DRG支付下县市级医院医保基金综合监管体系的探索与实践

目的：随着DRG支付改革以及新医改的不断推进,医院医保基金监管中存在的问题和矛盾日渐突出,违规违法使用医保基金及欺诈骗保现象时有发生,因此医院必须规范医疗服务行为,控制医保基金的不合理使用,保障基金安全稳健运行。方法：从医院医保基金监管体系的建立、监管流程的设计、大数据智能分析等方面进行一系列探索与实践,利用相关统计学方法对实施后的效果进行评价。结果：通过探索与实践,院内外病历质控缺陷占比均逐年下降,DRG评价指标逐年优化,次均费用得到有效控制,医保基金使用监管显成效。结论：综合监管体系的建立可提高医保基金使用效率,为进一步加强医保基金监管,医院必须及时强化监管手段,创新监管模式,优化监管流程,加强医保基金源头治理,保障医院高质量可持续健康发展。     

医保对医院收费行为监管的政策演进、特点和启示

在分析医保对医疗收费行为进行监管的政策演进、归纳医保对医院医疗收费行为进行监管主要特点的基础上,总结医保常态化、智能化、精准化监管对医院改进收费价格管理的4点重要启示:提高政治站位,发现问题,立行立改,合理有效使用医保基金;加强医保和价格政策培训,增强医务人员规范收费意识;信息系统嵌入收费智能审核规则,提高价格监管效率;建立健全医院医保价格管理制度,形成合理诊疗、合理收费长效机制。     

多中心主体参与医保基金监管策略研究

目的：加强医保基金监管,实现医保基金可持续、高质量运行。方法：以多中心治理理论为支撑,基于国家相关 统计年鉴及政策披露情况,分析了医保基金监管面临的困境,对“欺诈骗保”违法犯罪行为情况进行了分类。结果：信息不对 称、医院控费内生动力不足等因素导致“欺诈骗保”屡禁不止。结论：基于多中心治理理论,从政府、医院、群众3个层面提 出了强化医保基金监管的路径策略。     

医疗机构医保智能审核系统的设计与应用

近年来我国医保覆盖率显著提高, 医保政策不断推陈出新, 传统的人工审核方式已无法满足医疗机构对医保基金高效监管的需求。针对这一情况, 北京市某三级甲等医院面向重点监管的药品和诊疗项目, 通过构建智能化审核规则、设计审核触发点和违规医嘱拦截等级、设立系统运行前准备制度和持续改善机制, 成功建立了医保智能审核系统, 实现了对医保基金违规使用行为的事前审核、事中控制。2021年3月, 医院正式启用该系统, 同年4—9月医院门诊医保拒付金额和数量分别为10 587元和72笔, 较2020年同期下降了79.21%和77.50%, 有效提升了医保基金监管的质量和效率。     

精细化管理下公立医院医疗服务价格管理实践研究△

目的：以问题为导向,以政策为引领,积极创新医疗服务价格管理方法,规范医疗服务行为,保障医保基金高效运行。方法：基于精细化管理理论,研究医疗服务价格管理方法,利用统计学方法分析医疗服务价格管理实践成效。结果：通过一系列改进措施,有效降低基金监管中不合理收费行为,“五合理”执行率有效提升,医疗收入结构优化,医保基金高效稳健运行。结论：制定医疗服务价格管理评价标准,优化价格监管流程,提升信息智慧管控能力,建立医疗服务价格管理长效机制。     

医保基金智能监管平台构建与应用

为确保医保基金合理、规范使用,以医保政策性要求为依据,利用信息化手段,构建了医保基金智能监管平台。通过构建医保审计规则库与知识库,开展医保智能审核,以事前提醒、事中监管、事后稽核方式,实现了全过程实时监管,减少了违规医疗行为发生,提高了医保基金的使用效率。完善规则库分层级管理,建立多模型融合监控体系,提高智能监管系统与临床诊疗系统的集成水平等,应是医保基金智能监管的发展方向。     

DRG支付方式下医保基金智能监管的成效分析△

目的：分析徐州市DRG-PPS智能监管平台数据，为基于医保基金大数据智能监管DRG支付提供参考依据。方法：对2022年4-12月徐州市六家三级医院触发的DRG监管规则进行整理，分析徐州市DRG监管规则触发点及规则内涵。结果：收费问题是基金监管的重点，首批上线的监管规则覆盖病种较少，恶性肿瘤相关诊断的病例是触发规则最多的病种，病案首页质量需要进一步提高。结论：智能监管可使医疗行为更加规范，医院、医保应协同管理，共同维护医保基金安全。     

DRG付费模式下医保基金监管机制探讨

探索我国按疾病诊断相关分组付费模式下医保基金监管机制,有助于促进诊疗行为规范,提高基金使用效率,确保基金安全和参保人的权益。文章通过文献研究,分析并借鉴国内外医保基金监管机制。建议完善医保基金监管体系,加强多方协同联动机制;构建以结果为导向、以过程监管为核心的监管指标体系,建立智能监管系统;日常监管与定期评价相结合,建立按疾病诊断相关分组付费下基金监管绩效考核机制。     

骗保社会影响的后果感知对公众参与医疗保险基金监管意愿的作用研究

目的：从后果感知的视角,探讨公众对骗保造成社会影响的后果感知与其参与医疗保险基金监管意愿的关系,以期提高公众参与医保基金监管的意愿与效率,为优化医保监管协同治理体系提供依据。方法：采用分层抽样和方便抽样,抽取1732名公众作为样本,利用倾向性得分匹配法分析骗保行为的后果感知对公众参与医保基金监管意愿的平均处理效应。结果：81.24%的受访人群对医保基金有监管意愿,认为骗保会对社会产生严重后果的公众对医保基金的监管意愿提高了9.4%,认为骗保现象扰乱了正常医疗秩序、增加了社会不公平性、加重了国家财政负担的公众对医保基金的监管意愿分别提高了5.4%、8.3%、8.1%。结论：骗保行为造成的社会影响会明显提升公众参与医保基金监管意愿,有关部门要加强数据信息的及时披露与解读,进一步宣传骗保行为对国家财政负担的危害性;在构建医保监管协同治理体系时考虑将患者群体重点纳入到监管主体中,增强公众的社会认同感,强化公众的社会责任与权利意识,从源头上提升医保基金协同治理效能。     

宿迁市基层医院医保基金监管难点及对策研究

目的：通过分析宿迁市基层医院的管理现状,了解目前基层医院医保基金管理面临的问题,提出相应的对策。方法：通过发放基层医院医保基金管理情况调查问卷,召开座谈会和实地访谈了解相关情况。结果：宿迁市目前医保基金监管主要面临的问题是：监管机构人数与服务人群不匹配、监管手段滞后、监管合力尚未真正形成。结论：通过完善准入机制、激励机制、监督机制,创新监管方式,提高监管效率等措施完善医保基金监管方式。