妨碍护理人员主动报告不良事件的因素调查

目的通过调查,了解护理人员主动报告护理不良事件的影响因素,为护理管理提供科学依据,为患者安全构建预警机制。方法采用自行设计的问卷,于2009年7-10月对我院160名护士进行便利抽样调查,对调查情况进行统计分析。结果低年资护理人员对不良事件的基础知识了解较少、担心受处罚或失去工作、担心引起诉讼、担心影响同事之间关系、缺乏报告的积极性、没有必要报告是影响护理人员主动报告护理不良事件的主要原因。结论现行的管理模式需要改进,报告制度有待完善,迫切需要建立一个高效、畅通的不良事件报告系统。     

医疗安全不良事件主动报告系统的设计与实现

本文主要介绍医疗安全不良事件报告系统的总体设计思路、实现方法及主要功能。医疗安全不良事件报告系统的实施对于医院内部防范医疗差错、减少医疗事故提供流程化、规范化的技术手段,为提高医院管理水平、促进医疗服务质量的改善提供支持。     

医疗不良事件主动报告影响因素分析及改进建议

目的 对医疗不良事件主动上报消极和积极因素及改进措施进行调查,提出改进建议.方法 抽取103名医务人员进行问卷调查.结果 影响医务人员主动报告不良事件的消极因素排前3位的分别是：担心报告后同事关系受影响、担心个人名誉受损、工作太忙没有时间报告;积极因素排前3位的是有利于信息共享以减少再次出错机率、有利于完善业务和管理流程、有助于发现安全隐患;促进不良事件上报最有效的措施是有及时的改进反馈.结论 匿名方式上报不良事件、优化上报流程、及时反馈改进措施以及营造非惩罚性氛围等,可促进医务人员主动上报医疗不良事件.     

不同职称护士主动报告护理不良事件的调查分析与对策

[目的]了解不同职称护士对主动报告护理不良事件的认知现状,为护理安全管理提供参考依据。[方法]采用自行设计的问卷,对临床护士进行问卷调查,对不同职称护士认知情况进行比较。[结果]对护理不良事件的概念及相关管理要求的平均知晓率为83.79%,有37.99%的护士对未造成后果的护理不良事件不会主动报告;59.22%的护士认为主动报告护理不良事件对个人有影响,中级以上职称护士对主动报告护理不良事件的认知明显高于初级职称护士。[结论]重视护理安全教育,建立无惩罚自愿报告系统,营造护理安全文化氛围,是提高护士主动报告护理不良事件,改进护理质量的基础。     

山东省医疗机构医疗不良事件内部报告制度建立现况调查

[目的]了解山东省医疗机构建立和实施内部不良事件报告制度的情况。[方法]采用分层随机抽样方法,调查山东省6个样本市30家二、三级医院内部不良事件报告制度建立情况。[结果]82.76%的医疗机构建立了医疗不良事件内部报告制度,建立内部报告制度的医院数逐年增加,报告数量也逐年增多。[结论]山东省医疗不良事件内部报告制度建立呈普及趋势,但报告环境有待改善。     

保护机制在主动报告医疗不良事件管理中的探讨

目的探讨保护机制在医疗不良事件主动报告中的作用。方法通过建立网络直报、质控科直接介入、保密信息、减轻处罚等措施保护报告人。比较保护机制引入前后主动报告不良事件例数、严重不良事件报告例数、当事人主动报告不良事件例数、不良事件报告类型及报告人员岗位的变化等。结果2009年1-6月与2008年同期比较,主动报告不良事件例数由109例增加到438例;严重不良事件报告的例数由14例增加到70例;当事人主动报告医疗不良事件的例数由68例上升到343例;不良事件主动报告的类型及报告人员岗位发生了明显的变化,原本不太愿意报告的医疗处置事件例数快速上升。结论保护机制使医院不良事件主动报告例数明显增加,严重不良事件报告的例数也明显增加,当事人能主动报告医疗不良事件的例数快速增加,不良事件报告的类型及报告人员岗位变化明显,可见保护机制的引入较好地促进了医疗不良事件的主动报告。     

医疗不良事件和病人安全隐患报告系统的构建

通过介绍北京协和医院进行医疗不良事件和病人安全隐患事件报告系统工作实务,介绍了在大型综合医院如何结合具体实际情况,探索有效的病人安全实践措施,旨在对医疗机构进行医疗不良事件报告系统和制度的建立、正常运行和完善有所借鉴。     

如何构建医疗安全不良事件管理体系

医疗安全不良事件管理是医院质量管理的重要内容。借鉴国内外经验,按照等级医院评审标准要求,制定不良事件管理制度,建立不良事件报告平台,优化不良事件报告流程,完善了医疗安全不良事件管理体系,促进了患者安全管理水平的不断提升,提高了医疗质量。     

浅谈医院医疗器械不良事件监测与管理体制建立

本文提出了对医院医疗器械不良事件发生后如何进行监测与管理的看法。就医院医疗器械不良事件报告、评价模式、分类和时间性，以及监测管理机构、技术人员队伍、制度法规建立进行了探索性叙述。医院医疗器械不良事件监测将为我国医疗市场的健康发展，保证医疗器械的更安全、有效、可靠奠定基础。     

激励机制在增强医院不良事件主动报告中的作用研究

目的 探讨激励机制在增强医院不良事件主动报告中的作用.方法 在医院不良事件主动报告中实施激励机制,包括经济奖励、减轻或者取消部分医疗缺陷处罚,比较实施激励机制前后主动报告不良事件数量、类型的变化并分析典型事例.结果 激励机制实施后主动报告不良事件数量2007年1月～8月与2008年同期比较,由34例增至176例;事件类型发生明显变化,医疗相关事件明显增多,医疗处置事件2007年与2008年同期比较由5例增至10例,医学技术检查由0例升至24例,病人辨识错误由2例增至14例,并进行典型事例分析与改进.结论 激励机制使陕院不良事件主动报告数量明显增加,改变了医院不良事件报告的类型,尤其是医疗相关事件增多,强化了不良事件主动报告,提高了医疗质量.     

我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策探讨

医疗不良事件报告是提高医疗质量的重要措施.指出我国医疗不良事件报告系统分为强制报告系统、自愿报告系统、内部报告系统等.从宏观和微观两方面分析了报告系统存在的问题.指出：应科学界定医疗不良事件,应提高系统上报安全性和保密性,应科学改进上报系统,应建立和完善报告激励机制,应实现信息共享,应落实人员培训等.     

院内不良事件的管理和思考

院内不良事件管理是医院缺陷管理的重要组成部分.以院内不良事件为抓手,对不良事件进行分类处置、统分结合、激励共享,强调事件根本原因分析,实现信息共享,对提高医疗质量、确保患者安全起到积极作用.     

不良事件报告系统在精神科护理管理中的应用

目的探析在精神科护理管理中不良事件报告系统的应用价值。方法将2017年3月-2018年3月该科实施不良事件报告系统前选取的54例患者纳入A组;将2018年5月-2019年5月实施不良事件报告系统后选择的58例患者纳入B组。比较两组不良事件发生状况及护理质量与护理满意度。结果 B组不良事件总发生率为5.17%,显著低于A组的18.52%(P<0.05);B组护理质量、护理满意度评分明显高于A组(P<0.05)。结论不良事件报告系统在精神科护理管理中的应用价值较为显著,值得推广。     

医疗器械不良事件监测与风险管理

医疗器械不良事件监测是控制产品风险的主要手段。本文分析了医疗器械产品研发、生产、使用阶段的风险来源，提出了风险控制的措施，并就如何进一步加强医疗器械不良事件监测，提高风险管理能力提出了建议。     

不良事件上报障碍与患者安全文化的相关性研究

目的探讨不良事件上报障碍与患者安全文化之间的相关性,为提高不良事件上报率提供建议。方法以某三甲医院304名临床医师和医技人员为研究对象,采用《不良事件上报障碍量表》《患者安全文化测评量表》进行调查,使用SPSS 25.0软件和AMOS 22.0软件进行数据统计分析,利用Mplus 8.6软件进行路径分析。结果不良事件上报障碍量表总分与患者安全文化测评量表总分呈负相关（r=-0.612,P＜0.01）,两量表各维度之间也均呈负相关（r=-0.570～-0.356,P＜0.01）。患者安全文化测评量表各维度除对不良事件上报障碍产生直接负效应（β=-0.702～-0.387,P＜0.05）外,也可作为中介变量间接对其产生负效应（β=-1.937～-0.091,P＜0.05）。结论医院应强化高职称、长工龄职工的安全教育培训,构建非惩罚性的不良事件上报机制,加强领导重视和内部沟通,营造安全文化氛围,提高不良事件上报率。     

Safety monitoring in the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)

The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and the U.S. Food and Drug Administration (FDA) conduct post-licensure vaccine safety monitoring using the Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), a spontaneous (or passive) reporting system. This means that after a vaccine is approved, CDC and FDA continue to monitor safety while it is distributed in the marketplace for use by collecting and analyzing spontaneous reports of adverse events that occur in persons following vaccination. Various methods and statistical techniques are used to analyze VAERS data, which CDC and FDA use to guide further safety evaluations and inform decisions around vaccine recommendations and regulatory action. VAERS data must be interpreted with caution due to the inherent limitations of passive surveillance. VAERS is primarily a safety signal detection and hypothesis generating system. Generally, VAERS data cannot be used to determine if a vaccine caused an adverse event. VAERS data interpreted alone or out of context can lead to erroneous conclusions about cause and effect as well as the risk of adverse events occurring following vaccination. CDC makes VAERS data available to the public and readily accessible online.We describe fundamental vaccine safety concepts, provide an overview of VAERS for healthcare professionals who provide vaccinations and might want to report or better understand a vaccine adverse event, and explain how CDC and FDA analyze VAERS data. We also describe strengths and limitations, and address common misconceptions about VAERS. Information in this review will be helpful for healthcare professionals counseling patients, parents, and others on vaccine safety and benefit-risk balance of vaccination.     

英美骨科医疗不良事件报告系统的比较研究

目的 对比分析英美两国骨科不良事件报告系统的管理和组织机构内容,为我国骨科医疗不良事件报告系统的建立提供借鉴.方法 通过检索Pubmed、Embase等文献数据库和英美骨科联合会等官方网站,搜集相关文献资料.结果 最终纳入文献17篇,其中官方文献6篇.研究发现,美国建立了骨科研究院,与社会各方广泛合作,机构组织紧密,规章制度完善,对全国的骨科不良事件进行报告管理;英国则在国家病人安全机构中下设骨科管理部门,由国家主导医疗不良事件的报告.结论 英美两国骨科医疗安全事件报告系统均较为完善,组织机构设置清晰,职能明确;上报内容系统全面,重点突出;规章制度完善;上报与反馈机制健全等.两国的成功经验对我国骨科不良事件报告系统的建立健全具有借鉴意义.     

某三甲医院可疑医疗器械不良事件上报情况分析

目的以某三甲医院为例,分析可疑医疗器械不良事件上报工作的情况及影响因素。方法研究采用横断面现况调查设计。采取分阶段按比例抽样方法抽取各科室的医生、护士、技师共75人参与问卷调查,调查内容包括知识、行为等。结果调查对可疑医疗器械不良事件的知识知晓程度和态度,对本院不良事件管理和执行的知晓程度均处于较低水平,主动上报很少。结论医院应采取加强组织管理体系和扩大对医务人员宣传教育等措施,提升可疑医疗器械不良事件上报工作的完成情况。