病历书写质量与最优化病历质控环节的研究

目的 对病历书写质量与病历质控环节之间的关系进行研究,找出提高病历书写质量的最优化病历质控模式,提高病历质控的工作效能及病历书写质量,减少医疗纠纷.方法 随机抽查2000年8月～2006年7月我院符合研究条件的出院病历,进行统一评分后再进行分层分组的比较与分析.结果 共抽查出院病历13206份,其中甲级病历13029份;乙级病历164份;丙级病历13份.结论 若从单一因素方面考虑则以科室质控方式效果最明显;若从多因素考虑则以个人 科室质控方式效益最优化;而个人 科室 院级质控方式是所有方式中总体效果最好、最完善的一种.     

藉由质控原则实施护理病历书写质量控制效果评价

目的：确保护理病历书写质量控制措施（质控）的有效性,以提高护理病历书写质量。方法：制定质控实施原则,对质控措施的实施进行指导,并抽取质控措施实施前后连续1500份护理病历进行书写缺陷比较。结果：各项主要护理病历缺陷明显减少（P〈0．01）。结论：质控措施应在质控的原则平台上固化实施,能更有效地实现护理病历质量的提高。     

500份现住病历质量检查分析

目的 加强病历环节质控,保证病案质量及医疗质量.方法 从今年7月起不定期对我院16个病区的现住病历进行随机抽查500份,并对检查结果进行分析.结果 500份抽查病历中,甲级病历374份,占64.8%;乙级病历117份,占23.4%;丙级病历9份,占1.8%.缺陷主要原因:未及时完成病历书写内容.结论 强调病历书写的时效性,健全病历书写质控的三级结构,即基础质控、中间(环节)质控及终末质控,是保证病案质量及医疗质量的关键.     

护理记录全程质量控制措施探讨

目的:通过全程质量控制,提高护理记录质量及书写质量。方法:根据病历编码随机抽取全程质量控制措施实施前后各500份护理病历进行统计分析。结果:护理记录的完整性、真实性、客观性、准确性即护理病历达标率由全程质控前的79.37%升至质控后的100%,差异有统计学意义(P<0.001)。结论:护理记录全程质量控制措施的实施,能够有效提高护理记录质量和书写质量。     

品管圈在提升结核专科护理病历质量中的应用

目的规范结核专科病历书写,全面提高护理病历质量。方法应用品管圈,做好环节和终末质控。结果通过＂硕果圈＂活动,严格掌握了结核专科护理记录的书写标准,缺陷明显减少,书写合格率达99.50%。结论通过应用品管圈落实《病历书写规范》,提高了护理病历的书写质量,有效防范医疗纠纷的发生。     

规范病历书写，提高护理病历质量

目的规范病历书写,全面提高护理病历质量。以保证患者护理过程和病情转归记录具有科学性、简明、真实、客观性。方法采取积极有效的前馈控制措施,做好环节质控和终末质控。结果通过全方位的培训,全体护士掌握了护理记录的书写标准及质量要求,取得良好的效果,使护理记录单的缺陷明显减少,书写合格率达99．50％。结论通过落实《病历书写规范》,全面提高了我院护理病历的书写质量。     

护理文件书写质量分析

目的：探讨加强护理病历管理及书写质量控制的效果。方法：依数字随机法抽取成都市第九人民医院2006年第4季度与2007年第4季度即实行加大运行病历环节质控前后的出院病历200份,对其中护理文件（包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、护理记录单）书写缺陷进行统计分析。结果：护理文件书写完全合格率2007年比2006年同期提高7%。结论：加强运行病历书写质量的管理,加大各科室环节质量控制的力度,规范护理文件书写可以提高护理文件书写完全合格率。     

死亡病历书写中存在的问题与防范措施

目的 通过对死亡病历书写中存在的问题给予分析,寻找提高病素质量的书写方法.方法 对689份死亡病案按熙《广东省病历书写与管理规范》以及该院的《中山三院终末病历评分表》进行质量检查和统计分析.结果 死亡病案存在很多书写问题,与医生法律意识和责任心不强、死亡病例讨论存在形式化、上级医生对下级医生指导作用不强等有关.结论 加强对医生的法制教育、增强法制观念,加强医务人员岗位培训、完善各种医疗安全制度,加强对死亡病历的环节质控和终末质控、严格执行死亡病历书写奖惩制度等可有效提高死亡病历的书写质量.     

我院实施运行病历监控的方法及体会

医疗质量是医院管理的中心内容。病历是反映医疗质量高低和临床、教学、科研的重要材料,也是医疗事故鉴定的事实依据。因此,病历质量控制历来都是医院管理的重要组成部分。我院自2002年成立质控办以来,积极促进病历监控人员观念转变,加大对运行病历监控的力度,通过制定规范详细的评价标准、双向反馈等方式对病历书写的及时性、规范性、各环节记录,核心制度执行情况等进行监控,提高了病历书写质量。现将我院实施运行病历监控的方法与应用体会介绍如下。     

日常检查记录在护理病历持续质量改进中的意义

目的探讨护士长或质控组长日常检查记录在护理病历质量持续改进中的作用。方法自2006年1月开始,按照医院质量管理年活动要求的书写标准,在本科实施护士长或质控组长对护理病历进行日常检查记录并反馈督促修改。随即抽取2005年出院病历300份,2006年下半年出院病历300份,2007年上半年出院病历300份,按前述标准重新评价护理病历质量,比较书写缺陷发生的比率。结果日常检查记录实行后,书写缺陷由2005年的60%下降到2006年下半年的40%和2007年上半年的22.7%（P=0.000）。结论日常检查记录可以减少护理病历书写缺陷,提高病历书写质量。     

病历书写常见错误评析

目的为了帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以分析、总结。结果发现临床医师书写的住院病历中,问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程,也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历,从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一,是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

病历质量持续改进应重点把握“三个层面”的工作

病历质量持续改进,必须注意抓好医师、临床科室及医院质量管理职能部门“三个层面”的管理工作,通过采取岗前培训、实施科级质控、完善病历质量评估及奖惩等措施,使临床医师能自觉写好病历、临床科室主动管控病历、职能部门有效督导病历。     

PDCA循环结合RCA分析法在护理病历环节质控管理的实践

目的:探讨PDCA循环结合RCA分析法对护理病历书写实施质控管理的实践效果。方法:2012年8月开始运用PDCA循环结合RCA分析法对病区的护理病历书写实行环节质控管理。每1个月为一轮PDCA循环,护理病历质控小组月初到2个科室随机抽取病历各5份,按《卫生部病历书写规范》和《广东省临床护理文书规范(专科篇)》建立《护理病历质量评价标准》对体温单、首次护理评估单、护理记录单及各种专科护理单进行环节评价,把检查中存在的问题运用RCA方法从人、机、物、环、法等方面进行分析;月中组织相关人员进行反馈及针对书写存在的问题进行培训;月底对所抽查的病历进行终末评价。结果:按住院号的顺序随机抽取2012年8月~2013年7月和2011年8月~2012年7月归档病历各120份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率,实践后护理文书缺陷发生率较实践前明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:运用PDCA循环结合RCA方法提升了护理人员的书写水平,确保护理病历的真实性、客观性、准确性、规范性和完整性,能有效地减少护理文书书写缺陷。     

持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果分析

目的探讨持续质量改进对提高精神专科护理文件书写质量的效果。方法抽取2016年归档病历200本做为对照组、2017年归档病历200本做为研究组,两组中对照组采用常规PDCA循环管理方法,研究组除采用常规PDCA循环管理方法外,成立了护理文件专门质控组,并设置了高级职称的护理专家专门对归档病历护理文件进行质控,加强了归档病历护理文件(包括护理告知书、体温单、医嘱单、护理记录单)的终末质控管理,对两组护理文件书写质量持续改进的效果进行评价,评价方法用合格率进行比较。结果通过不断的持续质量改进措施,精神专科归档病历护理文件书写的合格率由95.5%提高至99%。结论精神专科护理文件书写持续质量改进可有效提高精神专科护理文件的书写质量。     

11233份病历质量评比前后对比分析

目的：为进一步加强病历内涵建设,规范医务人员病历书写行为,不断提高病案质量,对运行病历和终末病案进行质量评比,发现问题及时反馈及时改进,最大限度地保障医疗质量和医疗安全。方法：由病历质量评比小组每月根据《广东省住院病历评分标准（试行）》对当月归档病案进行质量评价、统计、分析;同时科室开展病历每天点评制度,对运行病历进行实时监控。结果：由于存在问题及时反馈及时改进,病历质量有了较大提高,2010年下半年比上半年病案缺陷发生率下降69.25%。结论：开展院、科两级病历质量评比活动是提高病历书写质量的有效措施,同时加强医师基础训练,提高医务人员病案的重视的意识,科室建立运行病历轮转式的实时质控制度,健全科级病历每天点评制度,每月总结分析评价制度,能促进病历质量的持续改进。     

提高病案管理之我见

随着医院现代化、标准化管理的发展 ,病案质量管理已成为医院管理的重要组成部分。其质量高低直接影响到医疗、教学、科研和医院管理工作 ,甚至影响到医院的经营和法律活动。1病案质量存在的问题回顾分析病案质量偏低的原因 :(1)临床医师上岗前 ,缺乏对其进行质量教育和指导 ;(2)医疗环节质量抓得不深入 ,三级医师的质控作用发挥不好 ,措施没有落到实处 ;(3)质量管理制度和措施执行不严。2提高病案质量的对策(1)对各级人员开展经常性的质量教育 ,增强质量意识 ;(2)加强新进人员的病历书写培训并把提高病历质量作为医院管理的一项重要内容来…     

PDCA管理模式在护理三级质控管理的应用

目的健全护理三级质控体系,采取PDCA管理模式实施全程的护理质控管理,探讨其对护理质量的效果。方法质控科护理质控小组运用PDCA模式加强护理三级质控工作的督查,以环节质量保障终末质量,比较质控管理模式运行后的护理成效及护理质量情况。结果2012年护理质量检查特一级护理、基础护理、病区管理、急救物品管理、病历书写、技能操作考核、患者服务满意度等护理质量均高于2011年,差异具有统计学意义（P〈0．05）。结论PDCA管理模式在护理三级质控管理的应用对护理质量控制成效显著。     

完善病历质控体系 加强病历质量管理

目的探讨完善病历质控体系、加强病历质量管理的方法。方法入院病历的质控:分为自控和监控,科室病例质量管理小组进行自控,资深医师进行监控;出院病历的质控:设立病历质控专家组织,进行监控与评分;病历质控的持续发展:进行病例的质量分析和讲评,组织病历质量培训。结果通过我院各个部门的自控和监控,病历质控体系得到完善,病历质量管理得到加强。结论完善病历质控体系、加强病历质量管理需要医院各个部门的共同协作。     

不同质控方法在病案质量控制中的应用效果

目的 比较不同病案质量控制方法对病案质量的影响,为病案书写质控方法的选择提供科学依据.方法 采用随机抽样的方法,抽取某院2013年～2014年的病历300份,分别纳入环节质控组、终末质控组、联合质控组,比较各种病案质量控制方法的效果.结果 联合质控组的甲级病案率为99％,环节质控组为93％、终末质控组为90％,联合质控组的甲级病案率高于其余两组(P＜0.05).结论 联合质量控制可以更好地保障病案的质量.     

浅谈我院院长业务查房的做法及成效

我院自2008年3月起实行院长综合性业务查房。这种具有前馈质控、环节质控的查房模式，强化和完善了院长查房在医疗质量控制中的作用，是全面、及时了解临床科室业务工作和患者需求，落实三级医师负责制，全面控制医疗、护理质量，培养和考核下级医护人员，进行病历环节质控和医疗安全监控的有效方法。