生理性起搏的新认识

近年来大规模临床试验研究结果表明保持房室顺序的双腔起搏器(DDD)起搏模式,在血流动力学方面优于房室失同步的单腔起搏器(VVI)起搏模式,但可增加右室起搏,损害心功能,并不能改善预后。生理性起搏的含义及作用机制在不断更新。生理性起搏的治疗策略是采取新模式减少右室起搏、选择性部位起搏和心脏再同步化治疗。维持和促进心室激动的同步化仍为今后生理性起搏的主要研究方向。     

最小化心室起搏优势的新证据

起搏器能有效减少和根治慢性心律失常患者的晕厥和猝死,是上一世纪心血管领域最令人振奋的进展。50年来,这一技术从未间断地向前发展。就生理性起搏而言,经房室同步、变时性起搏两阶段后,现已跨入心室同步化生理性起搏的第三个时代,其最大程度减少了不良性右室心尖部起搏,进而保持了心功能,减少了心房颤动的发生。此外,最小化心室起搏功能还开创了起搏模式转换的新理念。传统的模式转换是双腔起搏器患者发生快速性房性心律失常时,从心室跟随(DDD)工作模式转换为心室不跟随(VVI、DDI),而新的模式转换是从AAI(不跟随)遇到一过性房室传导阻滞出现时,将转换为心室跟随(DDD)的工作模式。     

生理性起搏:历史回顾和发展

心脏永久起搏器临床应用60余年,从单腔、双腔、到三腔同步化起搏,从固有频率、按需频率、到频率应答,从心室、心房、到房室顺序起搏,从心尖、间隔、左室、到希浦系统起搏,生理性起搏逐渐被认识、发展和实现.     

生理性起搏再认识

从第一台可植入性起搏器问世至今，起搏器的发展经历了50年的历程。在此过程中起搏器的寿命越来越长、体积越来越小、功能越来越强大。从单腔起搏器到双腔起搏器再到三腔起搏器，起搏器的工作方式更符合人体生理。传统上，单腔心房起搏（AAI）和房室顺序起搏（DDD）能保持房室的同步性，被认为是生理性的；而单腔心室起搏（VVI）使房室失同步，为非生理性起搏。随着年龄和病情的进展，一些患者可能会发生房室阻滞（AVB）。基于上述原因，DDD被认为优于VVI和AAI。但近年来大规模临床试验却显示，增加不必要心室起搏，尽管仍保持房室同步，也会损害心功能。双腔起搏是否符合生理，是否一定优于其他工作方式？本文对近年来关于生理性起搏的临床试验和研究进展进行讨论，为临床上起搏器工作方式的选择提供依据。     

生理性起搏的再认识

近年来多个临床试验证实在死亡率、心力衰竭等方面,DDD起搏与VVI起搏无区别,主要原因为高比例的右室心尖部(RVA)起搏导致的左、右心室及左室内的不同步抵消了房室同步起搏的益处。今后除尽量选择以心房为基础的心脏起搏方式外,应采用诸如动态房室延迟和起搏模式自动转换等功能以最大程度的降低RVA起搏。如果必须依赖心室起搏,应考虑选择RVA以外的部位如右室流出道间隔进行起搏,尤其是在左室功能已受损的患者。维持和促进心室激动的同步化将成为今后生理性起搏的重要研究方向。     

心室自身优先功能对病态窦房结综合征患者累计心室起搏比例的影响

<正>20世纪80年代双腔起搏带频率适应功能的起搏器(DDDR)的出现,被认为是最佳的生理性起搏模式,它既能保持房室顺序收缩的同步性,避免起搏器综合征的发生,又具有变时功能。近年来,越来越多的研究表明,双腔起搏器虽然保持了房室同步,但右心室心尖起搏导致心室失同步,抵消了房室同步带来的益处,心室起搏比例过高导致总病死率和心血管事件发生率增加[1]。因此,最小化心室起搏是目前起     

起搏器的选择:到了重新考虑复合起搏系统的时候了?

随机试验的证据表明双腔起搏的好处是非常有限的：①生理性起搏与单腔起搏比较，在死亡率和卒中方面不存在显著性差异；②DDD模式的慢性右室起搏导致的心室不同步引起心房颤动（AF）的发生率和心力衰竭住院率显著增加；③AF的起搏预防和治疗已显示出很少有效或无效；④生理性起搏器的广泛使用在经济上不是一种具有吸引力的策略。     

一种自动优化实现双室再同步的双腔起搏系统

应用三腔起搏器心脏再同步化治疗(CRT)慢性充血性心力衰竭(CHF)设置短而固定的房室间期(AVI),废弃了房室结生理性房室延迟功能;另外,右室起搏非生理性,而且植入右室电极不但增加患者及术者X射线暴露及手术难度,还干扰三尖瓣闭合引发三尖瓣返流,可导致心室结构及功能的损害,如果双室再同步的获益不能抵消这些损害,将可能导致CRT无应答。最后,三腔起搏要求100%双室起搏,较为耗电,且其价格超过双腔起搏器的2倍以上,尤其在经济欠发达的国家及地区,很多患者常因经济原因不得不放弃昂贵的CRT。通常伴有完全性左束支传导阻滞(CLBBB)的CHF患者,其房室结及右侧希-浦系统传导正常,无需起搏右室,提示可研发一种双腔起搏器,通过单左室起搏与从右侧希-浦系下传的自身激动融合即可实现CRT。该双腔起搏系统由硬件及软件两个系统组成,其中硬件系统包括双腔起搏器脉冲发生器、右房及左室两根电极。软件系统包括:(1)基于心房-心房间期推导右房-左室(RA-LV)间期的算法;(2)优化左室优先系数ε(默认值为0.55);(3)基于RA-LV间期优化起搏器AVD的算法,即AVD(n)=RA(n)-LV(n)间期×ε。该自动优化实现双室再同步的双腔起搏系统可代替目前的三腔起搏系统,对节约有限的医疗资源及向发展中国家及地区推广具有重要意义及应用前景。     

生理性起搏

随着心脏电生理研究和起搏器工程技术的进展，生理性起搏获得越来越多的临床应用。生理性起搏不仅可以用来挽救病人的生命，还可以用来恢复心脏正常同步化功能，纠正不良的血流动力学变化，改善心功能，提高生活质量。生理性起搏的概念不断得到新的诠释，即以最适当的起搏模式、最合理的起搏参数设置、最理想的起搏部位来最大限度地保持心脏房室之间，左、右心房之间，左、右心室之间，左心室内各节段间的同步化和提供机体需要的心率支持。生理性起搏的概念、内涵及其作用机制的探讨研究在不断更新和发展，也同时给起搏工作者带来了机遇和挑战。[第一段]     

不同起搏部位对人体心电图Tp-Te间期的影响及临床意义

目的以植入起搏器患者及健康成人为研究对象,比较不同部位起搏时心电图Tp-Te(T峰-末)间期并探讨其临床应用价值。方法选择植入心脏起搏器患者及无心脏病史者,测量心电图V2、V3、V4导联的Tp-Te间期,分别比较植入起搏器组与健康成人组、右室电极位于室间隔组与心尖组、单腔起搏器组与双腔起搏器组以及双心室起搏组与单腔右室起搏组心电图Tp-Te间期。结果植入起搏器组较健康成人组Tp-Te间期明显延长(P<0.001),右室电极位于室间隔组与心尖组Tp-Te间期无显著差异(P>0.05),单腔右室起搏器组与双腔起搏器组Tp-Te间期无显著差异(P>0.05),双心室起搏组Tp-Te间期较单腔右室起搏组明显延长(P<0.05)。结论植入起搏器可能增加室性心律失常的风险,Tp-Te间期不能作为起搏器右室电极固定位置以及单、双腔起搏器选择的参考因素,双心室起搏可提高恶性心律失常的风险。     

关于生理性起搏的几个大型临床试验

从第1台植入性起搏器问世至今，起搏器发展经历了近50年的历程。在此过程中起搏器的寿命越来越长、体积越来越小、功能越来越强大。从单腔起搏器到双腔起搏器再到三腔起搏器，起搏器的工作方式越来越符合人体生理。随着心脏电生理学和心脏病理生理学研究深入，心脏起搏已不再只局限于提高心率，而力图实现激动顺序和激动时间生理化。以往，单腔心房起搏和双腔房室顺序起搏由于能保持房室的同步性，被认为是生理性的（physiologic）；而单腔心室起搏使房室失同步，被认为是非生理性起搏。为了全面评价不同起搏方式之间的差异，20世纪90年代欧美等国家先后进行了多个临床试验，比较了不同起搏方式对心功能正常或心功能不良患者预后影响的差异，其中有代表性包括，CTOPP、MOST、UKPACE及DAVID等试验。这些大规模临床试验证实生理性起搏应能保持房室顺序、能提供频率适应性起搏、起搏后应尽可能保持心室内激动和收缩的同步性。但是起搏器作为一种人工脉冲发生器，尽管目前微电子集成线路已经大大提高其功能，其在模拟生理状态下的心率和心律变化还是有许多不尽人意之处。[第一段]     

心房电极导线移位右室流出道致心室双部位交替起搏一例

患者女性,62岁,因Ⅲ度房室传导阻滞置入双腔(DDD)永久起搏器,术后Holter检查显示:起搏QRS波两种形态交替出现,一种为心尖部起搏波形,另一种为右室流出道起搏波形,全程无起搏P波,考虑心房电极导线移位右室流出道着床并起搏右室,间歇感知心房。经程控及胸透亦证实。     

生理性起搏及临床应用

人工心脏起搏器临床应用已经50年,其最基本的治疗价值在于维持频率稳定的心率,维持稳定的血流动力学,维持循环系统的稳定。与此同时,尽可能的生理性起搏是人们一直追求的目标,包括房室同步功能、变时性功能,以及近年来强调的心室同步化功能。显然,这些生理性起搏功能大大提高了起搏技术临床应用的价值和效果。     

生理性起搏

起搏治疗符合患者生理需求一直是临床医师不懈地追求,随着相关循证医学证据的出现,传统的生理性起搏概念受到挑战,生理性起搏新概念指尽可能模拟心脏窦房结和房室结、希氏束的传导功能,获得各心腔之间最好的同步性。这使得起搏器的应用范围不断扩大,成为近年研究的热点。     

单左室起搏逐跳跟踪生理性房室延迟实现双心室再同步的可行性

目的探讨单左室起搏(LUVP)逐跳跟踪生理性房室延迟(AVD)实现心脏再同步化治疗(CRT)的可行性及其算法。方法入选符合CRTⅠ类适应证并植入三腔起搏器的慢性充血性心力衰竭患者34例,术前动态心电图采集房性早搏。心脏超声下优化AVD及V-V间期,测定LUVP脉冲到右室腔内图起始(LVP-RV)的间期及LUVP需优先于右室的间期(V-R间期),比较两间期的差异并计算左室优先系数(ε),比较LUVP与标准双室起搏(BVP)两种模式的心脏超声指标及QRS波时限差异,测定并比较1min内两个相邻窦性心跳间及最大与最小ASVS间期差异,建立LUVP逐跳跟踪生理性AVD实现CRT的算法。结果房性早搏的生理性AVD的回归方程为:P′R′=0.022+0.954PR,除左室射血分数及左室十二节段达峰时间标准差两种模式比较无差异外(P0.05),二尖瓣返流面积、主动脉瓣前向血流速度时间积分、心室间机械延迟时间、QRS波时限LUVP均较BVP改善(P0.01或0.05)。LVP-RV间期(103±16)ms明显大于V-R间期[(20.2±7.0)ms,P0.01]。ε为0.72±0.03。1min内相邻两个窦性心跳AS-VS间期的最大差值(6.47±1.62)ms明显小于最大与最小AS-VS间期的差值[(16.24±3.29)ms,P0.01]。结论 LUVP逐跳跟踪生理性房室延迟可实现CRT。     

生理起搏现代概念

近年来,随着多项大规模临床试验的揭晓,生理性起搏的概念也发生了较大变化。在起搏模式上应用各种程控方式尽可能的减少右室起搏,鼓励自身传导。采用能尽量模拟心脏正常传导及最小的血流动力学改变的起搏部位。生物起搏器能更生理性的恢复心脏的起搏和传导功能,将是未来发展的方向。而远程监控、远程随访、病情监测等多种新功能提高了起搏器的工作效率,扩展了起搏器的功能。现就起搏模式和部位的生理化以及生物起搏器、起搏器的远程监控技术等方面的研究进展进行综述。     

右房室双腔和双房右室三腔起搏预防老年人阵发性快速房性心律失常效果比较

为比较右房室双腔和双房右室三腔起搏预防老年人阵发性快速房性心律失常 (PAT)的效果 ,将年龄≥ 6 0岁、具备起搏器适应证、反复发作PAT、无器质性心脏病、抗心律失常药物 (AAA)预防效果不好的 2 1例病人随机分为两组 ,分别置入右房室双腔起搏器 (双腔组 )和双房右室三腔起搏器 (三腔组 ) ,出院后第 3、6和 12个月各随访 1次 ,观察比较 :①PAT和房性早搏 ;②起搏参数和并发症 ;③服用AAA的种类和副作用。结果 :起搏器置入手术全部一次成功 ,无操作并发症 ,住院 9.6± 2 .3天。随访期间起搏器工作均正常 ,未发现抗心律失常药物的副作用。双腔组PAT频度、房性早搏的数量和AAA的种类减少不显著 (P >0 .0 5 ) ,三腔组上述指标在第 3个月时减少不明显 (P >0 .0 5 ) ,但第 6 ,12个月时明显减少 ,与术前和双腔组比较均有显著差异 (P <0 .0 5 )。结论 :对于老年非器质性心脏病PAT病人 ,与普通右房室双腔起搏相比 ,双房右室三腔起搏具有明显的抗心律失常效果 ,能减少服用AAA的种类。     

个体化选择起搏模式

临床试验研究表明双腔起搏较心室起搏改善了生活质量,降低了心房颤动及起搏综合征的发生率,但卒中、心力衰竭及生存率无改善;而在病窦综合征患者心房起搏优于双腔起搏。不同起搏模式的效益受自主心率水平及起搏比例的影响。基于循证医学结果,临床实践中对于Ⅲ度房室阻滞的患者,首选双腔起搏器;对于窦房结功能障碍而房室结功能正常且无束支阻滞的患者推荐置入单腔心房起搏器;而部分因偶发的长RR间歇而进行起搏治疗者则可选择VVI起搏器。     

心室起搏管理功能降低病窦综合征患者高比例的右室起搏

目的评估具有心室起搏管理(MVP)功能的双腔起搏器对高比例右室起搏的病窦综合征(SSS)患者的疗效。方法 35例SSS患者,房室传导正常或合并间歇性房室传导阻滞(AVB),至少植入了两年双腔起搏器(DDD/R),并计划更换,入组前1个月以上的心室起搏比例超过40%。均植入具有MVP功能的双腔起搏器,随机程控MVP启动(MVP on组,n=17)或者关闭(MVP off组,n=18)。术前、术后6个月行血浆脑钠肽(BNP)测定;心脏超声测定左室收缩末期内径(LVESD),左室舒张末期内径(LVEDD),左室射血分数(LVEF);并于术后6个月程控起搏器了解右室起搏比例、心房高频事件。结果术前两组血浆BNP及LVESD、LVEDD、LVEF比较无显著差异(P>0.05);术后两组有关心脏超声指标无明显变化(P>0.05)。MVP on组术后较术前血浆BNP有明显下降(P﹤0.05),与MVP off组比较,MVP on组术后右室起搏百分比、心房高频事件发生率均有显著下降(2.6%±0.6%vs 48.4%±10.5%,15.7%±2.3%vs 62.0%±7.8%;P﹤0.01)。结论具有MVP功能的DDD/R起搏器能降低高比例右室起搏的SSS的右室起搏比例及心房高频事件的发生率。     

三腔及双腔心脏起搏器置入术前后的护理

三腔 (右房 右室 冠状窦 )、双腔 (右房 右室 )心脏起搏器是近年来新发展的生理性起搏装置。其主要特点为通过复杂的程控方式保持正常房室收缩顺序 ,根据机体生理改变而自动调节起搏频率 ,具有房室同步功能及频率自适应功能。它能缩短患者的房—室传导时间 ,减轻左室舒张终末期的负荷 ,改善左室功能 ,增加心室排血量。尤其是三腔起搏器不仅具有较好的血液动力学效应 ,而且对治疗房室传导阻滞伴发顽固性、快速型房性心律失常也有明显疗效 ,适应范围广泛。两年来 ,我们已护理安置双腔或三腔生理性永久心脏起搏器患者 5例 ,取得良好效果。现…