新型抗血小板药物对缺血性卒中的防治作用

抗血小板药物目前仍是缺血性卒中急性期治疗和二级预防的常规用药。经典抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷的临床疗效已经肯定,但仍存在一些不足,如药物耐受性、增加出血风险等。因此,新型抗血小板药物以其不同的药代动力学和药效学特性与经典抗血小板药物互补,并能克服其临床应用的局限性而受到关注并逐渐在临床推广应用。本文拟对已发表的新型抗血小板药物的临床研究证据进行概述,并提出其临床应用所面临的挑战。     

血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在缺血性脑卒中应用的现状

血小板糖蛋白（GP）Ⅱh／Ⅲa受体拮抗剂是一类新型抗血小板聚集药物,它通过抑制纤维蛋白原（Fg）与GPⅡb／Ⅲa特异性结合,有效地阻止各种途径诱导的血小板聚集,从而达到最大程度的抗血小板作用。在心血管领域已有大量的临床循证医学证据表明,GPⅡb／Ⅲa受体拈抗剂在急性冠脉综合征（ACS）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）抗栓中的疗效和安全性。近年来,国外开始陆续有GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂应用于缺血性脑卒中的报道,而国内的研究几乎是空白。藉此,本文就这一方面的相关研究综述如下。     

非典型抗精神病药物治疗住院精神分裂症或双相障碍患者急性激越和敌对的疗效：一项系统综述的结果

概述：急性激越和敌对是双相障碍和精神分裂症患者的常见症状。本综述中,我们讨论在双相障碍或精神分裂症患者中上述症状的发生率、临床评估策略、治疗方案以及目前国内外针对这些症状的治疗指南。在现有的方法中,有使用肌肉注射的抗精神病药物和最近获得批准的口服非典型抗精神病药物治疗双相障碍或精神分裂症住院患者的急性激越和敌对,我们详细讨论了支持这些方法的最新证据,并强调各个抗精神病药物之间的一些差异。     

非典型抗精神病药物治疗住院精神分裂症或双相障碍患者急性激越和敌对的疗效:一项系统综述的结果（英文）

急性激越和敌对是双相障碍和精神分裂症患者的常见症状。本综述中,我们讨论在双相障碍或精神分裂症患者中上述症状的发生率、临床评估策略、治疗方案以及目前国内外针对这些症状的治疗指南。在现有的方法中,有使用肌肉注射的抗精神病药物和最近获得批准的口服非典型抗精神病药物治疗双相障碍或精神分裂症住院患者的急性激越和敌对,我们详细讨论了支持这些方法的最新证据,并强调各个抗精神病药物之间的一些差异。     

急性缺血性卒中的抗血小板治疗

急性缺血性卒中患者血小板被激活，抗血小板治疗可减少早期脑梗死的复发，减轻脑损伤的体积，降低早期死亡和改善存活者的长期预后。但抗血小板治疗增加非致死性或症状性颅内出血的发生率。阿司匹林是证据最充分且得到各国指南推荐的治疗急性缺血性卒中的抗血小板药物，对未溶栓治疗的急性缺血性卒中患者应尽早开始阿司匹林治疗。氯吡格雷、血小板糖蛋白Ⅱb/IIIa受体抑制剂、双嘧达莫、西洛他唑等单药用于治疗急性缺血性卒中的安全性和疗效目前尚无足够的证据。抗血小板药物联合应用的疗效和可能的风险尚需进一步研究。     

抗血小板药物治疗反应多样性与对氧磷酶1/血小板内皮聚集受体1基因相关性研究进展

抗血小板聚集药物是脑梗死患者的标准化治疗方案主要药物之一,在二级预防中占重要地位。但是,抗血小板药物疗效有很大个人差异,即抗血小板药物治疗反应多样性（VPR）,其可能导致缺血性脑血管病的复发。影响VPR的因素有很多,其中遗传因素发挥重要作用。近年来有两个基因位点研究较多,对氧磷酶1（PON1）基因Q192R位点和血小板内皮聚集受体1（PEAR1）基因rs12041331位点,基因多态性和甲基化共同控制PON1酶和PEAR1受体的浓度或数量水平,从而影响药物代谢。该文拟对以上两个基因位点的基因多态性及其甲基化分别与VPR和缺血性不良事件的相关性进行综述,旨在为抗血小板药物治疗相关研究提供新的依据。     

抗血小板药物抵抗与复发性缺血性脑卒中

缺血性脑卒中在抗血小板治疗期间1/3~1/2的患者卒中复发。卒中复发有多种原因,多认为病人的不依从性是实验室抗血小板药物抵抗的最常见原因,但需要正确识别卒中的原因和发病机制。目前还没有良好指征用于缺血性卒中抗血小板药物抵抗的检测,或根据检测结果调整药物剂量的方法。选择预防卒中复发的抗血小板药物取决于卒中发作的时间,轻度缺血性卒中在发病3个月内选用阿司匹林联合氯吡格雷优于单一的抗血小板药物,但对长期二级预防来说,联合应用抗血小板治疗不仅无益处,且有增加出血的风险。     

长期服用抗血小板药物对急性缺血性脑血管病严重性的影响

本文以临床计分，ＣＴ梗塞灶和血小板胞浆钙离子为指标，对２３例发病前长期服用抗血小板药物（服药组）和２２例未服用抗血小板药物（对照组）的急性缺血性脑血管病患者进行了对照研究，结果发现服药组的临床特点，梗塞灶的大小及血小板胞浆游离钙离子升高的程度都明显轻于对照组。我们认为有缺血性脑血管病危险因素的老年人，适量服用阿斯匹林是有益的。     

抗凝、抗血小板聚集联合治疗进展性缺血性脑卒中疗效观察

目的探讨抗凝、抗血小板聚集联合治疗缺血性进展性脑卒中（PIS）的临床疗效。方法 120例PIS患者随机分为治疗组和对照组。对照组采用碟脉灵联合奥扎格雷纳治疗,治疗组在上述治疗基础上加用低分子肝素治疗。2组均连续治疗2周后评价临床疗效。结果治疗组临床疗效总有效率为86.7%,显著高于对照组（P〈0.05）。治疗后,治疗组PT、APTT与治疗前、对照组比较显著提高,差异有统计学意义（P〈0.05）;治疗组Fib水平与治疗前、对照组比较均显著下降,差异有统计学意义（P〈0.05）;对照组各凝血指标治疗前后差异均无统计学意义（P〉0.05）。结论采用低分子肝素和奥扎格雷纳联合进行抗凝、抗血小板聚集联合治疗进展性缺血性脑卒中临床疗效确切,值得临床推广应用。     

有精神病性症状的躁狂发作患者近期疗效比较

目的比较单一经典抗精神病药物（奋乃静）或心境稳定剂（碳酸锂）合并小剂量经典抗精神病药物（奋乃静）治疗有精神病性症状的躁狂发作患者的疗效和安全性;探讨影响患者近期疗效的主要因素。方法（1）将符合入组标准的精神病性症状的躁狂发作患者70例随机分为甲组34例和乙组36例两组进行为期6周治疗。甲组为单一中至大剂量经典抗精神病药物（奋乃静）治疗;乙组为心境稳定剂（碳酸锂）合并中至小剂量经典抗精神病药物（奋乃静）治疗。以Bech—Rafaelsen躁狂量表（BRMs）和临床总体印象量表（CGI）评定患者的疗效,以不良反应症状量表（TESS）评定患者的副反应;（2）采用临床流行病学方法,探讨影响有精神病性症状的躁狂发作患者近期疗效的主要因素。结果（1）在治疗第6周末,甲组患者的临床治愈率38．2％,有效率94．1％（33／34）;乙组的临床治愈率63．9％,有效率100％（36／36）,乙组在临床疗效及药物不良反应上均显著性优于甲组（P〈0．05）;（2）有精神病性症状的躁狂发作患者的近期疗效好,影响有精神病性症状的躁狂发作患者近期疗效的主要因素为患者的起病年龄、病前社会功能、病程特点及患者的精神病性症状与心境的协调性,以急性起病、病前社会功能良好、间歇性病程及患者的精神病性症状与患者心境相协调者的近期疗效为佳。结论（1）心境稳定剂合并小剂量经典抗精神病药物在治疗有精神病性症状的躁狂发作时,临床疗效优于单一经典抗精神病药物治疗且副反应相对少;（2）有精神病性症状的躁狂发作患者的近期疗效好,患者的近期疗效受多种因素的影响。     

Measuring antiplatelet drug effects in the laboratory

This review discusses the advantages and disadvantages of currently available tests for the monitoring of antiplatelet therapy (especially aspirin and clopidogrel). Many tests of platelet function are now available for clinical use, and some of these tests have been shown to predict clinical outcomes after antiplatelet therapy. However, in most of these studies, the number of major adverse clinical events was low. No published studies address the clinical effectiveness of altering therapy based on the results of monitoring antiplatelet therapy. Therefore, the correct treatment, if any, of "resistance" to antiplatelet therapy is unknown and, other than in research trials, monitoring of antiplatelet therapy in patients is not generally recommended. A clinically meaningful definition of "resistance" to antiplatelet drugs needs to be developed, based on data linking drug-dependent laboratory tests to clinical outcomes in patients.     

短暂性脑缺血发作新进展

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的缺血性脑血管病之一,但其诊 断、治疗中仍存在许多争议。磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）/弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）检查在TIA诊断中是否必要;TIA患者是否应住院治疗;TIA后的抗血小板治疗应 单用阿司匹林还是阿司匹林联合氯吡格雷;心源性TIA后何时开始抗凝治疗最合适;TIA的二级预防 对减少卒中的发生至关重要,如何做好二级预防,避免误诊、误治的发生;几种较为特殊的TIA发病 率较低,如何尽快明确诊断,这些问题值得临床医师重视。本文对上述有关临床研究进行总结,结 合国内外指南,对这些问题的最新进展作一综述,以期帮助大家更科学地了解TIA的诊断及治疗。     

脑梗死静脉溶栓后24 h内选择性双联 抗血小板治疗的安全性观察

目的 探讨阿替普酶（alteplase,rt-PA）静脉溶栓治疗缺血性卒中后1 h内选择性早期使用口服抗血
小板药物治疗的安全性。
方法 本研究为前瞻性研究,通过多模影像和溶栓后出血风险（hemorrhage after thrombolysis,
HAT）评分连续入选了第三军医大学第三附属医院神经内科2011年1月～2014年4月期间出血性转化
（hemorrhagic transformation,HT）风险较低（HAT评分≤2分或者HAT评分3～5分但多模影像提示侧支循
环良好）的急性脑梗死静脉溶栓住院病例（n =112）。根据患者或家属是否同意早期使用口服抗血小
板药物（阿司匹林100 mg联合氯吡格雷75 mg）治疗分为溶栓后1 h内的早期使用治疗组（n =66）和溶
栓24 h后的标准治疗组（n =46）;观察溶栓后1 d内的再闭塞发生率、3 d内颅内及其他部位出血的发生
率、溶栓7 d后的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）评
分和死亡率。
结果 两组的性别构成、年龄分布、高血压病史、2型糖尿病病史、高胆固醇血症病史、冠状动脉粥
样硬化性心脏病病史、短暂性脑缺血发作病史、心脏瓣膜病史、心房颤动病史、收缩压、舒张压、血糖、
溶栓前NIHSS评分、发病到溶栓时间、HAT评分、责任血管的构成比等基线情况比较差异无显著性（P＞
0.05）;早期使用治疗组的HT发生率与标准治疗组比较差异无显著性（7.6% vs 6.5%,P =1.000）;两
组的症状性脑出血（symptomatic intracerebral hemorrhage,sICH）和死亡数均为0;早期使用治疗组再闭塞
发生率有低于标准治疗组的趋势,但差异无显著性（4.5% vs 15.2%,P =0.107）;早期使用治疗组溶
栓7 d后NIHSS评分也有低于标准治疗组的趋势,但差异也无显著性（NIHSS=6 vs NIHSS=7,P =0.143）。
结论 通过多模影像和HAT评分选择HT风险较低的rt-PA静脉溶栓患者在溶栓后1 h内使用口服抗血
小板药物治疗并不增加溶栓后出血风险。     

Antiplatelet therapy in ischemic stroke

Stroke is the third leading cause of death and the leading cause of disability in the developed world. Atherothrombosis is the underlying condition that results in events leading to ischemic stroke and vascular death. Antiplatelet therapy is commonly used for both acute stroke and in secondary prevention. Numerous trials and meta-analyses have left little doubt that antiplatelet therapy effectively reduces stroke risk in patients with prior stroke or transient ischemic attack. Current antiplatelet agents include acetylsalicylic acid, clopidogrel, ticlopidine and extended release dipyridamole with low doses of acetylsalicyclic acid (aspirin). The optimum doses of antiplatelet drugs depend upon several variables, such as genetic and environmental factors, so that clinical and laboratory response for dosage varies for each patient. Recently, the correlation between the laboratory-measurable effect of antiplatelet agents and the clinical effectiveness on the mortality of ischemic stroke and cardiovascular patients has been documented. Due to the side effect of bleeding with different antithrombotic drugs, their future employment will be determined in combination with low dosages of each component. Laboratory-controlled, tailored drug therapy will be needed for long-lasting secondary prevention of ischemic stroke.     

Antiplatelet resistance in stroke

Although the exact prevalence of antiplatelet resistance in ischemic stroke is not known, estimates about the two most widely used antiplatelet agents - aspirin and clopidogrel - suggest that the resistance rate is high, irrespective of the definition used and parameters measured. Inadequate antiplatelet responsiveness correlates with an increased risk of recurrent ischemic vascular events in patients with stroke and acute coronary syndrome. It is not currently known whether tailoring antiplatelet therapy based on platelet function test results translates into a more effective strategy to prevent secondary vascular events after stroke. Large-scale clinical trials using a universally accepted definition and standardized measurement techniques for antiplatelet resistance are needed to demonstrate whether a 'platelet-function test-guided antiplatelet treatment' strategy translates into improved stroke care. This article gives an overview of the clinical importance of laboratory antiplatelet resistance, describes the challenges for platelet-function test-guided antiplatelet treatment and discusses practical issues about the management of patients with aspirin and/or clopidogrel resistance.     

56例心源性脑栓塞患者静脉溶栓治疗的疗效观察

目的观察大剂量尿激酶静脉溶栓治疗心源性脑栓塞的疗效及安全性。方法将109例心源性脑栓塞患者分为2组,溶栓组56例,对照组53例,溶栓组使用尿激酶100-150万单位加入100ml生理盐水中静脉溶栓治疗,非溶栓组（对照组）使用抗血小板聚集或抗凝治疗,并观察疗效。结果2组患者治疗后均减少了缺血性脑卒中的神经功能缺损评分,治疗前后比较有显著性差异（P〈0.05）,且溶栓组较非溶栓组疗效为佳（P〈0.05）,但2组出血转化发生率无显著性差异（P〉0.05）。进一步分析2组的医疗费用,溶栓组平均费用（6235.3±568.2）元,非溶栓组平均费用（8215.0±318.5）元,两组产生的医疗费用比较有显著性差异（P〈0.05）。结论大剂量尿激酶静脉溶栓治疗能有效改善心源性脑栓塞患者的神经功能,相对于抗凝或抗血小板聚集等抗栓方案,能减少患者医疗费用支出,而溶栓组和非溶栓组的出血转化发生率无明显差异。     

超早期溶栓治疗对缺血性卒中患者计算机断层扫描灌注成像的影响

目的 探讨超早期溶栓治疗对缺血性卒中患者计算机断层扫描（computed tomography,CT）灌注成像的影响。方法 选取发病6h内的急性缺血性卒中患者45例,随机分为溶栓组和对照组。于溶栓前、后行CT灌注成像检查,观察溶栓前后病变区相对脑血流量（relative cerebral blood flow,rCBF）、相对脑血容量（relative cerebral blood volume,rCBV）、相对平均通过时间（relative mean transit time,rMTT）的变化,于溶栓前、后进行美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale,NIHSS）评分,并与对照组比较。结果 两组患者CT灌注成像均发现与临床症状对应的脑灌注异常区,表现为CBF、CBV降低,MTT延迟,表明存在缺血半暗带。溶栓组大部分患者溶栓后脑灌注情况明显改善,梗死核心区rCBF、rCBV与溶栓前差异无统计学意义（P＞0.05）;缺血半暗带区rCBF值显著增加（P＜0.01）,rMTT值减小（P＜0.01）。对照组常规治疗后缺血半暗带区rCBF、rCBV值明显减低,rMTT增加（P＜0.01）。治疗后两组相比,溶栓组缺血半暗带区rCBF、rCBV值较对照组明显增加,rMTT值明显减少（P＜0.01）。溶栓组神经功能恢复比率明显高于对照组（P＜0.01）。结论 急性缺血性卒中患者溶栓后缺血半暗带区rCBF显著增加,rMTT减少,神经功能缺损评分明显降低。     

非心源性缺血性卒中及短暂性脑缺血发作患者的抗血小板治疗

在脑血管病患者中,约80%为缺血性卒中患者,多伴有多种危险因素,是卒中复发的高危人群。在非心源性缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）的二级预防中,抗血小板治疗的疗效已被大量临床研究证实,并被各国的指南所推荐。本文结合新近发表的指南以及经典的临床试验,对非心源性缺血性卒中/TIA的抗血小板治疗模式做一综述。     

西洛他唑与阿司匹林联合应用在神经介入治疗中的抗血栓作用

目的探讨抗血小板药物阿司匹林与西洛他唑联合应用在神经介入术中的抗血栓作用。方法19例颈动脉狭窄行支架置入术的病人随机分为西洛他唑组（n=13）和氯吡格雷组（n=6）。17例未破裂动脉瘤行栓塞术的病人随机分为西洛他唑组（n=12）和氯吡格雷组（n=5）。术前西洛他唑组口服西洛他唑和阿司匹林,氯吡格雷组口服氯吡格雷和阿司匹林。术后48h行弥散加权成像（DWI）检查,评估缺血性病灶出现及术后两周内脑缺血事件发生的情况。结果在颈动脉狭窄支架置入术及动脉瘤弹簧圈栓塞术中,西洛他唑组与氯吡格雷组出现缺血病灶及脑缺血事件的差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论联合应用西洛他唑与阿司匹林,可有效降低颈动脉支架置入术及动脉瘤栓塞术中血栓形成,其效果并不亚于氯吡格雷。     

短暂性脑缺血发作患者短期发生脑梗死的危险因素分析

目的分析短暂性脑缺血发作(TIA)患者7d和30d内进展为脑梗死的危险因素。方法以119例住院TIA患者为研究对象,收集其临床资料和磁共振血管成像(MRA)结果,并按Johnston提出的7分"ABCD2"评分法给予评分,随访发生TIA后7d和30d内脑梗死的发生率。结果 TIA发生后50例(42.0%)患者于30d内发生脑梗死,其中29例(24.4%)发生于7d内。Logistic回归分析发现,症状持续时间≥10min、ABCD2评分≥4分是TIA后7d发生脑梗死的独立危险因素;发作次数≥3次、颅内动脉狭窄≥50%是TIA后30d发生脑梗死的独立危险因素。抗凝治疗是TIA进展为脑梗死的保护因素。结论发作持续时间长、次数多、颅内动脉狭窄重和"ABCD2"评分高的TIA患者短期内脑梗死发生危险性较高,抗凝治疗可使TIA患者有降低脑梗死发生的风险性。