剖析病案书写中常见的缺陷

目的通过对大宗病案的查阅，发现病案书写中常见的缺陷，探讨规范书写病案的对策及规范病案在临床医疗、教学、科研中的重要作用。方法采用随机抽样的方法，在2005年7月-2007年4月归档病案中随机抽取600份归档病案进行查阅。结果病案书写不规范，信息资料不全，病案质量不高。结论加强医院病案管理的质量监督培训。     

病案书写缺陷与对策

病案作为医院医疗、教学、科技档案，是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料，是评价医疗质量的依据之一。也是处理医疗纠纷，医疗事故鉴定的重要根据。加强病案书写、提高病案质量，既是医院管理的重要内容，也是提高医疗服务质量，更好地为医疗、教学、科研及患者服务的需要。     

病案首页书写缺陷分析

目的规范病案首页的正确书写,提高病案书写质量。方法由医务处质控科和病案科质控人员对我院2006年3月~9月出院的终末病案检查出缺陷病案3500份。结果在3500份缺陷病案中病案首页出现书写缺陷共420份,占所查缺陷病案的12%。结论为提高病案首页书写质量,应加强对医务人员的素质培养,提高质量意识和法制观念,强化三级监控网络。     

病案中户口地址书写缺陷引起纠纷教训与对策

病案作为处理医疗纠纷的书证地位越来越受到社会各界的关注。病案中户口地址准确、真实、客观记录是医务人员责任心、基本素质、职业风险意识的具体体现。是落实《病历书写基本规范》,既是对病人负责,也是对医务人员自己负责的基本保障,规范书写每份病历,强化对病案书写重要性的认识,是有效防范和杜绝医疗纠纷发生重要保证。     

住院病案首页书写缺陷分析与对策

病案首页是病案信息简明丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,随着社会信息化的不断发展,使其在管理和决策以及医疗、教学、科研、保险、统计、法律等领域中产生了不可替代的作用。因此,对病案首页规范化管理显得尤为重要。我院对2000年1     

181份死亡病案相关记录书写缺陷研究

目的提高死亡病案书写质量。方法采取回顾性死亡病案书写质量调查法。对我院2008年8月到2009年6月出院的死亡病案检查中发现的缺陷原因进行分析。结果死亡病案质量存在的主要问题是部分医师对病历书写规范新知识更新不快,上级医师指导把关不够,部分医师对病历书写重要性缺乏足够重视。结论组织临床医师学习病历书写规范细则,制定死亡病案质量检查标准,加强死亡病案质控力度,建立奖惩制度等多方面措施相结合的方法 ,从而使死亡病历书写质量明显提高。     

17930份终末病案书写缺陷分析

目的 对终末病案书写质量进行检查,分析病案书写缺陷构成,探索缺陷病案原因,提出针对性解决对策。方法 在医院病案质量控制系统的终末病案检查子系统中,调取时间区间为2021年1月1日-2021年6月30日终末病案,每月按出院科室终末病案的20%-30%进行随机抽取,合计检查17 930份,按照科室、问题类型、检查问题清单三种方式进行统计,信息导入Excel表,对检查情况及缺陷情况进行分析。结果 17 930份终末病案,合格病案17 773份,不合格病案157份,合格率99.12%。主要缺陷情况有出院记录缺陷(31.42%)、入院记录缺陷(24.26%)、授权委托书和知情同意书缺陷(18.29%)、病程记录缺陷(17.27%)、手术及其相关记录问题缺陷(8.76%)。结论 通过加强医师病案书写规范化培训、优化病案系统、强化法律意识、建立奖惩机制等措施,可以提高医师对病案书写的重视,降低病案缺陷率,提高病案质量,提升医院医疗质量和管理水平。     

病历书写缺陷更正方式探讨

目前病历书写缺陷的更正方式有3种：（1）在错误的字迹上划双线;（2）在计算机上删除原有记录,重新书写。计算机系统上保留或不留原有痕迹;（3）放弃原有纸质记录,重新抄写。这几种方式或存在页面不洁问题,甚至有的还存在法律纠纷的隐患。理想的办法是：针对病历书写的缺陷或错误,书写更正说明。说明原有的问题是什么,正确的内容是什么,这种方式即保持病历页面的整洁,又不会造成原有记录的丢失,更重要的是不易引发因更正病案书写缺陷而带来的纠纷。     

综合医院护理文书书写缺陷原因分析

目的:提高护理文书书写质量.方法:质控小组每月对出院护理文书质量进行检查登记,记录缺陷以书面形式反馈科室,科室分析原因并制定措施,限期整改.结果:缺陷原因为护士专科知识缺乏、医护沟通不到位、危重患者管理不到位、法律意识淡漠.结论:强化护士专科知识和法律意识培训、严格危重患者管理,加强医护沟通,能提高综合医院护理文书书写质量.     

护理记录书写缺陷原因分析及对策

目的分析护理记录书写缺陷原因并提出管理对策。方法从出院病历中随机抽查护理记录1280份,由护理质控组进行质量评价。结果护理记录书写中存在的缺陷依次为重点不突出;内容缺乏连贯性;医护记录内容不一致;护理问题、措施和效果评价缺乏针对性;病情观察内容缺乏完整性、客观性;病程观察欠及时、准确,未能反映病情的变化及个体化护理等。结论加大护理记录的检查与管理力度,重视护理人员的法律知识、护理记录书写知识、专业知识、质量监控知识和文化素质的培训,规范护理记录书写。     

病历书写的法律风险及病历缺陷的防范

目的提高临床医师对病历书写重要性以及在法律风险中意义的认识,提高自我保护意识。方法分析2009年1月1日-12月31日的病历质控记录,对存在缺陷进行统计分析。结果病历缺陷是书写不完整,不能正确地反映病情的变化以及不正确涂改引发病历真实性的争议等。结论严格审查,加强管理,强化病历书写质量意识,提高法律风险意识。     

输血病案书写中的缺陷及对策

目的探讨规范的输血病历书写及其相应的管理措施;方法分析输血病案中存在的缺陷及原因;结果输血病案质量在完整性和规范性等方面存在缺陷,这同医务人员对病案质量重视不够及医院病案质量管理监管力度不到位有关;结论加强对医师的法律培训和病历书写培训,加大病案质量控制,制定相应的病历书写规范可以提高输血病案的质量。     

外科病案书写要点探讨

外科病案在书写中与内科病案有许多不同,通过日常对外科病案检查中发现的许多共性问题进行梳理,并探讨了外科病案书写要点。指出书写外科病案要注意体现出外科疾病发生发展及转归特点、重视内科疾病对外科疾病的影响、专科体征描述要详实、注重饮食睡眠对外科病人的影响、注重术前小结及术前讨论的书写、注意把握手术适应症、注意规范术后首次病程记录。     

689份住院病案中诊断书写缺陷分析和对策

目的了解诊断书写质量,有针对性的制定解决对策。方法对689份病案质量检查缺陷中的诊断问题进行回顾性调查分析。结果不规范的诊断问题占检查病案所有问题的14%,有35%的病案存在诊断书写缺陷。结论存在的诊断质量问题重点在书写质量方面。改进主要在于提高医师重视程度,加强上级医师检查和指导,为医师提供规范诊断词库和细化关于诊断书写的要求等。     

重症护理记录缺陷的研究分析与防范措施

目的研究重症护理记录缺陷,分析其中的法律风险,有针对性的采取防范措施,提高病案书写质量。方法根据《护士条例》、《侵权责任法》等相关法规设计检查表格,抽查重症护理记录单,总结记录缺陷,分析法律风险及原因,探讨防范措施。结果 200份重症护理记录单中,47份出入量记录错误、38份未正确执行医嘱、32份未执行正确医嘱、14份未履行通知义务、19份不正确的修改记录、21份医护记录不一致,严重的记录缺陷存在很大的法律风险。结论重症护理记录单是医疗纠纷发生时的重要证据,应加强病历文书的质量管理,提高重症护理记录单的书写水平。     

由病案缺陷引发的思考

目的探讨提高病案质量的新措施。方法随机抽取我院2010年7月-2010年10月间的出院病案3000份进行质控分析。结果甲级病案2872份（95.73%）,乙级病案128份（4.27%）,无丙级病案;病案缺陷共5430处,其中临床基础与规范类缺陷占55.49%、医疗安全记录类缺陷占28.71%、诊疗技术与用药类缺陷占15.80%。结论通过对临床医师进行法制和专业知识培训,以提高病案书写能力;利用医院信息管理系统,对病案质量进行实时监控是一种新的病案管理模式;建议进一步完善药物使用等管理制度,确保病历内涵质量的提高;应结合《侵权责任法》进一步规范临床医师诊疗行为。     

病历书写缺陷分析与对策

目的通过对出院病案终末质量监控,提高病案书写质量。方法根据卫生部、江西省有关病历基本书写规定,对2288份出院病著行质量检查。结果2288份病案中有335份病案存在书写缺陷,缺陷率为14.6％,共出现缺陷次数1328次。结论加强医护人员的法律意勘责任心,强化病历书写规范,保持病历书写完整。     

医疗纠纷案例中的病案书写问题

病案作为医疗活动信息的主要载体,是医疗纠纷的重要法律证据,也是最具有法律效力的文本。文章从医院出现的医疗纠纷案例中查找病案书写错误、漏洞,尤其是在医院应诉过程中,因病案书写问题造成医院举证困难、甚至举证不能的病案书写问题进行分析总结,以提高病案书写质量,最终达到防范医疗纠纷的目的。     

病历书写缺陷分析及对策

目的分析病历书写缺陷,找出对策,从而提高病历书写质量。方法依据《广东省病历书写规范》制定的评分标准,随机抽取运行和归档病案进行评分评级和缺陷检查,并对缺陷进行统计。结果 734份抽查病历的甲级病历率97.55%,达到要求,外科、运行病历的质量需提高。书写缺陷主要分布在病程记录（33.44%）,缺陷项目主要为缺签名（22.86%）。结论不断完善病历质量控制,提高病历书写水平,促进病历质量持续改进。