我国家庭医生相关政策发展历程与推行研究

在“强基层”“大健康”背景下，家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的重要组成部分，对我国推进分级诊疗制度、建立合理就医秩序和完善医疗服务具有重要作用。本文通过对我国家庭医生相关政策颁布及推行进行讨论，分析其经验、问题与不足，为我国家庭医生签约服务的进一步推行提供借鉴。在文献综述及个案分析的基础上，对我国家庭医生相关政策发展和实践进程进行梳理，指出我国家庭医生政策大致经历了酝酿萌芽、试点探索、渐进推广和全面实施4个发展阶段，并对每个阶段家庭医生签约服务的政策内容及推行情况、实践结果进行分析讨论。最后提出符合中国特色的六方面参考建议：推进家庭医生制度政策保障，借助医保支付调整医疗资源分配；加强家庭医生人才队伍建设，鼓励开设全科医学课程；建立合理激励机制，增强家庭医生工作热情；加快推进医疗信息共享平台建设；依托医疗联合体，推进双向转诊机制；建立合理的监督机制和评价指标体系。     

推进家庭医生签约服务 加强分级诊疗制度建设

大力推进家庭医生签约服务,着力推进分级诊疗制度建设,是深化医药卫生体制改革的重要任务,有利于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。本文介绍了我国开展家庭医生签约服务的意义和三阶段目标,以家庭医生签约服务的开展现状为基础,认为其在开展过程中尚存在工作发展不平衡、基层医疗卫生机构服务能力有待提高、保障政策亟需完善、宣传不到位等问题。进一步的工作应重点围绕明确签约服务内容、突出重点人群、强化基层医疗卫生机构服务能力、调动全科医生积极性、强化签约服务吸引力、完善签约服务政策支持、强化信息化支撑、加强宣传8项任务进行,希望这些建议可以为各地区推进家庭医生签约服务提供借鉴。     

中国家庭医生签约服务开展现状及研究进展

为进一步激活家庭医生签约服务在提升基层医疗卫生服务能力方面的基础性作用,本文分析了我国家庭医生签约服务的开展现状和研究进展,重点从工作资源配置、签约服务内容优化、团队绩效考核机制探索、签约服务医保支付方式转变、签约服务意愿和满意度5个方面进行阐述。虽然目前我国的家庭医生签约服务开展已初见成效,但仍存在医务人员数量相对不足、服务质量有待提高、绩效考核机制不健全、签约服务认可度较低等问题。对此,本文提出要注重基层医务人员队伍建设、完善签约服务激励机制、加强区域医疗服务协同、优化签约服务内涵的对策建议,以期为家庭医生签约服务实践和相关政策的制定提供参考。     

家庭医生签约服务的激励机制内涵分析——基于厦门市“三师共管”模式

福建省厦门市以慢性病（高血压、糖尿病）为突破口，以构建整合型卫生健康服务体系为目标，基于基层医疗卫生机构全科医师、健康管理师和三级医院专科医师，创设了具有厦门特色的“三师共管”家庭医生签约服务模式。厦门市“三师共管”模式在打造“多快好省”品牌服务的同时，进一步完善了家庭医生签约服务的激励机制，通过建立合理的签约服务费用筹资与分配机制、绩效考核与评价机制及非经济激励机制，提高了基层医务人员的收入，极大地调动了基层医务人员的工作积极性，促进了家庭医生签约服务质量与水平的提升及签约率的大幅提高，产生了良好的医患联动，从而形成并完善了一整套柔性引导“患者愿意去、基层接得住、医院舍得放”的制度创新成果。     

南京市浦口区家庭医生签约服务开展现况调研

目的　了解南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况、面临的主要问题及改善对策,为南京市浦口区进一步推广家庭医生签约服务提供参考依据。方法　2017年7月,采用便利抽样法选取南京市浦口区桥林街道、星甸街道、泰山街道、汤泉街道社区卫生服务中心的负责人、家庭医生及其团队成员共31名进行面对面半结构式访谈。采用自制访谈提纲,访谈内容包括：简单介绍南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况;家庭医生签约后的特色服务项目与主要服务内容;签约居民分级诊疗存在的问题;目前家庭医生签约服务工作面临哪些主要问题和困难等。结果　目前南京市浦口区开展家庭医生签约服务主要包含门诊签约和社区签约两种形式,居民对家庭医生签约服务的接受程度较高,家庭医生签约服务对慢性病老年人吸引力最大。开展的特色家庭医生签约服务包含家庭医生APP线上交流;家庭医生公布手机号以方便沟通;发放家庭医生签约服务卡,享受特定医疗服务项目折扣。签约居民分级诊疗存在的问题：签约居民根据就医需求可自行前往二、三级医院,不需要家庭医生为其进行转诊;家庭医生APP转诊预约功能未起到实质性的作用。目前家庭医生签约服务工作面临的主要问题和困难：签约流程过于繁琐;如何界定家庭医生手机咨询服务时间;签约居民对家庭医生职责界定不清;激励机制不健全,医务人员积极性不高;签约后药品种类配备不全;原全科医生引入家庭医生模式后工作量增加、精力不济;家庭医生APP需要进一步完善服务项目的开发。结论　南京市浦口区家庭医生签约服务开展情况较好,但还存在诸多问题,建议政府财政投入到位,完善绩效考核机制;医保助力家庭医生,落实分级诊疗制度;加强家庭医生医疗知识培训与沟通技巧,招募家庭医生人才;增加社区卫生服务中心药品的品种以及医保报销的常用药物;完善家庭医生APP;切实推进家庭医生签约服务的开展。     

基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度研究

背景　基层医务人员是开展家庭医生签约服务的主要执行者,其政策响应度和工作满意度是稳步推进家庭医生签约服务的关键。目的　探讨基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度,为促进签约服务的持续发展提供对策建议。方法　于2018年2—5月,采用多阶段抽样法在湖北省宜昌市抽取基层医务人员500例进行问卷调查,主要内容包括基本情况、对开展家庭医生签约服务的评价、对家庭医生签约服务的政策响应度及工作满意度。采用多因素Logistic逐步回归分析基层医务人员工作满意度的影响因素。结果　共回收有效问卷462份,问卷有效回收率为92.4%。30.5%（141/462）的医务人员非常/比较积极参与家庭医生签约服务,25.9%（120/462）的医务人员认为现有激励机制完全/比较能调动医务人员积极性。医务人员对工资薪酬、工作环境、同事关系、发展前景、个人成就感的满意度得分分别为（2.7±0.7）、（3.4±0.7）、（4.1±0.8）、（3.3±0.9）、（3.5±0.8）分（“很不满意”~“非常满意”分别计为1~5分）,总体工作满意度得分为（17.4±3.5）分。多因素Logistic逐步回归分析结果显示,平均月收入、开展家庭医生签约服务后工作时间的变化、家庭医生岗位的工作风险、家庭医生岗位的重要性、现有激励机制能否调动医务人员积极性是基层医务人员工作满意度的影响因素（P<0.05）。结论　基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度与工作满意度均有待提高。建议创新基层医务人员的激励措施,完善签约服务工作价值的绩效考核;加强培养优秀的家庭医生队伍,建立长期家庭医生人才培养机制,提高家庭医生职业稳定性。     

基于内容分析法的我国家庭医生签约服务政策分析

目的　比较和分析我国各省（自治区、直辖市）家庭医生签约服务的政策,为各地完善家庭医生签约服务政策提供参考。方法　采用典型抽样法,在我国31个省（自治区、直辖市）各抽取1~2个地级市（直辖市）,共45个市作为样本市,以各个市的家庭医生签约服务政策文件为研究对象。访问我国45个样本市的政府官方网站或同级卫生计生委官方网站以及中国知网（CNKI）和万方数据知识服务平台,以“家庭医生”/“全科医生”+“签约”为题名或关键词在官方网站和数据库进行检索,以获取与家庭医生签约服务相关的政策文件和相关文献。检索时间均为建库（网站）至2017-09-30。从纳入的文献中提取各地区家庭医生签约服务的政策措施和具体内容,并采用内容分析法进行分析。结果　共获取家庭医生签约服务相关的政策文献52篇、数据库文献5篇,共计57篇。第一、二、三、四批国家级公立医院改革试点市及非公立医院改革试点市分别有7、11、9、13、5个市。各市家庭医生签约服务政策的主要内容包括家庭医生签约服务覆盖率目标、签约对象与服务主体、签约服务内涵及收费机制、家庭医生的激励机制等方面。（1）45个市均明确了到2017年一般人群和重点人群的签约服务覆盖率目标。（2）45个市的家庭医生签约服务对象覆盖了一般人群及65岁以上老年人、糖尿病、高血压患者;45个市的家庭医生由基层医疗卫生机构全科医生担任;43个市实施团队签约形式,2个市实施个人签约形式。（3）45个市在签约服务内容上存在一定差异,提供一级服务包、二级服务包、三级服务包、分人群服务包、无具体分类服务的市分别有4、15、3、6、17个;45个市的家庭医生提供门诊和上门服务;28个市明确规定了签约服务收费标准,17个市未明确收费标准。（4）针对家庭医生的收入分配、人员编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优做出明确规定的城市分别有36、18、5、21、30、28个。结论　我国各地家庭医生签约服务政策优先覆盖重点人群,积极创新签约服务包与服务模式,签约服务提供主体较为单一,家庭医生的激励机制尚不完善,建议重视签约服务质量、强化签约服务技术支撑、提倡组合签约模式、完善家庭医生综合激励机制等。     

基于供需视角的中国家庭医生签约服务研究进展

实行家庭医生签约服务是推动分级诊疗的重要手段,是深化医药卫生体制改革的重要任务,也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。本文从供需角度阐述我国家庭医生签约服务的研究现状,分析研究过程中存在的问题,并提出未来的研究方向与政策建议。目前需方研究多集中于家庭医生签约服务现状、知晓率、签约（续签）率和意愿、满意度等方面;供方研究多集中于签约服务主体（家庭医生团队构成）、激励机制、培养和教育、家庭医生工作满意度等方面。家庭医生签约服务的效果评估多基于需方角度。对此本文认为从供方研究我国家庭医生签约服务的实证研究缺乏,完善家庭医生激励机制和团队构成、加强家庭医生队伍培养和教育等举措对于进一步推动我国家庭医生签约服务尤为重要。     

家庭医生签约服务绩效考核评价需求与对策分析

背景　随着签约服务的深入推进,新的家庭医生服务模式将逐渐形成,建立国家层面的签约服务绩效考核指标体系越来越有必要。目的　了解家庭医生签约服务绩效考核评价现状,分析卫生行政部门人员和基层医疗卫生机构负责人对家庭医生签约服务绩效考核内容、指标设置以及激励措施落实情况的认知情况,总结存在的问题,并提出政策建议。方法　借助我国国家卫生健康委卫生发展研究中心2017年6—7月在全国范围内开展的家庭医生签约服务政策培训会,培训会分别在我国山东济南、河南郑州、湖南长沙及重庆市4个省会城市（直辖市）开展。选取来自全国32个省级及114个地市级卫生行政部门人员227名;同时采用典型抽样的方法,选取山东济南、河南郑州、湖南长沙及重庆市4个省会城市（直辖市）的364名基层医疗卫生机构负责人为研究对象。调查于2017年6—7月举行,自行设计调查问卷。问卷的主要内容包括：研究对象（基层医疗卫生管理者）的基本情况、对签约服务绩效考核指标设置情况的认知、对家庭医生签约服务激励措施落实情况的认知。共发放问卷620份,回收问卷591份,问卷的有效回收率95.3%。结果　591名基层医疗卫生管理者中,分别有70.1%（414/591）、92.0%（544/591）、70.1%（414/591）、68.4%（404/591）认为应设置全人群签约服务覆盖率、重点人群签约服务覆盖率、农村贫困人口签约服务覆盖率、计划生育特殊人群签约服务覆盖率;分别有92.4%（546/591）、81.6%（482/591）、72.6%（429/591）认为应当设置签约对象满意率、“签约服务包”设计内容完成率、签约对象电子健康档案合格率;分别有85.4%（505/591）、78.3%（463/591）、66.2%（391/591）认为应设置签约对象基层就诊率、签约对象签约医生就诊率、签约对象预约转诊率。591名基层医疗卫生管理者中,49.1%（290/591）反映本地区/机构有签约服务费等相关激励措施。回答有签约服务费等相关激励措施的290名基层医疗卫生管理者中,78.3%（227/290）反映签约服务费能够用于家庭医生团队激励,39.0%（113/290）反映签约服务费在绩效工资总量内。290名认为有签约服务费的应答者中,27.6%（80/290）反映来源于财政补助,31.4%（91/290）反映来源于医保基金,80.3%（232/290）反映来源于基本公共卫生服务项目经费,30.0%（87/290）反映来源于签约居民个人。结论　较大比例的卫生行政部门人员和基层医疗卫生机构负责人认为家庭医生签约服务绩效考核指标应同时注重服务数量和质量指标,同时应加强基层首诊的落实。另外,建议保证签约服务经费来源,发挥考核评价的激励作用,对家庭医生收入做增量,调动家庭医生签约服务积极性。     

激励相容理论视角下推进家庭医生签约服务策略

完善家庭医生签约服务制度,对合理配置医疗资源、转变医疗卫生服务模式、促进分级诊疗、提高人民健康水平起着关键作用。在充分理解医疗卫生改革政策和文件的基础上,采用问卷调查、实地走访和比较分析方法,发现调查地区家庭医生签约服务中存在的问题,提出科学有效的建议,以期对推进家庭医生签约服务提供参考。     

我国基层医疗卫生机构医防整合支持环境现况研究

背景　基层医疗卫生机构作为我国医疗卫生服务“网底”,其医防整合能力的发展关系到我国构建整合型医疗卫生服务体系的最终成果。目的　基于卫生体系功能框架,探讨基层医疗卫生机构当前运行机制和制度安排对医防整合的支持水平和潜在影响,为推进基层医防整合提供证据支持。方法　本研究采取定量研究为主、辅以定性研究完善支撑逻辑分析的方法,于2019年4-10月采用多阶段全国性抽样在东中西部抽取75家基层医疗卫生机构、1 435例医务人员进行问卷调查,189例机构负责人和医务人员进行半结构化访谈。调查问卷分为机构和人员两类,机构问卷包括机构基本情况、人力资源管理、收支结构、卫生服务提供与利用、家庭医生服务模式、糖尿病防治管理及整合型卫生服务体系指标等;人员问卷包括卫生人员基本信息、家庭医生签约行为、医防整合服务提供与认知等部分,并因人员类别有所差异。定性研究采用半结构化访谈的方式,了解机构医防整合安排下人员对整合现状的看法、专业能力评价、工作行为改变及家庭医生团队参与情况。结果　定量结果表明,2018年公共卫生收入占基层医疗卫生机构总收入的13.77%,低于医保收入比例（31.14%）;90.54%（67/74）的调查机构以家庭医生团队为主导提供糖尿病医防融合管理服务,全科医生数量、健康教育时间和固定患者比例尚可,但41.75%（567/1 358）的基层人员自评专业能力局限于自身岗位工作,58.54%（795/1 358）的医护人员仍认为临床医疗比预防更能改善人群健康;63.01%（46/73）的机构实现电子文件互通共享,52.70%（39/74）的机构糖尿病管理信息系统与电子化系统实现对接;89.83%（53/59）的机构负责人认为医疗服务指标对人员收入影响最大,53.57%（721/1 346）的医务人员表示预防性工作不会影响收入;人员主观认知反映机构内交流协作稍优于跨机构专业合作,整合的激励制度有待加强。定性结果支持了基层医疗卫生机构、医务人员收入结构依赖于医疗、家庭医生团队对慢性病人群的有效管理、信息系统发展滞后及医疗服务能力对公共卫生的带动作用。结论　基层医疗卫生机构运行机制的各层面对医防整合的支持有加强趋势,但筹资结构、绩效激励、整合观念、信息化建设仍有不足。同时,医疗服务提供能力强的地区,其运行环境对医防整合的支持性也较好。建议借助卫生体系各层面改革,有针对性地推动基层医疗卫生机构医防整合支持性环境建设。     

中国家庭医生签约服务中激励机制对医生行为影响的理论研究

背景　推进家庭医生签约服务是转变中国基层医疗卫生服务模式的重要举措,是深化医药卫生体制改革的重要任务,也是实现“健康中国2030”战略的基石。合理的激励机制是家庭医生发挥自身能动性的重要保证因素,但是目前家庭医生的激励机制,尤其是医疗保险补偿方式的转变,对其行为的影响尚缺乏相关理论分析。目的　以医生代理理论为支撑,构建符合中国国情的家庭医生行为理论分析框架和模型。方法　以医生代理理论为基础,构建家庭医生在不同医保支付方式下,尤其是按项目付费和按人头付费并存的情况下医生行为分析模型。结果　按项目付费时,道德风险不可避免,医生没有任何动机来抑制患者因道德风险而产生的额外需求;按人头付费后家庭医生的总利润会提高,但是从患者健康中得到的效用值会下降;推行总额预付的前提是设计合理的医疗服务数量和质量,否则家庭医生就会有选择患者的动机。中国家庭医生的收入主要来源于按项目付费方式的医疗收入和按人头签约得到的服务费,提高签约服务费占收入比例可以提高家庭医生的服务质量,但是由于收入中占较大比例的是按项目付费获得的收入,收入的增加不一定能够对患者的质量提供正向影响。结论　中国的基层医疗卫生机构家庭医生的支付方式应该逐步转变为按人头付费,目前可以通过逐步提高家庭医生签约服务费占收入比例的方式,激励家庭医生提供更高质量的医疗服务。     

基于“签、约、服”三环节的医防融合式家庭医生工作室构建研究

提高基层医疗卫生服务能力,为居民提供优质、高效的家庭医生签约服务,是目前基层医疗卫生机构需要解决的重点问题之一。家庭医生工作室是推进家庭医生服务的重要形式与载体,可以有效整合区域内医疗资源,更好地促进分级诊疗,同时提高居民的获得感和满意度。重庆市渝中区大溪沟街道社区卫生服务中心自2016年开始积极探索家庭医生工作室建设,紧扣签约服务的“签、约、服”三环节构建医防融合式家庭医生工作室,建立了“三定”（定岗、定任务、定分配）、“三优”（优化服务内容、服务流程、服务渠道）、“两衔接”（全科医生与市级专家、社区卫生与市级医院资源整合衔接）的有效签约服务模式。本文介绍了医防融合式家庭医生工作室的团队建设、服务内容及服务方式,并对其构建策略进行汇总分析,以期为其他地区的家庭医生工作室建设提供参考。     

我国家庭医生签约服务背景下社区卫生服务机构诱导需求的防范和规制研究

诱导需求是世界各国均存在的医疗卫生服务现象,会导致患者的利益受损,医疗资源分配不均。近年来随着我国对基层医疗卫生投入增加,分级诊疗制度和家庭医生签约服务的推动和开展,卫生费用从大医院流入社区,契约式社区医疗服务的利益博弈与优化策略研究成为签约背景下的重要研究方向,关乎医改实施的成败。本文从社区卫生服务诱导需求入手,结合经济学理论对社区全科医生诱导需求进行分析,通过比较美国、澳大利亚、欧盟国家现状及相关研究,总结各国经验,分析我国当前家庭医生签约服务背景下社区卫生服务机构产生诱导需求的因素,并提出以下建议：通过扩大家庭医生群体数量,采用约束和监督与激励机制相结合的形式,对社区家庭医生进行防范和规制;通过市场竞争向医生传递压力,增加其诱导需求成本;加强对社区居民的健康教育力度,加快基层信息化建设,增加信息透明度,削弱诱导需求的影响,为患者提供更多的疾病知识和医疗选择。     

家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响：基于倾向得分匹配的实证研究

背景　大力推进家庭医生签约服务,着力推进分级诊疗制度建设,是深化医药卫生体制改革的重要任务,有利于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。当前,家庭医生签约服务在全国基层卫生医疗机构开展得如火如荼,对家庭医生签约服务政策效应进行科学、准确的评估具有重要意义。目的　评估家庭医生签约服务对居民就诊行为的影响。方法　2019年1月,以多阶段随机抽样的方法,在天津市5个市辖区10个医疗机构抽取495例居民作为受访者,采用问卷调查的方式对受访者的个人基本情况、家庭医生签约服务情况、就诊行为、转诊服务利用情况等进行调查。以签约居民作为处理组,未签约居民作为控制组,利用倾向得分匹配方法估计平均处理效应。结果　多因素Logistic回归分析结果显示,年龄和糖尿病患病情况对居民是否享受家庭医生签约服务有影响（P0.05）。结论　家庭医生签约居民在辖区内医院就诊率高于未签约居民,而这可能与家庭医生签约服务提高了签约居民的转诊服务利用水平有关。相比于重点人群,普通人群更容易由于享受家庭医生签约服务而改变就诊行为。     

基于互动模型的家庭医生签约服务政策执行效果评价研究

背景　家庭医生签约服务在经过前期试点推行和不断磨合实践后已逐渐步入正轨,目前的工作重点是评估政策执行效果,从多方面进行修正改善,增加政策响应度,保证签约服务持续稳定发展。目的　评价家庭医生签约服务政策执行效果,为适宜政策目标和政策执行模型的建立提供参考。方法　于2019年1月在中国知网和万方数据知识服务平台检索2011—2018年发表的与家庭医生签约服务相关的文献,以了解签约服务发展现状。于2019年3月,采用单纯随机抽样法在湖北省咸宁市抽取10家社区卫生服务中心,对经判断抽样法抽取的50例家庭医生进行个人深入访谈,主要了解其执业情况和家庭医生签约服务开展情况;对经多阶段分层随机抽样法抽取的400例社区居民进行问卷调查,主要了解其对家庭医生签约服务的知晓、签约及评价情况。以麦克拉夫林的互动模型为基础,结合文献研究、访谈及问卷调查结果,从政策、政策执行者、政策执行对象、政策执行环境角度对家庭医生政策执行效果进行评价与分析。结果　45例（90.0%）家庭医生完成了访谈,320例（80.0%）居民的问卷有效回收。基于调研结果,发现家庭医生签约服务的互动模型中,政策存在的问题包括政策表面、单一化,医保支撑作用弱,家庭医生激励机制不健全;政策执行主体存在的问题包括宣传力度不足,服务过程不规范,家庭医生能力不足、数量不够;政策执行对象存在的问题包括签约居民对家庭医生制度内涵认知存在偏差,存在物质动机;政策执行环境存在的问题包括传统观念阻碍政策执行,医疗设施不齐备。结论　家庭医生签约服务成效尚不明显,存在推进不平衡、服务质量有待提高等问题,签约服务制度有待从政策、政策执行主体、政策执行对象、环境因素4个方面进行调适完善,基于各方在政策上的共同利益,以实现利益的动态平衡。     

家庭医生签约服务中引入竞争机制的影响及其启示

推行家庭医生签约服务是实施分级诊疗、保障人民健康的重要途径,也是实现“健康中国2030”的重要基石。但是,家庭医生“签而不约”等问题制约了这一制度的发展。国际上许多国家已在签约模式中不同程度地引入竞争机制,以提高家庭医生服务质量。然而,国内目前尚缺乏基于家庭医生签约背景 引入竞争机制的理论与实证研究。本文从家庭医生签约服务引入竞争机制这一发展方向入手,梳理了各国相关理论和实证研究进展,以期为我国家庭医生签约制度研究和实践提供依据。