病历书写存在的问题及对策

病历书写是临床医生的一项基本功.其书写质量的优劣不仅体现了医护人员的技术水平,敬业态度;同时也是评价一个医院的医疗质量和管理水平的重要依据,特别是修订后的《医疗事故处理条例》中规定.当病人及其家属与医院发生医疗纠纷时可以向医院要求复印病历.这充分说明病历在处理医疗纠纷中的重要作用.同时也对病历书写提出了更高的要求.现根据《广东省病历书写规范》要求,随机抽查我院2006年出院病历1342份分析如下;     

当前形势对病历书写的要求

本文通过列举部分法律、法规与病历书写的有关规定,提出了一些在病历书写方面的建议。 1《医疗事故处理条例》与病历书写有关的规定 1．医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求书写并妥善保管病历资料因抢救急危患者,未能及时书写病历的,     

建立全方位病历质量管理系统

目的建立全方位病历质量管理系统,提高医院病历书写质量。方法采用随机抽取的本院2002年4月～2005年3月的出院病历2986份,按照卫生部、江苏省出台的有关病历书写的各项规定,及各项诊疗、操作管理规范、规定的要求进行检查分析。结果归纳出20个方面的质量缺陷,提出对病历质量实施科学管理和全方位有效控制对策。     

新闻

紧急手术,医院可代家属签同意书 卫生部日前印发的《病历书写基本规范》（简称《规范》）,详细规定了病历书写的要求：为抢救病人,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。卫生部表示,出台《规范》是为了保障医疗质量和医疗安全。     

乡村医生书写门诊病历的管理问题

提出了目前乡村医生在书写门诊病历方面存在的管理问题:若不写门诊病历,则医疗事故技术鉴定无法进行;若书写门诊病历,则可能涉及非法行医或者超范围执业.建议从法律角度规范乡村医生书写门诊病历的行为,明确乡村医生暂不适用《病历书写基本规范》,乡村医生病历书写规范另行制定,并且有适当的普及期;或者明确《医疗事故处理条例》第二十八条的规定不适用于乡村医生.     

血液内科临床规培生病历书写缺陷分析△

目的：分析血液内科临床规培生病历书写缺陷和原因,为提高规培生病历书写质量提供对策参考。方法：随机抽取血液内科规培生在2021年10月至12月书写的90份住院病历入院记录,分析存在的缺陷,对其原因进行总结。结果：90份住院病历有34份存在缺陷,累计缺陷115次,主要是主诉与现病史不相关、不相符;主诉记录不完整、不能导致第一诊断;现病史中发病情况主要症状特点及其发展变化、伴随着状况、诊治经过及结果等描述不清;缺失鉴别诊断有关的阳性或阴性资料;遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全;主要诊断不确切,依据不充分;其它重要疾病误诊漏诊。导致缺陷的原因有专科知识缺乏或不熟悉、过度依赖计算机复制粘贴、工作态度不认真或积极性差、不熟悉病历书写规范等四个方面。结论：通过加强培训和考核、强化书写质量管理、引入“三全育人”理念等,持续改进规培生病历书写存在的问题,提高书写水平,提升临床规培生培养质量。     

病历质量的缺陷控制与量化统计管理

广东省自 1997年 2月正式实施《广东省病历书写规范(修订本 )》(以下简称《规范》) ,《规范》中“住院病历评分标准”,具体规定了每份病历的质量分值及等级标准 ,但在实际操作中 ,我们感到该评分标准过于原则与笼统 ,我院运用质量管理中质控点缺陷管理的原理 ,根据《规范》的基本要求 ,制定了本院的《病历质量管理细则》(以下简称《细则》) ,实行了对住院病历质量缺陷控制并量化统计管理的工作制度。具体分 4步实施 : 1　明确住院病历书写的基本质量要求 (质控点 )根据《规范》的要求 ,结合本院历年来对病案管理的经验 ,针对当前存在的问题 …     

某院死亡病例病历书写质量评价及建议

目的 对99例死亡病例病历书写情况进行分析,总结死亡病历书写常见问题,制定解决策略,提高书写质量.方法 按照《病历书写基本规范》,对99例死亡病例病历书写质量进行检查.结果 死亡病历书写常见问题可分为书写形式不规范、内涵质量不高、诊疗过程粗疏3类.结论 医院应积极采取措施改进病历书写问题:一是提高医务人员认识;二是加强培训,提高医务人员救治能力;三是落实重点病例的病历书写质量检查.     

山西省人民医院计算机病历（电子病历）在临床中的应用情况

随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》（施行）、《电子病历功能规范》（施行）征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台,本文就本院临床信息系统（CIS）应用以来,从其开展和管理两个层面,予以交流,如：全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用,大大减轻了医护人员劳动强度,确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,保障医疗安全,提高医疗质量,为下一步完全实现电子病历打下坚实基础,使本院数字化建设进入一个新的领域。     

社区病历书写基本规范专题讲座

今年4—5月上海市卫生工作者协会连续举办2场“病历书写基本规范”专题讲座。讲座邀请复旦大学第六人民医院谭申生副院长做了“《病历书写基本规范》及《上海地区病历质量考核评价标准实施细则》解读”专题报告。300余名社区医生参加听课。