科护士长在护理记录书管理中的几点做法

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范（试行）》（以下简称规范）中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见，护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次因为，在《医疗事故处理条例》（以下简称条例）出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

关于护理记录规范管理的探讨

护理记录是一本动态的病情记录图，据此可解读分析病人住院期间的病情客观反映，在《病历书写基本规范(试行)》(以下简称规范)中明确指出：“护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。”由此可见护理记录的重要性。然而，在我国医学史上，护理记录作为病案内容之一还是第一次，因为，在《医疗事故处理条例》(以下简称条例)出台前，反映护理工作内容的医疗文件除体温单外别无其他，     

精神科护理记录如何体现新要求

2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》及其配套文件《病历书写规范（试行）》对护理记录提出了新的要求。明确规定：护理记录是指护士根据医嘱和病情观察对患者住院期间护理过程的客观记录,包括病情观察情况,护理措施和效果。对这一新的要求,我院护理部对精神科护理记录书写内容作了具体规定,使护理记录的内容符合新的要求。     

书写一般患者护理记录的体会

我院自2002年开始书写一般患者护理记录,在书写过程中,曾遇到过不少问题,通过不断总结经验,认真改进,护理记录书写质量有了很大提高。现将我们的书写体会介绍如下。认真学习《医疗事故处理条例》及配套文件,转变观念,提高认识《医疗事故处理条例》及配套文件规定了“一般患者护理记录的内容是指护士根据医嘱和病情对一般患着住院期间护理过程的客观记录”,“护理记录是作为住院病历的部分……”。通过学习和讨论,我们认识到,护理记录的客观性反映患者病情变化的动态过程,护士在书写记录时,要认真观察病情,分析护理措施的效果,注意观察病情的…     

现阶段护理记录存在的问题与对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患住院期间护理过程的客观记录。它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》(以下简称条例)所规定的法律依据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，对护士提出了新的挑战。我们随机抽查2002年9月～2003年5月160份护理记录单进行分析，发现存在较多问题，报告如下。     

危重病人护理文件书写的质量控制对策

护理文件是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定:病人有权复印或复制医嘱单、护理记录单等相关资料.重症监护病房(ICU)的急危重病人,由于病情危重,复杂,多变,治疗护理工作繁重琐碎,从生活护理到心理护理、一般护理到特殊治疗、抢救记录,记录范围广,内容多,往往令记录者在文书书写过程中出现各种各样的问题.为了杜绝医疗护理差错,提高护理记录质量,预防护理纠纷,我院ICU自2005年以来护理文书第一责任人制度,同时进一步健全质控检查制度,有效地促进了护理文书质量的提高.笔者对2005年168份出院病历、2006年1～8月91份出院病历,在病案室病历检查中出现的护理书写问题进行了总结,具体存在的问题总结见表1、2.……     

418份护理记录缺陷的分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。《医疗事故处理条例》明确规定,在发生医疗争议时病人有权复印或复制护理记录。护理记录具有法律效力。为了提高护理记录质量,客观、真实、准确、及时、完整地反映病人病情变化和护理过程,避免医疗纠纷,我院质控办自2003年1月起对护理病历进行终末质量抽查,对存在的缺陷进行分析,提出相应对策。1资料来源与方法抽查2003年1月～2005年12月出院病人的病案     

一般患者护理记录书写存在的问题和对策

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，主要内容是病情观察情况、护理措施和效果。自《医疗事故处理条例》颁布实施后，特别强调了护理记录在法律举证中的重要性。笔者通过对本院一般患者护理记录的书写进行调查，从中了解了护理人员在书写护理记录中存在的问题，现就其问题提出相应的对策，具体办法如下。     

在举证责任倒置下如何准确书写护理记录

《医疗事故处理条例》中的“住院病历书写要求及内容第十六条”规定：住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单……手术及护理记录单、护理记录等^[1]。首次在法律中明确了护理记录是病历的重要组成部分。因此,护理记录作为护士对住院患者住院期间护理过程的准确、真实、客观的记录,同时又是处理医疗纠纷时法律上的重要依据。最高人民法院《关于民事诉讼证据的规定》中“医疗行为举证责任倒置原则”,以及《医疗事故处理条例》中规定,患者有权复印病历,复印范围包括体温单、护理记录单等护理文书,护理文书成为处理医疗纠纷时举证的重要依据。     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时，在涉及医患纠纷时，作为护患双方举证的依据，可保护医护人员和病人的合法权益。但是，由于基层医院护士人力资源不足，护理支持系统薄弱，信息相对滞后等原因，致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律条文的要求，成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量，本文针对护理记录中存在的薄弱环节，提出相关干预措施。     

护理记录书写过程中的问题与分析

护理记录是护士根据医嘱和病人病情所记录的动态变化,是对病人住院期间护理过程的客观记录。〔1〕护理记录是临床护理工作中最繁锁、最容易出现疏漏的环节,尤其当发生医疗纠纷时,它将同病历一样具有法律效应。自2002-09-01新的《医疗事故处理条例》出台以来,我院通过对护理记录书写的加强和改进,使护理记录书写合格率由89%提高到96%,且没有1例因护理记录问题而引发医疗纠纷。1材料来源与方法本人自2002-09～2004-09,对我院14个科室随机抽查病历598份,其中正在住院病人病历占抽查总数的40%,已入档病历占抽查总数的60%。我院按照卫生部颁布的…     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件,都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性,     

新形势下护理记录缺陷分析及管理思考

护理记录属于病历的组成部分之一，是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。它不仅是衡量护理质量，提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭证据，随着最高人民法院颁布执行的举证倒置以及《条例》实施之后。医疗卫生环境发生了重大变革，护理记录从内容到形式面临着许多新问题，为适应新形势，迎接病历公开对护理学带来的挑战，减少病历缺陷引起的纠纷，本文通过对1475份护理文件进行质量检查，分析现阶段护理记录中的缺陷并探讨缺陷的成因与管理。     

危重患者电子护理文书质量研究

危重护理文书是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程客观记录,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。卫生部2010版《病历书写规范》出台,取消了一般护理记录单,而危重护理记录单、体温单、医嘱单仍列入归档护理文书,具有法律效力。我院2010年对住院患者病历应用计算机管理,在实践中发现危重电子护理文书存在书写缺陷质量问题,通过实行加强电子护理文书管理的策略,电子护理文书缺陷减少、质量得到了改善,     

基层医院护理记录中的薄弱环节及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录[1],是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的标志。同时,在涉及医患纠纷时,作为护患双方举证的依据,可保护医护人员和病人的合法权益。但是,由于基层医院护士人力资源不足,护理支持系统薄弱,信息相对滞后等原因,致使护理记录的书写不能满足《医疗事故处理条例》《、病历书写基本规范》等法律条文的要求,成为护理工作中潜在的法律问题。为提高护理记录的质量,本文针对护理记录中存在的薄弱环节,提出相关干预措施。1薄弱环节1.1主观描述多,缺乏客观性护…     

探讨取消一般护理记录对护理质量的影响与对策

护理记录是指护士根据医嘱与病情对患者住院期间护理过程的客观记录,包括一般性项目资料与病情观察情况,护理措施和效果,是住院病历的客观资料。为了更全面的记录病人治疗护理过程和动态反应病情变化,在临床工作中,护理人员要用较多的时间和精力书写护理记录,耗费大量护士为病     

急诊留观病人护理记录存在的问题与书写体会

急诊留观病人的急、重和周转快,给护理记录增加难度,稍有不慎,极易引起法律纠纷,因此,提高护理人员的法律意识,重视护理文件的书写至关重要。本文就我科从2005年7月至今对急诊留观病人一般护理记录和危重患者护理记录中存在的问题及书写体会总结如下:1存在问题1.1内容记录不全或无记载新入院患者的生命体征、入院方式未记录;记录完毕护士未签名;留观患者输液完毕未记录时间而予出院等。1.2护理记录不准确由于急诊留观病人在观察室停留时间短而护士又忙于治疗或抢救时,对期间患者出现的病情变化和采取的护理措施未能及时记录,以至病人出院或…     

危重病人护理记录缺陷原因分析及对策

随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关配套文件出台，危重病人护理记录已成为住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部份，成为重要的法律文书，患者有权复印、复制。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人安全，保护护士的合法权益具有重要的意义。如何在危重病人护理记录中注入法律意识和维权意识，提高危重病人护理记录质量是护理工作面临的问题和难题，也成为各级护理管理者的研究课题。[第一段]     

患者护理记录书写中存在的问题及整改

一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录[1].2002年9月1日《医疗事故处理条例》的实施,对护理记录的书写提出了更高的要求.     

临床护理记录中存在的问题及对策

护理工作是医院工作的重要组成部分,护理文件是医疗文件中的一个重要组成部分,是护理人员根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中明确规定:患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病