DRG付费模式下的医保基金监管指标体系构建

构建全面实施按疾病诊断相关分组付费后的医保基金监管指标体系,有助于对医疗机构高套编码、缩减必要医疗服务、低标准入院、分解住院等非预期行为进行有效监管。文章根据结果导向、过程管理、全面客观的原则,基于医疗服务和按疾病诊断相关分组支付的事前、事中、事后3个环节构建按疾病诊断相关分组支付闭环下的医保基金监管指标体系。建议监管指标应适时调整,指标监管应与规则监管相结合,建立基于指标体系的智能监管系统,及时提示基金管理风险。     

基于委托代理理论的我国医院门诊医保支付方式博弈分析

我国的基本医疗保险(以下简称医保)门诊支付方式仍以按项目付费为主, 易导致医疗费用不合理增长。本研究采用委托代理理论, 分析医保经办机构与医保定点医院之间的委托代理关系, 构建门诊支付方式利益博弈模型和配套监管博弈模型, 通过模型均衡解探索利益最优且均衡的医保支付方式及其监管机制, 为推进我国医保门诊支付方式改革提供决策支持。门诊支付方式利益博弈模型分析结果显示, 后付制与预付制相结合的混合制能够实现制度内总利益和各方利益最优和最大化, 具体形式为采取按门诊病例组定额付费、按项目付费和按总额预算付费相结合的多元混合支付方式。通过监管博弈模型分析发现, 要保障上述混合支付方式预期效用的实现, 在监管时必须考量的要素包括医院不控费获得的不合理收入与控费获得的奖励之差、医院不合理收入被发现后的惩罚大小、监管成本大小以及政府和参保人群利益损失情况。建议医保定点医院门诊采取以按门诊病例组定额付费为主、按项目付费为辅加以按总额预算控制的混合制支付方式;医保经办机构可从完善处罚方式、降低监管成本、发挥政府行政权力和公众监督力量方面完善门诊医保监管机制。     

基于DRG的医保服务质量评价体系构建及应用研究

江苏省人民医院以疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革为契机,基于激励行为理论,采用文献研究、专家咨询、关键绩效指标法拟定评价指标,应用PDCA管理工具构建持续改进的医保服务质量评价体系。介绍了医保服务质量评价体系构建过程及其在医保绩效管理中的应用,实施效果分析结果显示：DRG运营向好,病种组结构优化,医疗质量和效率持续提升,医疗服务评价得分趋好。     

上海市部分诊疗项目按绩效支付改革试点方案设计研究

按绩效支付作为创新支付方式的主要类型之一, 将支付和医疗服务质量相结合, 以提高医疗卫生服务的效率和患者满意度。为加速医疗新技术的临床引用, 提高患者对创新技术的可及性, 降低患者疾病经济负担, 上海自2021年4月开始, 对7种微小核糖核酸检测、人工智能辅助治疗技术、肿瘤消融治疗技术(冷冻)3项新技术诊疗项目推行按绩效支付方式改革试点。通过多轮的专家咨询和实地调研, 最终确定阳性检测率、并发症发生率和肿块缩小情况分别作为3项技术的医保支付绩效考核指标, 并明确相应的考核支付标准。上海按绩效支付改革试点可为各地开展按绩效支付提供参考。     

医保、医管双视角下DRG在公立医院高质量发展中的协同效应探究

现阶段,我国按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式主要用于医保费用支付、医疗质量管理和绩效评估。根据试点结果可知,DRG支付方式可以降低医疗费用、减轻患者负担、提高医疗服务质量。通过梳理医保、医管双视角下按DRG付费方式的内涵,基于协同学理论的基本原理,分析DRG分别与协同效应原理、伺服原理和自组织原理的关系,探究医保、医管两套DRG如何在医保支付和医院管理中的优势和效应发挥最大化,以期促进我国公立医院高质量发展。     

美国终末期肾病质量激励计划的实施经验与启示

美国终末期肾病质量激励计划(QIP)将医疗服务质量与医保支付相结合,是按绩效付费和价值购买体系中的代表性项目。文章通过阐述美国QIP的实施经验,包括理念发展、指标体系、评分方法、支付扣减等,总结实践经验,为我国医保支付方式改革乃至医疗卫生体制改革地深化提供借鉴和参考。     

我国“互联网+”医疗服务医保支付政策研究

目的：分析各省（区、市）“互联网+”医疗服务的医保支付现状，为后续政策制定提供参考。方法：采用内容分析法和聚类分析法，从“互联网+”医疗服务项目开展情况、医保支付情况以及二者的结合情况，探究“互联网+”医疗服务的发展现状。结果：各省（区、市）“互联网+”医疗服务项目、医保协议和经办管理情况存在较大差异，虽然医保支付覆盖总体情况较好，但限制条件较多；根据项目开展数量和医保覆盖水平，将各省（区、市）“互联网+”医疗服务医保支付情况聚类为四种类型，并分类提出发展建议。结论：规范“互联网+”医疗服务项目申报审批流程，形成价格项目管理体系，加强医保支付管理，鼓励创新。     

台湾地区检验项目医保支付政策及启示

介绍了台湾地区全民健保系统医保支付的医保体制、支付制度和付费机制,从支付原则、制度标准、支付范围、形成机制等角度分析了检验项目医保支付制度。台湾地区检验项目支付制度启示如下:立法保障制度可持续,科学支付提高医疗服务绩效,搭建技术评估体系辅助决策,精细化管理确保特殊人群利益。     

医保支付激励整合医疗服务的逻辑与实现路径

近年来,欧洲国家广泛实施的按协调付费、按绩效付费和捆绑付费等支付机制,在促进供方合作、提供高质量和连续性服务等方面有积极作用.在我国,按项目付费为主的医保支付机制尚未完全改变,支持整合医疗服务的政策环境也不成熟,需要加快推进混合预付制改革,强化医保支付的经济激励功能,建立联通共享的患者信息数据库,完善整合医疗服务的政策...     

DRG-PPS支付方式下公立医院绩效管理的实践路径初探△

目的：探讨公立医院DRG-PPS支付方式下绩效管理遇到的问题与对策。方法：以某医院2021年实施DRG-PPS数据为基础,分析医保支付方式改革过程中医院绩效管理面临的压力,探讨适合的绩效管理优化方向。结果：通过组织架构、医疗质量把控、医保政策培训、病案质控、药耗管控、绩效考核、成本管理、信息化平台搭建等方式,形成适应公立医院面对医保支付方式改革的绩效管理路径。结论：在DRG-PPS支付方式下,公立医院应加强绩效管理的探索与应用,推进医疗资源合理配置,提升医疗服务质量与效率。     

以健康为导向的DIP创新机制与实现路径

当前，按健康结果付费已逐渐成为我国医保支付方式改革的新趋势。DIP以大数据为支撑，将区域总额预算、点数法和按病种付费三种结算方式与监督评价机制结合，推动医疗服务体系以健康为导向，有效发挥医保支付对医疗机构的引导与制约作用，从而提高统筹区域健康水平。本文在分析DIP创新机制的基础上，提出以健康为导向的DIP实现路径。     

医保移动支付与服务平台的设计与应用

针对长期以来困扰患者看病难、排队时间长等问题,构建了医保移动支付与服务平台,实现在线挂号、医保移动支付、医患沟通等医疗O2O服务。以"南山看病易"为案例阐述了医保移动支付与服务平台的系统设计与医保移动支付流程,并分析了应用效果与应用意义。     

医保打包支付对紧密型医共体运营管理的影响研究

紧密型医共体建设与医保打包支付改革都是“以人民健康为中心”的创新举措,一个是体制的保障,一个是机制的突破。三明市12家紧密型医共体实行医保基金总额包干与C-DRG收付费相结合,实现医保支付“双打包”。通过医保支付改革与医共体相关政策分析,结合2017—2021年三明市12家紧密型医共体的运行数据,以医保基金结余、C-DRG执行情况、医疗收入结构、医院职工收入、患者次均费用、平均住院日及住院报销比例等指标作为评价维度,深入评估医保打包支付改革对于紧密型医共体运行管理的影响,在此基础上,以业务量下滑明显但成效较好的永安医共体为研究样本,进一步探究医保打包支付改革对紧密型医共体运营管理的内在影响机制,从而提出优化紧密型医共体运营管理的政策建议。     

宿迁市某医院实施DIP付费方式的效果评价

目的：探讨不同医保付费方式对同一病种医疗相关费用的影响,分析如何应对医保支付方式改革,并针对宿迁地区特点提出建议。方法：采集宿迁市某三级综合医院2020年6月-2022年6月449例翼状胬肉出院病例,分析对比按项目付费与DIP付费方式对同病种医疗费用的影响。结果：实施DIP付费方式以后,平均医疗总费用、药品费和手术费均明显下降,平均住院日缩短,患者平均自付金额降幅46.24%。结论：采用DIP付费方式可有效降低医疗费用、平均住院日和患者自费比例,可提升医保控费管理与医疗机构精细化管理效率,减轻患者负担。     

关于医保经办机构与定点医疗机构之间建立谈判机制的探讨

基于提高医疗服务质量和确保医保基金合理支付的目的,医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立在新医改进程中逐渐成为关注的焦点之一.医保经办机构与定点医疗机构之间谈判机制的建立,对于激励医疗机构医疗质量的提高、促进支付制度的完善以及更有效地保障参保人群健康有重要意义.文章从谈判的背景、主体、前提、内容和目标等方面对谈判机制的建立进行了探讨和研究.     

加强临床科室医保管理对提高医保工作质量的探讨

贯彻执行国家医保政策,履行定点医疗服务协议,构建和谐医、保、患关系。新疆维吾尔自治区人民医院通过多年的探索和实践,基本建立规范的管理体系、管理制度、服务流程,形成医院整体的管理服务网络。文章阐述医保定点医院将医保管理与医疗管理相结合,规范医疗行为,探讨建立完整、有效的临床科室医疗保险管理组织和标准化管理指标,树立医保费用质控意识,严格控制均次住院费用和各项指标,提升医保管理绩效。实现医院医保管理部门对各临床科室全程实时的监控和考评、客观公正的评价与结果的正确利用,提高医疗保险管理和服务水平,为参保人员提供优质的医疗服务。     

广州城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响评价

目的评价广州市城镇职工医保住院费用支付对医院效益的影响。方法以广州市15家三甲综合医院为研究对象,基于2002年度实施城镇职工医保以来各主要时段的医保住院费用结算数据,分析医院医保支付标准的影响因素、医保费用支付效果、医保费用超支情况、参保人自费率和自付率变化情况。结果医院医保支付标准主要受该医院住院医疗费用水平、医院规模与医疗服务量的影响,其调整机制由医保部门决定;医院的医保支付效果受支付标准调整影响较大;这15家医院医保费用超支较严重,在2011年及2012年,部分医院的结算单元出现严重超支,个别结算单元超支费用已超过400万元,直接影响其经济效益,而参保人的自费率、自付率有所下降,医院维护了其社会效益。结论医院效益受医保费用支付效果的影响较大,应加快建立健全的支付标准调整机制,完善支付制度;医院可采取医保精益管理等措施提升医保服务效能。     

医保支付方式对医生行为约束的路径分析

中性的医保支付方式既可以实现医保资金的成本效益,又可以使医生在医疗服务中遵循患者健康收益最大化原则。由于医生代理人职能的不完善,完全的预付费用和按费用支付都无法抑制医生的目标收入和诱导需求。以第三方支付为主的基本医疗服务中,采取以诊疗效率相关的预付费用为基础,混合以边际成本小于边际费用及平均费用支付的支付,不仅可以弥补医生服务成本,还可以约束医生诱导需求等行为,完善医生代理人作用,使医保支付趋近中性。     

DRG下医疗机构医保基金使用效果评价指标体系构建

在医保支付方式改革的大背景下,为了引导医疗机构进一步提供优质高效的医疗服务,笔者拟构建可以评价DRG下医保基金使用效率且能够运用信息化手段实现实时监管的指标体系,通过文献研究和地方资料搜集,整理出与医保基金评价相关的指标,经过两轮德尔菲专家咨询,构建出包含医疗服务能力、医疗服务质量、资源使用效率和医保监督4个一级指标、20个二级指标的DRG医保基金绩效评价指标体系。医院管理者要实时关注这些指标,提高基金的使用效率,为患者提供优质高效、具有经济效益的医疗服务;医保基金管理者也可以从此入手,对辖区内医疗机构的基金使用情况进行监管和评价,真正使百姓从医改中获益。     

川滇黔交界地区5城市卫生人力资源 现状与对策研究

摘 要： 国家鼓励互联网医疗创新服务模式的发展,将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入医保支付。为推动互联网 医疗医保服务的发展,从门诊需求、分级诊疗、政策目标、患者隐私、医疗质量、医保基金安全等方面分析面临的风险,针 对性的提出完善互联网医疗纳入医保支付范围的对策和建议