输血治疗知情同意书签署缺陷的分析与对策

目的分析病案中输血治疗知情同意书签署存在的问题,以提高书写质量,避免医疗纠纷。方法对某院2011年一、二季度输血病案分别于季度末进行质控,并将存在的缺陷项目进行统计。结果终末质控输血病案：一季度1330份,输血治疗知情同意书签署缺陷355份,占质控总数的26.69%,缺陷率最高的是输血治疗知情同意书缺医师签名189份,占质控总数的14.21%;二季度1584份,输血治疗知情同意书签署缺陷346份,占质控总数的21.84%,缺陷率最高的仍是输血治疗知情同意书缺医师签名163份,占质控总数的10.29%。结论医疗机构通过增加病案环节质量管理及加强医务人员对《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的学习,提高了医务人员的法律意识、证据意识,注重输血治疗知情同意书的填写质量,从而维护医患双方的合法权益,避免医疗纠纷。     

电子病历妇产科手术知情同意书缺陷分析与改进措施

目的探讨电子病历知情同意书质量问题,为制定措施提供参考。方法抽查某院2014年第一季度妇产科出院病案中手术相关知情同意书980份,进行质量检查与分析。结果 980份知情同意书中存在缺陷571份,缺陷率58.3%,其中患者授权委托书占21.5%,替代医疗方案占20.7%,拒绝拟行手术风险占7%,麻醉知情同意书占4.4%。此外,电子知情同意书普遍存在无患方签名及意见等记录内容。结论加强医师法制教育,定期举办知情同意书专题讲座与点评,严格三级质量监控与考核,如科室自查、质控人员下科室抽查、院长行政查房时再次强调等,规范填写知情同意书并及时扫描归档,才能提高电子病历知情同意书的书写质量,减少或避免因知情同意书缺陷引起的医疗纠纷。     

病案中知情同意书的缺陷分析与对策

目的探讨病案知情同意书书写存在的问题,提高病案质量,减少医疗纠纷发生。方法对我院2010年1月至2010年9月出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果终末质控病案35,449份,缺陷病案2207份,其中知情同意书缺陷303份,占缺陷病案的13.73%。在缺陷知情同意书中,代理人签字缺委托书占35.65%,缺知情同意书占17.82%,知情同意书填写不全占30.69%,知情同意书填写不规范占15.84%。结论医疗机构应加强病案质量管理,医务人员要认真履行告知义务,落实患者知情同意权,规范填写知情同意书,从而有效地保护医患双方的合法权益,减少医疗纠纷的发生。     

知情同意书质量分析与改进对策

目的 检查了解手术与有创操作知情同意书签署缺陷,分析原因,寻找对策.方法 随机抽取某院2013年1月-2014年3月手术及有创检查6369份归档病案,根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》与总部病案检查评分标准,就知情同意书填写格式、项目、内容签署缺陷进行质控检查并做统计.结果 在手术与有创检查的6369份病案中检出各类知情同意书缺陷病案631份（达9.91％）.631份病案中各类知情同意书均有一项至多项缺陷,其中手术知情同意书缺陷580频次;麻醉知情同意书缺陷236频次;输血知情同意书缺陷173频次;有创治疗检查操作同意书缺陷213频次;其它缺陷167频次.结论 病案中知情同意书规范性、完整性尚存在不足,须采取有效措施加以提高.保障知情同意书作为法律依据的完整性、有效性,是有效规避医疗纠纷的有力措施.     

医患沟通记录常见问题及对策

目的规范医患沟通记录,减少医患沟通缺陷及差错的发生,减少医疗纠纷,确保医疗质量。方法随机抽取我院2013年1月585份终末病案,对病案中医患沟通记录进行质控,将质控结果录入Excel表中进行统计分析。结果585份病案中180份病案存在医患沟通记录缺陷,缺陷率30．77％,缺陷共199项次,较常见缺陷依次为：患者一般信息填写不全占10．94％;沟通内容不全或简单占6．15％;缺少相应的医患沟通记录,如无自动出院谈话记录,无输血及血制品知情同意书等占5．98％;非授权人签署沟通记录占3．07％。结论增强医师责任心,加强医患有效沟通,规范医患沟通记录,可以有效防止医疗纠纷的发生。     

426份知情同意书缺陷分析

目的查找知情同意书存在的缺陷和改进措施,提高病历质量。方法回顾性分析2009年1月-6月的出院病案38 901份中知情同意书的填写情况。结果 38 901份病案中,知情同意书填写缺陷的病案426份,缺陷率1.10%。结论增强法律意识,规范知情同意书的书写,控制病历缺陷的发生,有利于提高病案质量,防止医疗纠纷发生。     

某三甲中医医院住院病案首页填写分析及改进

目的 通过对某三甲中医医院住院病案首页填写问题进行分析,并针对问题提出改进方案。方法抽取2021年1月1日-2021年12月31日共计21 521份期内出院病案,由5名编码员与2名质控医师根据该省中医住院病案首页评分标准进行逐项检查和统计扣分。结果 21521份住院病案首页中总计有3171份存在缺陷,缺陷率达14.73%。其中,患者信息缺陷93份,占2.56%,出院诊断缺陷1397份,占38.45%,手术操作缺陷1387份,占38.18%,其他缺陷756份,占20.81%。结论 该院住院病案首页填写的重点问题是手术操作缺陷和出院诊断缺陷,主要原因是临床医师对病案书写重视程度不够,对新启动的中医住院病案首页填写规范不熟悉,医院信息系统欠完善,应重点加强对临床医师以及编码员的培训,多部门协同改进,以信息化建设来促进病案质控体系,从而提高中医住院病案首页质量。     

苏州某专科医院住院病案首页存在问题分析与对策研究

目的 对近3年抽查的住院病案首页质量情况进行汇总分析,并提出提高住院病案首页质量的对策。方法 采用描述性分析的方法,从2020年1月1日-2022年12月31日出院病案中按照专业和比例随机抽取共计2401份,对抽取的住院病案的质控情况进行整理归类,将检查出的654份住院病案首页缺陷发生的总体情况、项目、科室等要素进行采集汇总,相关数据用Excel2019进行统计分析。结果 该医院住院病案首页缺陷占比27.24%;分项统计中ICD编码缺陷率居首位,占比为34.09%;手术科室中烧伤整形科住院病案首页缺陷率最高,占比为9.93%;非手术科室中血液科住院病案首页缺陷率最高,占比为13.12%。结论 某院住院病案首页缺陷率偏高,编码缺陷率居首;床位周转快,手术操作多的科室住院病案首页质量不高;通过加强培训、强化编码全链条纠错、完善考核机制、提升信息化水平等措施,提升医院住院病案首页质量。     

195份知情同意书缺陷分析

目的了解知情同意书的填写情况,认识知情同意书在病案质量及医疗纠纷中的重要作用。方法检查2007年7月～10月所有终末病案11,431份,检查知情同意书的填写情况。结果终末病案11,431份中缺陷病案2253份,其中知情同意书填写存在缺陷的病案195份,占缺陷病案的8.66%。结论增强法律意识,正确填写知情同意书,可以提高病案质量,减少医疗纠纷。     

716份输血病案质量缺陷与对策

目的了解输血病案存在的质量缺陷,探讨提高病历质量的办法。方法随机抽取某院2012年出院病人的中2468份输血病案,并对716份存在缺陷的病历进行回顾性分析。结果在2468份输血病案中,输血病案总合格率71%。被抽查的缺陷病案中,病案首页、病程记录、手术记录单、麻醉记录单、输血同意书、输血记录单、输血不良反应回报单缺陷率分别为10.89%、3.35%、2.51%、3.63%、59.78%、45.39%、11.45%。结论从领导重视、强化医务人员的法律意识、加大对年轻医师的培训和考核力度、创建信息化质控管理平台等方面入手,促进病历质量持续改进,提高医院质量管理水平。     

11297份住院病案首页缺陷分析及对策

目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷,以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法,对某医院2019年1月1日-12月31日全年出院病案共11297份进行住院病案首页检查,发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有4437份存在缺陷,总缺陷率39.28%。缺陷共发生频次6146次,缺陷率中基本信息占4.56%、诊断信息占42.34%、手术及操作信息占31.01%、医疗信息占22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全,重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高住院病案首页数据质量。1     

手术知情同意书填写的规范化管理

目的分析我院手术知情同意书的填写现状,探讨其规范化管理的措施。方法对我院2005年1月1日至6月30日出院,需建立手术知情同意书的外科病案3024份进行统计分析。结果全部符合要求的2570份,占85%,存在问题的454份,占15%。454份病案中,无患者及家属签字的有34份,家属签字未注明与患者关系的有201份,有35份在“是否同意手术”一栏没有填写意见,有8份病危通知书及31份输血同意书只有家属或患者签名,其他项目无任何内容,有6份术前谈话记录单无实施手术的名称,28份无上级医生签名。结论规范手术知情同意书的填写,能有效地保护医患双方的合法权益,有利于提高病历的内涵质量,丰富病案的内容。     

分析500份病案手术及诊断性操作知情同意书填写的质量

目的了解我院手术及诊断性操作知情同意书填写状况.方法抽查我院2003年1月至6月出院内外科病案共500份进行统计.结果在抽查的500份病案中,全部符合要求的326份,占65.2%,存在问题的134份,占26.8%,有40份没有填写知情同意书.结论填写好知情同意书,提高对知情同意书重要性的认识,是减少医疗纠纷的重要途径.     

17930份终末病案书写缺陷分析

目的 对终末病案书写质量进行检查,分析病案书写缺陷构成,探索缺陷病案原因,提出针对性解决对策。方法 在医院病案质量控制系统的终末病案检查子系统中,调取时间区间为2021年1月1日-2021年6月30日终末病案,每月按出院科室终末病案的20%-30%进行随机抽取,合计检查17 930份,按照科室、问题类型、检查问题清单三种方式进行统计,信息导入Excel表,对检查情况及缺陷情况进行分析。结果 17 930份终末病案,合格病案17 773份,不合格病案157份,合格率99.12%。主要缺陷情况有出院记录缺陷(31.42%)、入院记录缺陷(24.26%)、授权委托书和知情同意书缺陷(18.29%)、病程记录缺陷(17.27%)、手术及其相关记录问题缺陷(8.76%)。结论 通过加强医师病案书写规范化培训、优化病案系统、强化法律意识、建立奖惩机制等措施,可以提高医师对病案书写的重视,降低病案缺陷率,提高病案质量,提升医院医疗质量和管理水平。     

住院病案手术知情同意书签署现状调查

目的回顾性分析住院病案资料中影响患者知情同意书签署的因素。方法从某医院3个病区选择2018年10月1日-11月30日间的342份住院病案,调查手术知情同意书签署情况,采用χ^2检验,分析患者性别、民族、所患疾病、医保类型等因素与手术同意书签署者之间的相关性。结果342份住院病案中,患者本人签署知情同意书96人,占28.1%,患者的授权委托人签署知情同意书246人,占71.9%。>60岁组、癌性疾病组更多由患者的授权委托人签署手术知情同意书,城镇职工医保组、城镇居民医保组、新农合医保组与自费组之间签署者有显著性差异。结论患者的年龄、所患疾病和医疗费用支付方式是影响手术知情同意书签署的因素。     

某二级中医院终末病案质量分析

目的根据某中医院机打病历缺陷问题进行分析并提出解决方案,进而提高中医病案质量。方法对2013年7月-2014年6月7271份机打病历进行质量检查,并对缺陷项进行分类统计分析。结果手术科室的病案甲级率低于内科,7271份病案缺陷率为52.4%,缺陷项目比例最高的前三位是医、护缺签字(74.96%);首页缺陷(16.85%);手术相关材料缺项漏项(10.89%)。结论加强病案培训及相关科室间协作能力,落实三级医师责任制,合理利用信息化技术,采取奖赏措施,进而提高中医病案质量。     

900份知情同意书填写质量分析

目的了解我站知情同意书填写情况,探讨规范化管理措施。方法抽取我站2008年5月1日-12月30日出院已归档,需要建立知情同意书的计划生育病案共900份进行分析。结果全部符合要求648份,占72%;存在问题的252份,占28%;未建立知情同意书的48份,无患者家属签字的8份,无医师签字的16份。结论正确写好知情同意书,能有效地保护医患的合法权益,减少医疗纠纷。     

浅谈手术知情同意书填写的规范化管理

目的分析我院手术知情同意书的填写情况，探讨其规范化的必要性。方法对我院2007年1月1日-6月30日归档的有手术知情同意书的2556份病案检查并分析。结果书写合格的有2403份，占94％，存在问题的有153份，占6％。在153份病案中，病员家属姓名及与病员的关系，及单位代表姓名未填写的有87份；无拟行手术名称的有22份；在对拟行手术意见一栏中只有签名而没有填写“同意手术”的有25份；无医生签名或无日期的有19份。结论规范手术知情同意书的填写，既有利于提高病案质量，更能有效地保护医患双方的合法权益，避免不必要的医疗纠纷。     

手术和有创操作医疗告知现状调查分析

目的了解手术和有创操作医疗告知现状,寻找差距,探讨改进措施。方法选择2012年1月-3月某院出院病案,对其中1890份手术知情同意书和1200份有创操作知情同意书填写情况,进行回顾性对照分析。结果手术和有创操作告知患者率分别为67.4%和17.8%,主治医师告知率分别为31.6%和7.6%,手术前一天告知率为79.2%,有创操作当日告知率为92.7%,手术医疗告知好于有创操作告知。结论走出医师医疗告知认识误区,尊重患者知情同意权,规范履行医师责任告知义务。     

口腔科知情同意书在临床工作中的应用及缺陷分析

目的：探讨知情同意书在临床工作中的应用,对口腔知情同意书签署进行分析,增强医务人员法律意识,密切医患关系。方法：对2014年1-6月1 711份各类口腔知情同意书进行整理,对其具体填写情况进行统计分析,并与往年同期医患纠纷发生情况进行对比。结果：1 711份知情同意书中,问题较多的为项目填写不全,占6.7%,多次治疗只签一次知情同意书,占2.82%。医疗纠纷发生1例,较去年同期明显减低。结论：认真、正确地填好每一份知情同意书,做好告知义务,增强医务工作者对知情同意书的认识,对有效减少临床医疗纠纷,至关重要。