麻醉文书的正确书写

麻醉文书是整个医疗文书的重要组成部分,是医疗纠纷中的重要法律依据。麻醉文书主要包括麻醉前访视单,麻醉知情同意书,麻醉记录单,麻醉医嘱单,麻醉后访视单和麻醉收费单。麻醉前访视单反映了麻醉医师对患者病情的了解程度;麻醉知情同意书是麻醉医师与患者及其家属进行了充分沟通的证据;麻醉记录单要反映整个麻醉过程的详细情况;麻醉医嘱单必须有至少两人审核执行;麻醉后访视单要反映患者在麻醉后的恢复情况;正确书写麻醉文书对防范医疗纠纷,提高教学和科研质量有着十分积极的意义。     

实施三级质量控制提高护理文书书写质量的体会

护理文书是护士及其相关人员在临床护理活动过程中,对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录,能客观反映患者住院期间的病情发展、动态变化和医疗护理过程,因而一直是医护人员确立医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,并成为医疗护理团队内部各班次、各成员之间传达、传递患者信息的重要媒介.即护理文书书写是关于质量控制、法律依据、科研、教育、效益评估的一项重要工作[1].     

护理文书展评及缺陷干预

护理文书(包括三测绘划单、护理记录单、病区患者病情交班报告、护理病历)是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学、护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一。现将我院护理文书展评结果讲评如下。1资料与方法1.1随机抽调2004年6月份入档病历每临床科     

病房护理文书的常见问题和应对措施探析

护理文书作为病案资料具有重要的作用,护理文书中既对患者的病情变化及治疗情况作了如实反映,同时也可以作为直接证据为日后的医患纠纷提供帮助。护理文书中存在的一般常见问题主要表现在体温单、医嘱单、护理计划单和护理记录等方面的填写不规范、不连续和缺乏客观性。造成护理文书缺陷的原因是护士对法律认识不够,自我保护意识淡薄、对护理记录书写的重视度不够、护士综合素质较低、护理工作量大人员不足以及患者及其家属对护士缺乏信任感。避免护理文书缺陷的有关对策是提高护理人员法律意识、提高护士综合素质,积极组织护理人员参加各种学习和积极组织和参与护理文书书写的培训,并注重建立良好的护患关系。     

从"举证责任倒置"谈如何规范书写医疗文书

医疗纠纷已经成为中国社会的一个热点问题。针对在医疗纠纷诉讼中已经实施的新规则，和医疗文书在医疗纠纷诉讼中的重要作用，提出在医疗文书的书写过程中要做到全面、真实、及时的反映医疗行为过程中的实际情况，从而尽可能的减少医疗纠纷的发生。     

病案在医院安全管理中的重要性

医院为了规避医疗风险,应在诊疗过程中,完善和规范相应的医疗文书签字制度。比如:手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、放化疗及一些创伤性检查的知情同意书以及使用新技术、新药物的同意书等等。     

医疗告知文书患方签署情况调查

目的调查医疗告知文书患方签署情况,查找问题所在,提高医疗告知文书的质量。方法回顾性调查2011年1月出院病案9635份中的医疗告知文书患方签署情况,包括知情同意书和委托书。结果对病情、手术、操作有告知的病案7521份,患者本人签署1178份,患者亲属签署1124份,正确签署2302份,合格率30.61%。医师如果能正确指导患方正确填写告知文书,杜绝漏项,正确率可以提高到87.71%。由表格设计繁琐造成了43.66%的不合格率。结论合理设计医疗告知文书表格,增加可操作性;对医师进行法律知识的培训,增加法律意识;定期检查,及时发现问题,及时改正是提高医疗告知文书患方签署质量的有效方法。     

护理文书中潜在护患纠纷及对策

护理文书是病人在医院接受护理人员诊疗及护理过程的客观记录,它包括体温单、医嘱单、一般护理记录单与重症护理记录单。它不仅记录着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践,而且是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作     

护理文书书写质量检查分析与对策

护理文书是病历的重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。护理文书质量的优劣直接反映了护理质量的高低,也反映了医院的整体水平,也是重要的法律文书。因此,     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

规范护理文书预防医疗纠纷

随着社会的发展，国家普及法律教育工作的深入，2002年9月1日国务院颁布的行政法规《医疗事故处理条例》开始实施。对于医疗机构和患者二者之间关系来讲，患者对医院的服务要求越来越高，维权意识越来越强，表现为医疗纠纷的发生率呈明显上升趋势。作为医疗服务机构重要组成部分的护理工作人员与患者及法律密切相关。《医疗事故处理条例》第二章第十条明确规定患者有权复印的护理文书有：体温单、医嘱单、护理记录等资料。当患者要求封存病历后，这些护理文书将成为法律上的有效物证，因此，每个护理人员都必须及时、准确、完整、简要、清晰地记录护理文书，与医疗文书保持一致，并妥善保管，以保持其原始性、正确性和完整性。严格执行规章制度，才能有效避免医疗纠纷。以下从几个方面介绍规范护理文书的要求。     

护理文书书写中的隐患及防范对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是医疗文件的重要组成部分,是患者获得救治的记录.随着我国法制的健全,人们的法律意识不断增强,护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据.     

手术同意书相关法律问题探析

所谓手术同意书,是指手术前医生向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署同意手术的医学文书。与手术同意书相类似的医学文书还包括特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗同意书等,后者是指在实施这些特殊性或实验性临床医疗行为前,医生向患者告知相关情况并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。由于上述医学文书具有相同的法律属性,故本文为叙述方便,将上述文书统称为手术同意书,并就相关法律问题进行分析。 一、手术同意书是一种授权行为 手术的目的在于治疗患者的疾病以使其恢复健康。但     

规范输血医疗文书的重要性及存在的问题

目的:为了解输血医疗文书规范操作的情况,分析其中输血医疗文书存在的问题,以便采取积极有效的预防措施,规范医疗文书书写制度。方法:我们对2005年的输血医疗文书进行调查。结果:共调查3260例输血文书,其中检验项目缺项、漏项共计330例,姓名写错共计85例,住院号写错共计78例,科室床号同时写错共计15例。结论:输血医疗文书书具有重要的医学价值和法律意义,为保障医院、患者和供血单位的合法权益,输血医疗文书规范操作,建立健全输血医疗文书显得非常重要。     

干预措施在护理文书书写中的效果评价

护理文书是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录，是患者可以复印或复制的内容之一。护理文书书写的缺陷，常成为医疗纠纷的一个特殊环节，因此，全面、真实、准确的。护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护医患双方合法权利的举证依据。自2005年4月汝阳县人民医院护理部开展医院管理年活动以来，针对书写中存在的问题采取相应的干预措施，有效地提高了护理文书的书写质量。     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分，是护士记录住院患者生命体征、病情观察医嘱及护理措施的客观资料，它记载了患者治疗、护理的全过程，反映了患者病情演变过程，是护理质控的重要部分。在评价患者住院期间有医疗纠纷时，护理记录起着重要的举证作用，根据中华人民共和同国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制医嘱单、护理记录等相关资料，因此，护理记录书写质量和法律责任越发显得重要。[第一段]     

我院医疗文书完成时限问题分析

目的分析医疗文书完成时限问题，为提高我院的医疗文书质量提供参考。方法根据我院医务部的资料，统计分析了4472份问题病历，结合临床调查实践，找出我院医疗文书完成时限中的问题并分析原因。结果4472份问题病历中，时限问题占67．2％，其中签字不及时、病程记录未按时完成、首页未按时完成占前3位，分别为23．0％、22．0％、12．8％。结论严把医疗文书的完成时限关有利于进一步提高医疗文书的质量。     

医院护理文书书写中常见问题及对策

护理文件是指护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称,是护士工作行为记录的文字资料,也是各项护理活动及病情观察的客观记录.主要内容包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、静脉输液单、术前术后访视单等,自2002年9月1日《医疗事故处理条例》出台后,人们的法律意识普遍增强,相应地对作为具有法律依据的护理记录的内涵质量提出了更高的要求,我院在大力组织学习《医疗事故处理条例》的同时,根据《护理文书书写规范及管理规定》的要求,规范了护理记录书写标准.为此,2011年抽查1-11月份住院病历256份,发现仍存在一些法律风险问题和潜在医疗事故隐患,现分述如下:     

归档病案质控中护理文书缺陷及对策

目的 通过对归档病案护理文书的质量缺陷分析,保证护理文书书写质量,规避医疗纠纷,确保临床护理安全.方法 随机抽取2013年6月-2014年3月出院归档的病案513份,依据护理文书书写检查标准,对护理文书包括护理记录单、医嘱单、体温单等进行检查分析.结果 检出护理缺陷项1816频次,其中护理记录单缺陷项764频次（42.02％）,体温单缺陷项511频次（28.16％）,医嘱单缺陷项420频次（23.15％）,其它缺陷项121频次（6.67％）.结论 护理文书已成为病案组成的重要项目和无法替代的医疗文书.因此,采取强化护理人员法律意识、加强护理人员技能培训与落实质控责任制、合理调配人力资源等措施,有效维护护患双方合法权益,提高护理文书质量规避医疗纠纷的有效保障.     

护理文书书写与质量管理分床到人的做法与体会

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和病人的重要档案资料，也是医疗、教学、科研和有关法律事务的重要资料之一。因此，规范护士行为，提高护理文书书写质量至关重要。我院自2009年3月开始推出了护理文书书写与质量管理分床到人的管理模式，取得了明显成效。