利于医院的生存和发展。     

贯标工作是一次史无前例的数据治理

今年以来,全国医疗机构正配合落实国家医保局《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》,以全面完成医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材和医保基金结算清单等15项医保信息业务编码标准化工作(简称“贯标工作”).     

基于CHS-DRG分组的某院2022年歧义病案分析

目的 汇总分析某院2022年歧义(QY)病案数据,找出入组异常原因,提出解决QY病案对策,规范病案首页及医保结算清单数据填报,提高疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups, DRG)入组准确率。方法 利用某市医疗保障局DRG综合管理应用平台,导出某院上传的2022年1月1日—12月31日的医保结算清单数据情况,筛选出某院2022年QY病例数据,基于住院病案首页填写规范以及CHS-DRG分组方案,回顾性分析QY病案填写缺陷,进行责任划分。结果 某院2022年QY病案数233份,主要诊断选择错误病历数47份,其他诊断填写错误病历数6份,主要手术/操作选择错误病历数64份,主要操作多填病历数22份,DRG分组器缺陷导致歧义病历数66份,DRG分组器误判歧义病历数20份,本次住院同时治疗基础疾病8份。结论 歧义病案发生的原因有ICD规则与医保结算清单填写规范存在差异,临床医生病历书写存在问题,编码员编码规则把握不准,合并基础疾病,DRG分组器固有缺陷。应通过加强医保结算清单填写规范学习,建立病案书写质量提升长效机制,持续开展编码继续教育,构建临床医师、编码员实时交流平...     

基于网络的医保费用报表管理系统的设计与应用

医保报表作为医保费用支付的主要依据，及时准确地生成报表是医院与医保部门成功结算的前提。本文简要介绍了我院依托医院信息系统(“军字一号”工程)平台开发的医疗保险报表程序及应用体会。     

PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用

目的 探讨PDCA循环在肿瘤专业病种DRG付费工作中的应用。方法 以天津某三级医院肿瘤专业病种2022年4月—2022年9月参与DRG付费的病例作为基线值,分析影响DRG付费的因素,按照PDCA循环在该医院的肿瘤专业病种开展改进措施,与2022年10月—2023年3月参与DRG支付的结算数据进行比较,利用SPSS 20.0分析病案首页数据填写质量对DRG入组率及次均住院费用、平均住院时间、CMI、医保支付率的影响,以此观察PDCA循环在肿瘤专业DRG支付工作中的应用效果。结果 经过PDCA循环后,入组率由84.03%提升至89.98%,因主要诊断操作不匹配而无法入组的病例下降了22.78%,“违反无需填报和编码原则”和“主要手术操作编码漏填”两条歧义病例原因未再出现。由于歧义病例次均住院费用和平均住院时间高于正常入组病例,所以次均住院费用由22 496.56元升至24 714.92元,平均住院时间由7.50 d升至8.13 d。CMI由0.96升至1.08,医保支付率由107.93%升至130.67%。结论 应用PDCA循环可有效提高病案首页质量,进而提升医保结算清单质量和DRG入组率...     

某院异地医保结算现状分析

目的调查北京某医院异地就医结算管理现状,分析存在问题并提出建议,为完善异地医保管理提供参考。方法采用回顾性研究方法,调取2017年-2019年该院异地医保结算患者原始数据,进行描述性统计分析。结果异地医保结算患者分布以河北、山东、山西为主;患者平均年龄为54岁;出院结算科室涉及神经外科、神经内科、普通外科等23个临床科室;异地医保结算时间从2017年5.5 d缩短至2019年1.6 d,医保基金拒付金额呈下降趋势。结论建议政府强化分级诊疗体系建设,引导异地患者合理有序就医;医院应重视审核部门压力与结算效率之间的平衡;参保人应主动了解异地就医结算政策,自觉遵守相关规定等。     

建档立卡贫困户住院患者医保资金使用分析及建议

目的对建档立卡贫困户住院患者的医保结算费用进行聚类分析,为医保资金合理使用提供参考。方法以大同市某三级医院2018年1月1日-2020年12月31日建档立卡贫困户住院患者为研究对象,采用K-Means方法对其医保结算费用进行聚类分析。结果患者聚为5类:第1类为过度转诊患者;第2类为疾病在基层医疗机构无法确诊,需要向上转诊已明确诊断的患者;第3类为常见慢性病患者;第4类为反复住院的终末期患者;第5类为医保资金使用的重点人群。费用支付以基本医疗保险、大病保险和医保兜底保障为主。5类患者的年龄、性别、住院次数、诊断个数、危重程度、是否手术、住院天数和住院总费用以及分类医保结算费用的差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论建档立卡贫困户的医疗保障政策在减轻患者疾病经济负担的同时,存在医保资金使用不合理问题。建议相关机构加强医保资金使用监督力度,规范患者就医行为,并通过多方努力,逐步建立医疗救助、商业保险、社会救助相结合的健康扶贫制度。     

医院面临医药服务收费管理的困惑和思考

医药服务收费管理工作是医院管理工作的难点,它面临着患方、医保、物价和医院之间错综复杂的关系和矛盾.分析医院面临医药服务收费管理中存在的困惑,作出应有的思考,构建和谐医患关系,取得医保部门的理解和物价部门的支持,调动医务人员积极性,提高医院社会效益和经济效益有着重要的现实意义.     

我国医保支付改革下按病种分值付费的探讨与建议

医保支付方式作为引导医疗服务行为、调节资源配置的杠杆,对实现医保基金可持续发展,提升医院精细化管理水平具有重要作用。近年来,我国积极探索医保支付改革,以DRG和DIP为代表的支付方式已成为主要方向。文章从改革的现实出发,对DIP相较于DRG的实施优势、问题与挑战进行比较分析,并提出政策建议。     

异地医保实时结算现状分析和对策:以上海某三级医院为例

为了更好地解决跨区域流动人口的就医问题,上海市从2017年8月起开始推进全国异地医保实时结算工作。以上海某家三级医院为例,通过Excel分析该院异地结算患者情况,采取访问法了解异地医保实时结算的现状及问题,并针对这些问题提出可行性解决方案。研究分析发现,该院10 917例异地医保患者中,67.57%来自于长三角地区,人数处于不断上升中,政策解释难度加大,治疗需求高,报销比例有差异,网络平台不稳定。建议加强区域合作,统一标准,建立稳定的信息传输平台,不断探索优化备案就医流程。     

基于MDT的CHS-DRG付费下的管理持续改进

国家医疗保障局于2019年正式启动CHS-DRG付费改革。武汉大学中南医院作为CHS-DRG付费试点医院之一,通过组建DRG管理MDT团队,围绕CHS-DRG付费核心环节,联合开展CHS-DRG付费下的临床路径管理、药品和耗材治理、成本核算与绩效考核、监管病案首页质量、鼓励开展医疗新技术等,优化管理方案。经实践,医院CMI、平均住院日等指标持续改善,医疗新技术开展数量明显增加,改革取得较好成效。但仍需从医保部门合理补偿方面不断完善CHS-DRG付费方案,并积极关注支付方式改革对医疗质量和医院发展的长期影响。     

通过医保支付推进医疗质量管理的经验及启示

目的通过介绍典型国家及地区经验,阐述医保如何通过经济手段促进医疗服务质量提升,供我国大陆地区参考。方法采用文献分析法。采取主题词与分类号组合的检索方式,收集美国、英国及我国台湾地区有关医保与医疗服务质量的文献。结果美国实行基于价值支付的奖惩机制,包括医院服务价值购买计划、再入院扣费计划、医院获得性疾病扣费计划;英国实行提升基层医疗服务质量的激励机制;我国台湾地区实行结合医院评价体系的总额预付制。结论为促使我国大陆地区通过医保支付进一步推进医疗质量管理,建议建设卫生主管部门与医保部门有机融合的医疗质量考核系统,采用质量指标的多元计分方式,设计与质量联动的奖惩机制等。     

DRG改革中医保机构的诉求对其行为的影响研究

目的：对DRG改革中医保机构的诉求和行为进行调查,并分析其诉求对行为的影响。方法：通过问卷调查,对医保机构在DRG下的诉求和行为进行因子分析,分别提取了诉求和行为的公因子,通过线性回归,分析了诉求对行为的影响。结果：DRG改革下,医保机构的诉求包括促进医疗机构服务能力提升、医保机构经办能力提升、医保机构的医疗评估能力提升、医保机构的监管能力提升四个方面。医保机构的行为集中于调整DRG政策、开展监督考核、与医方协商三个方面。医保机构的诉求侧重点决定了医保机构行为的重点方向。结论：DRG改革下,医保机构的诉求和行为跟既往有所不同。通过了解医保机构重点诉求来判断其行为的重点方向,对于把握当地改革方向有着很好的预测作用。     

澳大利亚假体类高值医用耗材医保准入管理经验及启示

目的分析澳大利亚假体类高值医用耗材医保准入管理经验,为我国医保部门建立相关机制提供参考。方法访问澳大利亚卫生部官方网站,检索《假体类医用耗材目录》管理相关政策、文件和指南,并进行信息提取。结果澳大利亚《假体类医用耗材目录》管理包括申报材料及证据提交、评估、评审及决策四大步骤。在基于综合价值判断进行准入和支付政策制定过程中,卫生技术评估（HTA）提供了重要的循证证据。结论我国医保部门可参考澳大利亚高值医用耗材管理经验,建立以价值为基础,以卫生技术评估为支持,经第三方委员会独立评审的高值医用耗材准入机制。     

完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展

医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出。而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制。随着市场经济的发展,现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要,有必要建立一套完善的、适当的、可行的监督机制,既能保证医疗保险市场的正常发展,又能防止过度监管使医疗市场失去活力。