病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策

目的 列出病案首页主要诊断填写存在的问题,并提出解决问题的方法.方法 根据卫生部规定的国际疾病分类第十版(ICD-10)疾病主要诊断填写要求及选择原则,查阅某院2005年8月～2006年8月出院患者的病案首页中主要诊断填写情况并对数据进行统计处理.结果 病案首页主要诊断填写缺陷率为13.2%.结论 只有加强临床医师对ICD-10了解和环节质量控制,才能提高主要诊断填写的准确率.     

主要诊断填写存在的问题及分析

病案首页是住院病历的重要组成部分，是病人综合信息的一个缩影，主要诊断填写正确与否直接反映了医院医疗水平的高低，同时也直接关系到疾病分类统计和疾病分类检索，影响医院疾病分类报表和医疗质量管理的分析研究，为了探究主要诊断填写存在的问题，本文就我院2004年第四季度出院的具有两个诊断以上的2796份病案的主要诊断填写情况进行分析，找出存在问题的原因，希望得到各级领导和临床医生的重视，并能促进国际疾病分类（ICD-10）的准确性，以利同行们更好交流和学习。     

主要诊断选择与编码存在的问题及分析

目的：对病案首页疾病主要诊断确定以及如何正确编码进行分析讨论。方法：随机抽取出院病案4942份,分析临床医师对主要诊断的选择与书写,依照ICD-10编码原则,对存在的问题进行分析。结果：部分临床医师对主要诊断的正确选择和书写不够重视,没有充分的认识;病案管理人员对编码原则掌握不全面,导致主要诊断的选择与编码存在不少问题。结论：临床医师应学习国际疾病分类的相关知识,并掌握正确填写病案首页主要诊断的各项原则,病案管理人员应按照国际疾病分拎ICD-10进行准确编码,以保证病案统计信息的真实性。     

ICD-10的编码对疾病分类统计质量的影响

ICD-10的推广使用促进了病案管理的规范化及标准化,使我院病案管理工作基本走上了正轨。由于疾病的复杂性,病案首页中诊断名称很多,排列顺序不妥当,病案统计工作人员对 ICD-10知识的缺乏,仍然影响着疾病分类统计质量,所以使广大医师和统计工作人员掌握 ICD-10的基本知识,正确使用 ICD-10的编码,提高编码的准确率是提高疾病分类统计质量的一个重要前提。1 ICD-10编码中存在的问题1.1 临床医师对书写诊断的责任心不强诊断书写不规范,用症状代替病名,不用 ICD-10的规范化诊断术语,例如,     

关于ICD-10编码的思考

疾病分类是病案管理的重要一环,是病案管理中最主要的项目之一,也是医疗统计及其它如医教研临床等信息交流、共享的基础,因此掌握正确的ICD-10编码操作方法,准确编码,是病案管理工作者重要的基本技能。     

296例剖腹产病案主要情况选择分析

我院从2002年开始应用ICD-10疾病分类,医生习惯于根据疾病的发展顺序来填写主要诊断,而编码员要根据ICD-10和卫生部规定对主要情况进行选择分类编码,现以剖腹产病案为例进行分析:     

应用ICD—9与ICD—10的体会

病案是临床医务人员在医疗工作实践中研究疾病发生、发展,做出正确诊断和治疗,提高医疗质量,进行教学、科研不可缺少的记录资料。医院对疾病进行分类编码,目的就是满足临床研究,为科研检索提供方便。现对ICD-9与ICD-10简要浅析如下:     

精神病疾病编码须注意的几个问题

国际疾病分类标准(ICD)是世界各国间统一且通用的疾病分类标准,1992年ICD-10版公布。并于2002年在我院病案的疾病编码中广泛使用。与ICD-9比较,ICD-10对精神病疾病的编码,作了很大改动。其划时代的进步是接纳美国精神疾病诊断标准(DSM-Ⅲ)的作法,对每种精神疾病都列出了诊断指标和鉴别诊断要点。因此,要实现全面准确的编码,病案分类管理人员必须按照ICD-10关于精神疾病的分类标准,认真研究分析诸多因素对准确编码的影响,做出准确判断,为临床医疗、教学、科研提供不同类型、不同时间的参考资料。正如ICD-10具体内容一样,精神疾病分…     

疾病诊断术语与ICD-10编码

病案不可缺少的内容之一是医生对诊断的书写,诊断是医患关系建立的支点,又是对医疗处理卫生统计、医疗付款、医患纠纷的重要依据之一.临床医生能否严格地、科学地填写诊断,对医院的医疗质量管理,病案质量管理、疾病分类、避免医疗纠纷以及即将实施的病种付费均有着重要的现实意义.不规范的诊断对ICD-10的影响是最直接的.     

2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策

目的 对病案首页中主要诊断选择中存在的问题进行分析,探寻提高其正确率的有效措施.方法 收集出院病案首页2475份,按照ICD-10编码原则,分析主要诊断的选择与书写情况,对出现的错误进行汇总分析.结果 存在主要诊断选择错误439份,以恶性肿瘤疾病、妇科系统疾病、心血管疾病、血液恶性疾病位居前4位,4者共占73.7%.结论 加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解,提高编码员对临床诊断的分类能力,加大质控医师对主要诊断的质控,才能提高主要诊断选择正确率,确保信息统计的可靠性.     

肉芽肿的ICD-10编码选择

目的确定各类肉芽肿的正确的ICD-10编码。方法学习各类肉芽肿的相关知识,按照分类原则给予正确的ICD-10编码。结果根据病因、部位选择肉芽肿的正确编码。结论编码员不仅要掌握ICD-10编码知识,也要学习相关的医学知识,并仔细阅读病案,才能提高编码的准确性,提高疾病分类编码质量,为临床科研、教学等提供可靠的信息资料。     

关于医疗过程中疾病诊断自动编码的探讨

目的：医生从对照表中选择常用诊断名称,实现带有标准编码的疾病诊断名称惯穿病人医疗全过程。方法：医生手工书写疾病诊断名称后,病案统计人员对照编码,将生成的对照表再提供给医生与统计人员使用,形成一个良性循环。结果：通过测试,发现经过一段时间的循环累积,确实可以生成常用诊断与标准ICD-10的对照表。结论：通过对生成的对照表分析以及和临床、病案统计部门工作人员讨论,得到了对照表积累到一定程度后,确实能满足临床医生书写诊断的需要,能方便病案、统计等部门的工作。这种在医疗过程中实现疾病自动编码的方案值得深入研究和推广。     

脑栓塞ICD-10编码辨析

目的探讨和规范脑栓塞ICD-10的正确编码。方法详细阅览35例脑栓塞病案,根据脑栓塞临床诊断标准、依据ICD-10分类要求予以分析讨论。结果正确的脑栓塞ICD-10编码是I63.4。结论编码员不但要掌握ICD编码知识,还要不断学习积累相关的医学知识、仔细阅读病案,才能做到编码准确。     

病案首页填写中主要诊断选择存在的问题及对策

病案首页是病案信息的核心部分,是医院信息管理的源头、医疗信息统计、科研检索的基础,正确选择主要诊断是做好疾病分类统计的关键.本文通过分析新病案首页主要诊断选择错误的几个方面,提出解决的方法及对策.     

疾病诊断主要情况的选择对信息利用的影响

促进各国之间的医学信息和科技学术的交流，世界卫生组织制定了国际疾病分类标准，现世界大部分国家和地区的医疗卫生机构，已经使用了国际疾病分类。我国在1987年开始使用国际疾病分类，国际疾病分类主要情况选择的目的为了对主要疾病的诊断进行正确编码和统计，若主要情况的编码选择不正确，就直接关系到医院统计报表的准确程度和为临床提供病案资料数据的准确性，做为临床医生要明确诊断，选择好主要疾病的诊断。     

失血性贫血的ICD-10编码体会

ICD-10的编码分类是多轴心分类,虽然疾病相同,但发展程度不同在编码上不仅有区别,而且在治疗手段上和卫生资源的消耗上也有明显的区别,如果只依赖ICD-10编码手册和病案首页上给的诊断进行疾病分类编码,难于保证疾病分类编码的准确性。方法通过对我院3年来失血性贫血的疾病分类资料进行分析从一个侧面反映出,要保证疾病分类编码的正确,提高疾病编码人员之业务素质和认真核对ICD-10卷一中的注释是关键,各相关部门的积极协调和各级相关领导的重视是保障。结论只有科学、规范、准确运用ICD-10的分类方法才能为医疗、教学、科研、医院管理提供优质高效的服务,为DRGs收费打好基础。     

血液透析血管通路相关并发症ICD编码质量分析

目的 通过对血液透析血管通路相关并发症的ICD-10编码质量分析,为医疗管理部门提高编码准确性提供依据。方法 利用病案信息系统检索出某院2019年1月1日-2020年12月31日肾病内科病案首页信息,筛选诊断中含有血管通路并发症的病案,根据ICD-10规则对编码的准确性进行评价。结果 血管通路并发症病案537份,编码错误病案256份,错误率为47.67%,导管相关感染编码错误率最高,为93.83%。主要原因是编码员依赖编码库(29.69%),其次编码员不理解疾病含义(25.78%)、医师诊断书写不规范(17.97%)、编码员疏忽大意(13.28%)、编码库扩展码不规范(13.28%)。结论 编码员不仅需要掌握国际疾病分类规则,还需要不断学习血液透析相关临床知识,医师应规范书写诊断名称,医院应使用国家统一的标准疾病编码库,扩展码增补应更严谨,这样才能提高编码准确性。     

浅析下消化道出血的疾病分类编码

目的探讨下消化道出血的病因及其疾病分类编码。方法利用"疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10"对某区二甲综合医院2012年6月1日至2014年5月31日主要诊断为下消化道出血的200份病案,从主导词的选择到疾病诊断编码进行分析。结果医生诊断为下消化道出血,编码K92.2的200份病案中,肠癌和肠炎引起的下消化道出血占了大比例,其次是息肉、肛门疾病及其他原因。结论疾病编码要按分类原则,当查到病因时要按病因编码。编码员在日常工作中不但要掌握编码知识,还应仔细阅读病案,学习相关医学知识,做到编码准确,更好的服务于医疗、教学及科研。     

主要诊断选择错误对病案信息价值和利用的影响

目的 探讨病案首页中主要诊断正确选择的意义.方法 分析主要诊断选择错误的原因及影响.结果 病案首页中主要诊断的正确选择直接影响到病案质量及统计报表、病种管理、疾病编目索引、医疗保险付费等.结论加强临床医生、病案管理人员培训,方能提高对主要诊断选择的认识、提高病案信息质量的作用和社会利用价值.     

正确选择疾病的主要诊断

主要诊断选择规则模糊、诊断范围过大与病理诊断不符、诊断顺序不对,是常见的诊断书写不规范之处,分析其原因其一可能<诊断学>与ICD-10的要求有一定的差别,其二病案质量检查对诊断符合率的过高要求,使医生对入院诊断、初步诊断、最后诊断选用较笼统的名称填写或用临床症状替代主要诊断.临床医生学习国际疾病分类、主要诊断选择,进行病历书写的岗前培训、强化病历的三级检查制度及提高编码人员临床诊断的分类能力,是有效的防范措施.