基于知识库的手术操作分类ICD-9-CM3系统设计

电子病历改变了病历载体的存储方式,创新了病案管理模式,其中电子首页的疾病诊断和手术操作信息正确填写成为关注的焦点。手术分类ICD-9-CM3是专业知识、技术性极强的工作,要求熟悉分类编码规则。分析了临床医师在医生工作站填写首页的手术信息,由于跨专业的限制和复杂多样临床情况等因素,常出现各种填写错误的情况,降低了电子病历数据分析与挖掘的准确性,提出只有依靠信息技术,建立基于知识库的手术操作分类（ICD-9-CM3）系统,设计手术操作编码知识库的系统结构及操作流程,对手术信息的填写进行核查、提示和指导,实现正确填写手术信息,达到不断减少错误,提高病案信息资源的利用。     

JIT模式管理护理文书书写的应用

目的及时准确填写护理记录,提高护理文书书写质量。方法采用JIT模式,准时、快捷、零耽搁地填写各项护理文书。随机抽取我科2012年4月~2013年8月的出院患者归档病历,比较采用JIT模式管理护理文书填写前后的病案归档率、护理文书填写合格率及病案质量提高情况。结果采用JIT模式管理护理文书填写与传统管理模式比较,在病案归档率、护理文书填写合格率、病案质量等方面有显著差异(P<0.05)。结论采用JIT模式管理护理文书填写,能使各项护理文书更加真实、客观、科学、及时、规范,能提高出院患者的病历归档率、护理文书填写合格率,提高护理文书质量。     

电子病历临床疾病分类系统的应用研究

目的本文主要探讨的是,临床疾病分类系统中电子病历的应用,方法通过构建临床诊断对照表,基于临床习惯的基础上设计各类编码系统,融入电子病历平台,促使平台实现智能化、自动化编码。结果在电子临床疾病分类系统的应用中,编码的空置率为10.82%,编码的错误率为4.96%,在编码员的审核编码错误率基本在1.42%左右。结论在大数据时代背景下,临床疾病分类系统内电子病历的设计与应用发挥着十分重要的作用。     

中医临床术语集在临床科研信息采集系统中的应用

在建立艾滋病、病毒性肝炎中医临床科研信息一体化技术平台中,规范、准确的艾滋病、病毒性肝炎中医临床术语是重要的基础和保证。研究充分利用前期研究结果,结合目前的科研实际需求,确定术语覆盖范围、完善术语分类框架及编码体系等,形成21318条艾滋病、病毒性肝炎中医临床术语,并利用软件平台加工形成了201984条临床术语单元,方便临床病历书写和为复杂临床数据的分析、挖掘提供服务。     

谈电子病历系统在临床护理中的应用

目的探讨电子病历在临床护理中的作用,为促进电子病历的广泛应用提供依据。方法通过护理基本资料、医嘱处理、打印功能、移动办公、质量控制等五个方面,观察电子病历在临床护理中的应用。结果电子病历以书写快捷、格式规范、记录清晰、时效性强、在线保存、随时查阅等优点,在临床护理工作中充分体现了它的先进性,实现了护理文书的标准化、规范化、信息化管理,提高了护理文书质量和工作效率。结论电子病历的应用,可有效规范护士行为,减轻护士劳动强度,提高护理文书书写水平。     

中文临床医学术语系统分类框架设计原则与构建思路

建立具有中国特色和自主知识产权的中文临床医学术语系统,对实现临床电子病历信息标准化及卫生管理、医保支付等不同系统间信息的交互利用具有重要意义。论述了中文临床医学术语系统的分类框架设计原则和顶层概念类的构建思路,深入地为进一步全面构建中文临床医学术语系统奠定基础。     

电子护理文书书写中常见的问题及防范对策

随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代。电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，使得电子护理文书被越来越多的医院所应用。它节省了护理人员的书写时间，对于规范护理记录、提高护理文书的整体质量具有重要的作用。     

纸质病历电子化方案研究与设计

为将历史纸质病历转化成可分析、可检索的电子病历,并与现有电子病历系统进行整合,实现各大医院历史纸质病历在科研、管理、卫生监控等方面发挥重要作用,研究设计了纸质病历电子化系统。通过人工录入与机器结合的方式,将纸质病历转化成电子数据,并与现有电子病历系统进行整合,实现纸质病历信息的数据化存储、分析、检索。为充分挖掘纸质病历中信息的科研价值做出重要贡献。     

产科病历书写质量对疾病编码准确性的影响

产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。     

中医规范术语在结构化电子病历中应用体系的研究

中医临床规范术语如何为结构化电子病历（临床科研信息共享系统）提供支撑服务,不仅是周内亟待解决的问题,也是国际上面临的重要难题。研究以既往研究成果－借鉴SNOMED构建模型研制的《中医临床术语集》为基础,以中医结构化电子病历及数据挖掘平台为技术平台,通过建立术语字典这个中间体,将《中医临床术语集》中的术语集成映射到术语字典,实现了术语字典与病历模板编辑器的有机衔接,构建了中医临床规范术语在结构化电了病历中应用的办法及技术体系。     

临床护理分类系统的术语结构、编码构成及应用工具

临床护理分类系统（CCC）的术语结构分为护理模式、护理分量、护理术语和术语修饰语4层,简要说明了CCC的编码构成、编码生成步骤及CCC提供的多种应用工具。     

1103份体温记录单缺陷分析与对策

目的 了解体温记录单中的缺陷,分析其影响因素,并提出护理对策,提高护理文书的书写质量.方法 对1103份体温记录单缺陷病历进行质量控制,将其主要缺陷进行统计分析.结果 1103份体温记录单缺陷病历查出缺陷1756处,主要缺陷分类 11方面的问题:楣栏填写不全,住院日数、日期填写不正确,体温记录单缺页,出入量填写有误,体温单时间栏内填写不完善,体温、脉搏、呼吸未按要求记录,大小便未填写,血压未按要求记录,药物过敏史漏填写,身高体重未记录,入院方式未记录.结论 加强对护士法律知识的培训,认真学习病历书写规范要求;分工明确,互相配合,加强责任心;弹性排班,合理用人;加大病历质控力度,完善三级质控体系.     

恶性肿瘤主诊编码选择模块设计与实现

阐述恶性肿瘤主要诊断选择模块的开发背景，设计在电子病历系统中嵌入恶性肿瘤主诊编码选择模块，介绍设计依据、原则和思路，分析操作流程和模块功能，通过实例指出该模块能够协助临床医师正确填写恶性肿瘤患者相关诊断信息，更好地为临床、科研和管理服务。     

电子病历对整合病人全程医疗信息的作用

随着HIS、LIS、PACS／RIS等系统在医院得到实现,以电子病历（EMR）为主要载体,完善并整合医院内病人的全程医疗信息。就成为一个非常有效的途径。在实施电子病历过程中,除注重建设专业的电子病历外,还重点集成了患者的LIS数据、PACS影像数据、医疗费用等信息（即全程电子病历）,实现了多个系统间的无缝连接。通过全程电子病历,可调阅病人在医院内的全程各类数据,对完善医疗技术水平、丰富医疗教学内容、提高医疗管理能力等起到促进作用。     

电子病历护理模块系统应用于临床的探讨

目的 探讨应用电子病历护理模块的优势,提高护士书写病历的质效,使护理记录更具规范化、科学化、合理化.方法 对应用电子病历的资料进行分析.结果 ①达到医疗管理规范的要求;②保证护理病历信息的安全可靠;③强化了护理质量实时控制;④提高临床信息采集效率;⑤提供了临床常用知识库;⑥解决了及时打印的技术问题;⑦奠定了信息后续利用的基础.结论 应用电子病历护理模块,对提高护理工作质效起到了积极的作用.     

电子病历系统改进思路及其实现

针对医院信息化建设中电子病历系统存在的问题,即信息孤岛、低安全性、低书写效率、不完备质控、非结构化数据存储等,提出改进意见：整合原有系统、明确权限和流程、建立知识库、完善质控、实现结构化存储等,从而全面提高临床医疗的效率和质量, 满足未来医院对电子病历分析与科研的需要。     

电子病历系统应用的实践与探索

解放军总医院以建立完整的电子病历为目标,从电子病历的各个环节入手,全面进行电子病历系统建设.大力发展各类临床信息系统应用,实现了电子病历数据源的基本覆盖;以医生为中心,与大学联合研发了电子病历数据集成平台和一体化医护工作站,实现了电子病历数据集中管理和一体化综合展现;探索建立了代谢综合征临床知识库,实现了专科化的深层次临床辅助决策功能;利用电子病历开展合理用药监管、院内感染监测等多种面向实时医疗质量管理的应用,实现了信息可知、质量可控.     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

基于电子病历的健康档案开放共享若干问题思考

介绍电子病历、区域电子健康档案及个人健康档案的基本定义。梳理电子病历的应用发展历史,剖析了电子病历由EMR发展到区域电子健康档案（EHR）、个人健康档案（PHR）的演变过程,从而指出：一是病历内涵已从医院内部的病案信息发展成为跨行业的健康数据;二是病历的安全管理从院内的严格管理发展成为互联网的可控开放管理。与此同时,医疗服务的模式也从服务临床发展成为以个人为中心的健康服务。结合医疗行业的特殊属性以及现有科学的局限性对电子病历面临的挑战进行了分析,提出要推进电子健康档案的整合共享,首先要加强政策的顶层设计,其次是解决跨学科的领域知识共通问题,最后才是技术创新问题。     

电子病历系统集成的关键问题讨论与实现

本文对电子病历系统在医院系统整合与业务流程再造过程中几个关键的问题进行详细地分析与讨论,重点讲述电子病历系统与医院管理系统（HIS）在患者主索引、用户登录、数据集成以及临床医生工作站的处方系统这四个关键问题,实现电子病历系统与传统收费系统互补、稳定运行。