皮肤科门诊病历书写质量问题分析与对策初探

目的：探讨皮肤科门诊病历质量问题的原因及对策,旨在提高病历书写水平。方法：抽查某院2019年7月至2019年12月427份皮肤科门诊病历,评阅病历,查找缺陷,分析原因并提出对策。结果：质量缺陷175条。其中专科检查描述不规范最为常见,占43.43%;其次是现病史描述不清占24.57%;辅助检查记录不完整、既往史记录不完整和主诉不完整分别为12.57%、10.86%、8.57%。结论：应通过提高病历书写意识、医师分层定期培训、加强病历质控管理、建立奖惩机制等对策,提高皮肤科门诊病历书写质量。     

护理文书书写缺陷及对策

目的分析护理文书书写缺陷，采取相应的管理对策，提高书写合格率。方法随机抽查2004年4月～12月出院病历1315份，2005年1月～12月出院病历2195份，统计文书书写中存在的缺陷，计算出合格率。结果检查中发现2004年4月～12月有140份病历不合格，2005年1月～12月有103份病历不合格，通过采取相应的管理对策，护理文书书写合格率明显提高。结论加强质量控制，及时反馈整改，定期规范培训有利于提高护理文书书写合格率。     

门诊病历质量评价指标设计与应用

目的提高门诊病历质量。方法在推行门诊电子病历的基础上,建立了门诊电子病历书写率、每份病历诊疗要素数量、无依据诊断的数量（比率）、优秀病历数量（比率）4个门诊病历质量评价指标,调取2015年5月、2016年5月的数据评价整改成效。结果门诊电子病历总书写率从26.17% 提高到99.74%,每份病历平均诊疗要素数量从1.92个提高到6.79个,无依据诊断的比率从74.94%下降到9.93%,优秀病历比率从2.41%提高到15.38%,上述差异均有统计学意义（P<0.01）。结论应用门诊病历质量评价指标,可有效提高门诊病历质量。     

门诊病历网上实时监控系统的开发与应用

目的探讨加强门诊病历质量管理的有效方法。方法医院信息系统开发"门诊病历网上实时监控系统",使门诊病历录入结构化,对每份病历自动评分和手工评分,并网上实时反馈病历缺陷。结果门诊病历网上实时监控系统实现了对每份病历均进行质控,使整改周期缩短至几小时,工作效率、门诊病历质量大幅度提高,合格率从53.8%上升到96.3%(P<0.01)。结论门诊病历网上实时监控系统对提高门诊病历质量发挥巨大作用,有推广价值。     

2009年我院病历档案质量统计分析

目的对病历档案中存在的问题进行统计分析以进一步提高病历质量。方法参照相关标准对我院2009年的所有出院病历进行质检。结果甲级病案率为99.5%,乙级病案率为0.5%,无丙级病历;全院病历档案总合格率为97.2%,病历差错以首页缺陷为主,占66.1%。结论通过强化病历书写规范化培训,强调病历档案质量的重要性等措施可以有效的提高病历档案质量。     

输血病历质量回顾性分析及管理策略研究

目的：回顾性分析输血病历质量缺陷,改进管理策略,提高输血病历质量,保障临床合理用血和医疗安全。方法：回顾性分析医院2019年—2022年质控检查中发现的输血病历质量缺陷,针对原因提出改进措施。结果：抽查病历114份,2019年—2022年合格病历数量和合格率逐年增加,差异有统计学意义（P＜0.05）;一项缺陷病历数量和缺陷率逐年下降,差异有统计学意义（P＜0.05）;多项缺陷病历数量和缺陷率也是逐年下降,差异有统计学意义（P＜0.05）。抽查病历中非手术科室的输血病历合格率（75.00%）明显高于手术科室（46.30%）,差异有统计学意义（P＜0.05）。不合格项主要集中在输血知情同意书、输血前相关检查、输血前适应证评估、输血治疗病程记录及输血治疗后病程记录。结论：可通过开展培训、质控检查、权限管理、考核奖惩及信息化建设等提高输血病历质量。     

某三级甲等医院提高病历质量的做法

目的通过改变管理思路和模式,提高医院病历书写质量。方法分别安排返聘专家对重点终末病历和中高级职称医师对普通终末病历逐份进行检查,查找病历中的质量缺陷,对存在问题有针对性地加强培训,同时建立相应的奖惩机制。结果病历终末质量有了明显提高,合格率保持在98％以上,医疗纠纷大大减少。结论加大对病历终末质量的检查力度,杜绝书写者的侥幸心理,增强各级质控人员的质控意识,为职能部门管理和培训提供重要依据,此举是提高病历质量的一种有效方法。     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

病历质量的缺陷与分析

目的 检查、分析病历首页书写缺陷及遗漏诊断的原因,指导临床医护人员提高病历书写质量,为解决漏诊问题提供决策依据. 方法对我院2006年1月～12月出院病历14 237份进行首页检查,对其中3477份出院病历进行遗漏诊断专项检查.结果 14 237份病历首页中自然信息项错填或漏填的发生率为2.28%(325份),医疗信息项书写缺陷发生率为4.38% (623项次),导致错填、漏填的原因是多方面的.被检的3 477份病历中共有62份发生漏诊,发生率1.78%,导致漏诊的原因主要与观念、业务水平、工作态度有关.结论 提高临床医生对病历首页填写的重视程度及对遗漏诊断导致严重后果的高度认识.加强培训,让每位临床医师逐渐了解和掌握国际疾病分类(ICD)的知识,让ICD能够对临床诊断及正确书写有所帮助,提高病历书写质量及医疗质量.     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

目的：对当前护理文书书写中潜在的医疗纠纷问题以及原因进行探讨分析。方法：在本院相关临床科室当中随机抽取2000份出院病历,并依据我国医疗单位所制定的《病历书书写规范》对所选取的2000份出院病历的书写质量进行评价。结果：在所抽查的2000份出院病历中,有176份病历具有书写缺陷,书写不合格率达到8.80%,其中共有24份医嘱单存在书写缺陷,132份体温单存有书写缺陷、20份护理记录单存有书写缺陷。结论：书写质量高的护理文书能够有效降低医疗纠纷的发生几率。     

病历缺陷档案在病案质量管理中的应用

目的探讨病历缺陷档案在病案质量管理中的应用效果,为其他医院更好地进行病案质控提供借鉴。方法自2012年起,我院利用Excel2007,并根据《广东省病历书写与管理规范》中的住院病历评分标准为每位管床医生建立病历缺陷档案,对于每次抽查到的病历缺陷项目对应相应科室医生分别进行录入,同时将缺陷项目及时反馈主管医生本人,及时整改,对于屡次出现,且不改正的医生给予院级公示,并进行相应扣罚。实施1年后,对比前后全院病历质量改进情况。结果在为每位管床医生建立病历缺陷档案1年后,2012年全院甲级病案率达97．75％,高于2011年,差别具有统计学意义（P〈0．05）。特别是在地址填写不详、首页空项、漏诊／鉴别诊断混乱、既往／现病史描述不准确、病程记录无内涵、缺必要辅助检查及抗菌药物使用无指征等项目方面缺陷率较之前均有不同程度降低（P〈0．05）,且缺陷率随着时间的延长呈现逐步下降趋势（P〈0．05）。结论为临床医生建立病历缺陷档案可以及时监控全院各临床医生病历缺陷情况,及时反馈,及时整改,并对改进科室病历质量具有显著效果。     

2010年济南铁路辖区生活饮用水水质状况调查

[目的]了解济南铁路辖区饮用水水质状况,以便对存在的问题进行改进。[方法]2010年2～12月根据GB5750-2006、GB 5749-2006分别对济南铁路辖区二次供水、小型集中供水、分散式供水和集中供水4种水源水质进行检验和卫生学评价,检验数据用SPSS统计软件包处理。[结果]检测水样87份,合格30份,合格率为34.48%。水质合格率由高到低依次为：二次供水和小型集中供水均为（50.00%）、集中式供水（33.33%）、分散式供水（14.71%）,4种水源全部指标合格率间差异有统计学意义（P〈0.05）。各项检测指标中,消毒剂合格率最低是游离余氯（44.26%）。[结论]济南铁路辖区饮用水水质合格率偏低,应加强对生活饮用水管理和技术的指导和监督。     

147份死亡病历质量缺陷分析

目的了解死亡病历质量缺陷问题。方法回顾性分析医院2006年12月~2007年9月死亡病历。结果2006年12月~2007年9月,医院的死亡病历为147人,死亡率为1．64％。死亡病历质量缺陷为：诊断不一致占26．5％,字迹潦草占14．3％,不按时进行死亡讨论占9．5％,缺术后沟通记录占6．8％,上级医生审签不及时占6．8％。结论死亡病历存在的质量问题是由于医务人员未给予足够重视所引发。由于医疗纠纷、医疗赔偿的案例明显增多,医务人员应该重视死亡病历书写的及时性、准确性、完整性,书写合格的病历。     

2012年大连市部分医疗机构消毒灭菌效果监测

目的了解大连市医疗机构消毒灭菌效果,进一步加强消毒管理,有效控制医院感染。方法依据卫生部《消毒技术规范》规定的采样、检验方法,对大连市39所各级各类医疗机构进行现场抽样检测。共采集各类样品709份,对实验室检测结果进行合格率统计、分析。结果大连市各级各类医疗机构消毒灭菌效果总合格率为92．10％,医疗机构监测合格率最高的是民营医院和企业医院,均为100．00％,合格率最低的是部队医院,为80．77％;样品监测合格率最高的是灭菌器、灭菌后物品和使用中消毒剂,合格率均达到了100．00％,合格率最低的是医院动态空气,合格率为64．29％。结论大连市医疗机构消毒灭菌效果较好,合格率较高,但应加强薄弱环节的消毒管理。     

2009年济南市农村饮水安全工程及水质卫生状况调查

[目的]进一步了解济南市农村饮水安全工程现状和农民饮水安全状况,发现改水地区供水、管水及用水环节存在的问题,以便提出针对性措施和建议,为监管和实施部门提供依据。[方法]2009年,对济南市中央补助地方农村改水改厕项目的农村饮水安全工程项目进行卫生学调查与水质分析。[结果]调查饮水安全工程104个。其中,解决缺水问题的占94．23％,水源均为地下水（深井水占81．73％）,88．46％未消毒处理即供使用。检测水样416份,19项指标全部合格的占31．97％。合格率,长清区为8．33％,平阴县为44．05％,章丘市为82．61％,商河县为8．33％（P〈0.01）;枯水期为36．06％,丰水期为27．88％（P〉0．05）;出厂水为34．13％,末梢水为29．81％（P〉0．05）。全部水样中,感官性状和一般理化指标全部合格的占91.11％,毒理学指标全部合格的占90．87％,微生物指标全部合格的占38．46％。[结论]济南市农村饮水安全工程水质合格率较低,主要是受微生物污染严重。     

2007—2009年东海县医疗机构消毒质量监测结果分析

目的了解东海县医疗机构的消毒质量,为改进医疗机构消毒工作和监督部门的监督管理提供依据。方法按照《医院消毒卫生标准》GB15982-1995和卫生部《消毒技术规范》,对东海县各级医疗机构的室内空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒液、灭菌医疗用品进行监测。结果 2007—2009年样品总合格率依次为62.6%、68.2%、71.8%,合格率有显著性提高(P<0.01);二级医院总合格率为85.9%,一级医院为79.7%,村卫生室及个体诊所为59.8%,3者差异有统计学意义(P<0.01);各类样品中以使用中消毒液合格率最高(89.2%),室内空气合格率最低(32.4%)。结论东海县医疗机构的消毒质量呈逐年上升趋势,但仍需进一步加强医疗机构尤其是村卫生室及个体诊所的消毒质量监测和监督管理。     

定陶县桶装饮用水检测结果分析

目的：了解定陶县桶装饮用水指标合格率,分析其饮用水安全性,针对原因,采取改进措施,提高桶装水的卫生质量。方法按国家标准方法对桶装饮用水进行微生物指标和理化指标测定;并将非正规厂家和正规厂家的桶装水质量相比较。结果96份桶装饮用水合格率为70%,29份不合格水样中,28份菌落总数超标,11份电导率超标,5份氯化物不合格,4份锌不合格,其他指标全部合格;非正规厂家的不合格率（65%）明显高于正规厂家（21%）,二者有非常显著差异性（P〈0.01）,正规厂家饮用水质量明显优于前者。结论桶装饮用水菌落总数合格率较低,非正规厂家生产的合格率更低.本县桶装饮用水在生产等环节上存在处理不当或再污染问题,卫生质量不乐观,应引起有关部门和厂家的高度重视,加强监督与管理,同时提醒老百姓对桶装饮用水的重视。     

滨州市滨城区医疗卫生机构消毒质量监测结果

目的了解医疗卫生机构消毒灭菌工作质量,加强医疗消毒与感染控制管理工作。方法通过对滨州市滨城区各级医疗卫生机构2009—2011年消毒质量监测结果的分析,了解掌握医疗卫生机构在消毒工作中存在的问题。结果 2009—2011年共采集样品2 076份,总合格率为92.44%;2009—2011年合格率分别为90.88%、92.17%、93.91%。不同项目检测合格率由高到低依次为使用中消毒剂(100%)、灭菌物品(97.96%)、医护人员手(92.35%)、物体表面(91.81%)、室内空气(88.47%)。结论滨城区医疗卫生机构消毒工作质量还存在一些问题,需要采取进一步措施,加强监督和管理。     

2011~2012年桓台县基层医疗机构消毒质量监测

目的 了解桓台县基层医疗机构消毒质量现状,提高消毒管理水平。方法 对2011~2012年桓台县辖区内基层医疗机构的室内空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒液进行消毒质量监测分析。结果 2011~2012年对桓台县辖区内基层医疗机构共计379家单位进行了消毒质量监测,共采集各类样品4 357份,合格2 773份,平均合格率为63.64%。各年合格率分别为61.60%、65.53%（P〈0.01）;室内空气、物体表面、医护人员手部、使用中消毒液合格率分别为57.83%、61.38%、66.93%、78.35%（P〈0.01）;镇卫生院、专科医院、个体诊所、村卫生室合格率分别为83.95%、83.78%、75.46%、53.49%（P〈0.01）。结论 桓台县基层医疗机构消毒质量水平总体偏低,尤其是村卫生室的消毒质量存在较大隐患。应通过加强消毒质量监督监测力度,强化对医务人员的消毒知识与医院感染控制培训,进一步加强消毒管理,以提高消毒质量水平。