住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

病历质量控制中应注意的几个问题

病历是患者在医疗机构诊治全过程的原始记录,具有真实性、时效性、惟一性[1].作为提高医疗护理质量的重要手段之一,病历质量控制长期以来一直受到各级医院的高度重视,其质控体系和方法也日渐完善.病历质量控制的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况,反馈质量缺陷,保障医疗安全,提高医疗质量[2].     

住院病历质量实时监控的探讨

住院病历质量是医疗质量中非常重要的一部分，它体现了医院及科室的医疗水平。病历质量监控的目的是检查医疗规章制度、诊疗规范及操作常规的执行情况，反馈质量缺陷，保障医疗安全，提高医疗质量。现将我院对2004年4～12月全院住院期间病历质量进行监控的方法及效果总结如下。     

某院住院病历质量问题探究

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷24例次,诊疗质量缺陷30例次,病历书写质量缺陷31例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高。要通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

某医院住院病历质量缺陷分析

目的通过分析住院病历质量缺陷的分布情况,制定相应的改进措施,从而不断提高医疗质量。方法随机抽取住院病历1 862份,组织4名专家审查病历质量存在的主要问题,分析产生的原因。结果共发生落实制度方面的缺陷110例次,诊疗质量缺陷198例次,病历书写质量缺陷3 106例次。结论医院在质量管理方面做得还不够到位,内涵质量有待提高,应通过加强教育培训,强化各环节质量控制和建立科学评价机制,提升医疗质量管理水平。     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

注重病历质量 防范医疗纠纷

住院病历是由经治医师撰写的反映病人病情及在住院期间诊疗过程的医学文书，具有一定的法律效应。近年来，由于众多的原因，医患纠纷的发生率不断上升，而在医疗事件的鉴定中，住院病历一直扮演着重要的角色，因此必须重视病历的书写质量，努力避免因病历书写的缺陷引发不必要的纠纷。     

建立全方位病历质量管理系统

目的建立全方位病历质量管理系统,提高医院病历书写质量。方法采用随机抽取的本院2002年4月～2005年3月的出院病历2986份,按照卫生部、江苏省出台的有关病历书写的各项规定,及各项诊疗、操作管理规范、规定的要求进行检查分析。结果归纳出20个方面的质量缺陷,提出对病历质量实施科学管理和全方位有效控制对策。     

住院病历质量缺陷的查找和控制

目的通过对住院病历质量缺陷的查找和控制,进一步提高病历书写质量,防范医疗差错、事故的发生。方法按照“江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准”对终末归档病历质量进行检查,对病历缺陷逐项登记,写出综合分析报告,在全院临床医生会议上点评,考核结果与奖惩挂钩。结果通过一年多的努力,减少了病历缺陷,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷。结论加强病历质量考核,强化临床医师的质量意识,培养严谨的工作作风,可以提高医疗服务质量,减少甚至消灭医疗缺陷,防范医疗差错、事故的发生。     

861例死亡病人医疗缺陷的分析及探讨

为了分析、探讨住院死亡病人的诊断、检查、治疗、抢救、手术、知情告知、医源性问题、护理、病历书写等医疗质量方面的缺陷及原因 ,以便吸取教训 ,采取积极的防范对策 ,文章调查了某三级综合性医院 1991年 1月至 2 0 0 1年 6月 86 1例死亡病人 ,并进行了回顾性分析调查。其结果是 :在 86 1例死亡病人中 ,117例有医疗缺陷 ,共计 30 6例缺陷 ,其中重度医疗缺陷 4例 ;中度医疗质量缺陷 5 4例 ;轻度医疗质量缺陷 5 9例。住院死亡病人医疗缺陷主要存在于检查、诊断、病历书写及治疗等 4个方面。因此 ,查找缺陷 ,抓好环节质量 ,严格病例缺陷登记制度 ,能够更好地提高医疗质量 ,防止医疗缺陷的发生 ,有效地控制医疗差错 ,杜绝医疗事故     

院长质量查房强化病历环节质控的做法和体会

病案质控医师参加每周的院长质量查房,把病历质量管理由终末质控转为环节质控,加强病历内涵质量的监控,及时发现病历质量缺陷,及时反馈纠正,并在每月的“院长查房质控通报”和“医疗质量月报表”上公布。通过院长质量查房的权威性,加大了病历质量管理在临床科室管理中的力度,提高医护人员对病历书写质量的重视,增强病历质控与医院职能科室的协作,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。     

用控制论抓好病历、处方的书写质量

进行有效的缺陷管理是防止差错事故、提高医院工作质量的关键。缺陷管理的核心内容就是抓住重点,对病历、处方、诊疗、护理等几方面主要影响医疗质量的缺陷努力管理起来。我院自1986年5月份以前,病历、处方书写质量较低,处方合格率仅有41％,甲类病历仅有40％,由此而产生的差错事故接二连三。从1986     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

减少问题病历 防范医疗纠纷

在新的历史条件下,医疗纠纷表现出复杂的特点。随着新《医疗事故处理条例》所界定的医疗事故范围的增宽,医疗纠纷也随之有所上升,给医院管理提出了新的课题。医学是一种高风险职业,在医疗实践中,规范病历书写,是防范医疗纠纷发生的有效方法,本文列举出病历书写中常见的缺陷,并对病历书写中存在的问题进行分析。对如何减少缺陷病历的出现及如何防范和减少医疗纠纷的发生,提出相应的防范措施。     

病历环节质量缺陷主要表现与控制

加强病历环节质量控制,及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈纠正,对于提高医护质量,堵塞漏洞,保证医疗安全具有重要意义。笔者结合工作实际列举出病历环节质量中8种重要缺陷、10种一般缺陷。对缺陷发生的原因进行分析。并提出了加强病案质量管理教育、重视整体医疗质量提高、突出电子病历管理特点、提高法律意识和加强检查督导等一系列管理对策和建议。     

由一例医疗纠纷引发病历质量缺陷的探讨

目的：从一例医疗纠纷典型案例入手，探讨因病历质量缺陷产生的医疗过错。方法：对该案患者基本病情、鉴定意见及判决结果进行阐述。结果：该例医疗纠纷反映出临床诊疗过程中病历质量缺陷的共性问题：医患沟通流于形式、医患沟通未书面记录、病历书写不真实。结论：需提升各级医师对病历质量的重视程度；加大病历质量相关内容培训；建立完善的病案质控管理体系；增加医务人员编制、减轻工作负荷。     

病例缺陷分析与医疗质量研究

病例质量控制是医疗质量管理的核心内容,采用回顾调查方法调查了250例住院病例,从病历、诊断、治疗、抢救等方面进行分析,发现病历书军存在问题最多,并直接影响之后的诊疗过程各环节。临床医师在该质控中作用重要,加强临床医师素质培养,提高诊疗水平,主动查找病例缺陷,发现并及时纠正、减少直到避免病例缺陷是不断提高医疗质量的必要前提。     

住院病历书写质量的评价与分析

病历是医院管理和病种质量控制的重要信息资料。病历资料的统计学处理和分析，是医务人员进行医疗、科研、教学等工作的重要资料来源，也是评价医疗道德和医疗质量管理水平的第一手资料。有时还为政法工作提供真实可靠的素材，在处理医疗纠纷、伤残及某些医疗诉讼案时，病历是判明责任、做出正确裁定的重要依据。病历书写质量的优与劣，直接反映医院的医疗质量水平和管理水平。而近年来在某些医院病历书写质量被忽视。     

二胎政策下产科病历书写质量分析及管理对策

目的比较二胎政策实施前后产科病历书写质量变化情况,探讨二胎政策下提高产科病历书写质量的管理对策。方法收集某院2013年-2016 年产科病历书写质量数据,进行回顾性描述分析。结果二胎政策实施后,该院产科病历书写缺陷率由0.74%提高为0.94%,围手术期记录缺陷与首页缺陷均明显增加。结论医院应把好科室自查关,落实病历环节质控,促进产科病历书写质量和医疗服务质量双提高。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.