Endourologische Operationstechniken bei interstitieller Zystitis

Endourological surgical procedures (transurethral resection and fulguration, Nd-YAG-laser application) for the treatment of interstitial cystitis (IC) have been evaluated only in a few studies. Theoretically, they could be the next step in a therapeutic concept after conservative measures have failed and before open surgery is performed as an ultima ratio. However, our review of the literature suggests that to date there is no scientific evidence to support endourological techniques in the treatment of IC.     

Offen-chirurgische Therapie der interstitiellen Zystitis

Treatment of IC is one of the most difficult therapeutic challenges in urology, frequently resulting in frustration for both patient and therapist. Many urologists believe that conservative treatment should not be unnecessarily prolonged in severe cases with low bladder capacity, since cystectomy may provide immediate and permanent relief for the suffering patient. However, it remains unclear which surgical approach and technique is the most suitable. Generally three different techniques are performed: supratrigonal cystectomy; radical cystectomy, saving only the bladder neck; and, finally, radical cystectomy combined with excision of the urethra. All three techniques require substitution of the excised bladder tissue with bowel segments.     

Interstitielle Zystitis

Interstitial cystitis (IC) is a chronic, debilitating inflammatory disease of the urinary bladder, characterized by chronic pelvic pain, urgency/frequency symptoms, and decrease of the functional bladder capacity. Both the etiology and pathogenesis of the condition that predominantly affects women are still not fully understood. Thus, a causal therapeutic approach still does not exist. IC remains a strict diagnosis of exclusion; distinct histopathological findings within the bladder wall are frequently found, although they are not pathognomonic. The diagnostic criteria elaborated by the NIH are helpful in clinical research; their dogmatic utilization will however lead to an underdiagnosis of IC in 60% of the patients. IC-specific symptom questionnaires and validated symptom scales help the physician to assess the therapeutic response during the follow-up of the patients.     

Intravesikale Therapie bei interstitieller Zystitis

Intravesically applied medications have the benefit of establishing high concentrations of a therapeutic agent at the intended target tissue along with a low risk for systemic side effects. Pentosanpolysulfate is frequently applied for this purpose and was shown to significantly reduce nycturia while frequency during the day remained unaffected in a controlled study. Heparin reduced nycturia in an open prospective protocol as well. For heparin the maximal onset of a therapeutic effect is often observed as late as 4-6 months after initiation of treatment. Heparin as well as pentosanpolysulfate cause practically no side effects. Dimethylsulfoxide (DMSO), when instilled intravesically, decreases symptoms up to 50-70% for an effective period of 1-2 months. An irritating but harmless side effect of DMSO is the development of a striking garlic-like odor. BCG improved symptoms in 10 of 15 patients after 8 months and in 8 of 15 patients after 24 months. No patient with an initial bladder capacity below 175 cc benefited from BCG instillations. Discomfort in the bladder region was noted as a frequent side effect. Instillations of clorpactin WCS 90 are painful and can thus only be applied under anesthesia. Success rates range between 50-70% and last for 6-12 months.     

Epidemiologie der interstitiellen Zystitis

Available data on the epidemiology of interstitial cystitis (IC) are heterogeneous. Its prevalence ranges between 16 and 510 females/100,000 inhabitants and the incidence at 1.2-2.6/100,000 females with a mean age of 42-52 years. The disease tends to affect women (female:male ratio 9-10:1) and Caucasians (> 90%). The quality of life of patients suffering from IC is reduced to a significant degree in almost every aspect (work, social events, leisure activities). Financial expenses (medical as well as economical) associated with the disease are considerable. There is an enormous need to promote IC education and research in order to support affected patients effectively in the future.     

Orale Therapie der interstitiellen Zystitis

Up to now there is no specific treatment targeting the ultimate cause of interstitial cystitis (IC), since its pathogenesis and etiology are still unknown. Most studies focussing on oral medication have not been randomized, double-blinded or placebo-controlled. Numerous case reports and intent-to-treat trials are lacking a systematic approach and do not meet evidence-based medicine criteria. Consequently there is as yet no standard oral therapy available for the treatment of IC. However, only a few oral substances have shown a potential to improve symptoms such as frequency and pain. The best results were obtained from monotherapeutic use of pentosanpolysulfate, amitriptylin and hydroxycin. The true benefit of these substances alone should be compared to analgesics and anticholinergics in the course of controlled clinical trials.     

Diagnostik der interstitiellen Zystitis

Interstitial cystitis (IC) represents a rare and complex inflammatory bladder condition in which diagnostics can be challenging. Strict NIH criteria for its diagnosis were designed for research purposes. Their routine application would miss large proportions of IC patients. When IC is suspected, history and physical exam are followed by an evaluation of long-term voiding diaries. Large voided volumes (functional capacity > 250 cc) or longer micturition intervals (> 2 h.), absence of nocturia or symptom-free periods reduce the likelihood of IC. Further exclusion diagnostics include urine tests (infection), cytology (in-situ carcinoma), ultrasound (calculi, bulks, anomalies) and urodynamics in selected cases. Bladder capacity measurements under sedoanalgesia are of limited value, since functional low-volume bladders can be mechanically extendable. Cystoscopy under general anesthesia represents the diagnostic standard procedure for IC during which 90% of IC-patients present with characteristic mucosal glomerulations after bladder distension. Biopsies are recommended for exclusion of malignancy. Potassium-leak testing plays no relevant role in routine diagnostics due to its poor sensitivity. Similarly, complex determinations of novel IC markers (histamine, tryptase, cytokines, growth factors, substance P, nitric oxide) are of no relevance in clinical settings and should be restricted to research projects.     

Alternative und additive Therapieverfahren bei interstitieller Zystitis

Alternative therapies are gaining more and more popularity. Mostly, these methods are demanded by patients who are not effectively relieved by allopathy. This review points out alternative and additive methods that have been repeatedly described as effective as additional supportive treatments of interstitial cystitis.     

Das mit der chronisch interstitiellen Zystitis (Hunner) assoziierte verruköse Karzinom der Harnblase

Zusammenfassung Ein verruk?ses Karzinom der Harnblase (pT ₄N₀M₀, G1) entwickelte sich bei einer 66 j?hrigen Patientin, die seit 10 Jahren an einer chronisch interstitiellen Zystitis (IC) mit Hunner-Ulzera litt. In der Weltliteratur sind bislang 7 Fallberichte des nicht Bilharziose-assoziierten verruk?sen Karzinoms der Harnblase ver?ffentlicht worden. Obwohl die Entwicklung eines verruk?sen Karzinoms der Harnblase als Komplikation einer IC bislang nicht beschrieben ist, scheint der Pathomechanismus der Entwicklung des verruk?sen Karzinoms in der chronischen Irritation der Harnblase zu liegen. Nach Aussch?pfen der konservativen Therapiem?glichkeiten erfolgte die radikale Zystektomie und supravesikale Harnableitung. Neben Diagnostik, Therapie und Komplikationen der IC werden die Charakteristika des verruk?sen Karzinoms der Harnblase und die Indikation zu organerhaltenden Operationsverfahren bei der IC diskutiert.      

Interstitielle Zystitis: Aspekte aus dem Blickwinkel Evidenz-Basierter Medizin

Ohne Zusammenfassung     

Stellenwert von Hydrodistension und Blasentraining

Although hydrodistension of the bladder is generally considered standard therapy for interstitial cystitis, scientific data are largely lacking. With the mechanism of action unknown, prospective studies non-existent and the therapeutic effect at best very short-lived, hydrodistension cannot be regarded as a therapeutic standard concept with scientifically validated efficacy. The value of behavioral therapy and bladder training is equally unclear; success can only be anticipated in the very rare subset of patients without pain.     

Pathogenese der interstitiellen Zystitis – viele Hypothesen, aber Entstehung weiter unklar

Pathogenic aspects of interstitial cystitis (IC) are reviewed on the basis of the current literature applying the criteria of evidence-based medicine (EBM). Three hundred forty-six peer-reviewed publications of the past 30 years were retrieved via MEDLINE employing the key words "interstitial cystitis and pathogenesis or etiology" and classified according to EBM criteria and subject categories. The papers were then reviewed and summarized and are discussed considering the theory of acute and chronic inflammatory responses. In the literature, nearly all steps of the normal inflammatory response are considered pathogenically important in development of the IC syndrome. Applying EBM criteria, all studies fail to meet the criteria for sound statistical evaluation and to demonstrate reproducibly a reliable pathogenic factor. Most publications report only small numbers of patients. Control groups are frequently lacking or too small. Clinically useful criteria for the diagnosis of IC are not properly defined. There is no commonly accepted animal model in which IC occurs naturally or can be artificially induced. Of the 683 IC papers studied, 346 (50.7%) deal with pathogenic or etiological aspects of IC. The inflationary use of the terms pathogenesis or etiology in one out of every two papers calls for more prudent application of terminology in the future. As yet, none of the published pathogenic factors was found to represent the main trigger of the IC syndrome. Some of them seem to be part of a vicious cycle of the inflammatory reaction present. Detailed knowledge of the process of chronic inflammation can lead to treatments that may interrupt an inflammatory response. This might contribute to solving the pathogenic issue of IC and could be helpful in designing further investigations. Advances in understanding the causes of IC require objective criteria to subclassify the heterogenous patient cohort presently referred to as IC syndrome. Such subclassifications are a predisposition for pathogenic investigations and determining future treatment strategies.     

254. Welche Diagnostik bei Verdacht auf Appendicitis?

Zusammenfassung Ca. 100 Jahre nach der ersten elektiven Appendektomie bestehen weiterhin oft Unsicherheiten in der Diagnose der Appendicitis, erkennbar an zu häufigen fehlinduzierten Laparotomien. Mittels einer prospektiven Untersuchung bei 75 Patienten wurden die üblichen diagnostischen Tests und anamnestischen Angaben untersucht (Sensivität, Spezifität, pos. Vorhersagewahrscheinlichkeit). DieKombination von > 10,000 Leukocyten/m und Übelkeit zeigte eine hohe Treffsicherheit: Sensitivität 83%. Spezifität 87%, positiv 77%. Von nur 6 falsch positiven Fällen bestand bei 5 hingegen dennoch eine anders begründete Operationspflicht.     

Electromotive drug administration of lidocaine and dexamethasone followed by cystodistension in women with interstitial cystitis

Electromotive drug administration (EMDA) involves the active transport of ionized drugs such as lidocaine by the application of an electric current. Twenty-one female subjects with interstitial cystitis were treated with EMDA of lidocaine and dexamethasone, followed by cystodistension. The procedure was convenient and well tolerated, with hospital attendance for 1 hour. Bladder anesthesia was excellent, with cystodistension from a discomfort level of 200 ml to a mean volume of 600 ml. Eighty-five percent had a good response (reduction in frequency and in pain score by 3 or more) at 2 weeks, with 63% still responding at 2 months. An excellent response (pain score of 0) was present in 25% of patients reviewed at 6 months. These results are comparable to the response following cystodistension under general anesthesia. There is a need for a randomized blinded comparison of lidocaine with and without EMDA. If proven to be of pharmacological efficacy, EMDA would have many applications in facilitating procedures previously requiring general anesthesia. EDITORIAL COMMENT: Electromotive drug administration is a new therapy being evaluated by these researchers for interstitial cystitis. Traditional drugs and hydrodistention are used with the addition of this new modiality. Randomized controlled trials are necessary to see if the initially good results can be confirmed.     

59. Chronische Pankreatitis (CP), Spontanverlauf,Operationsindikation

Zusammenfassung Die CP ist ein evolutiver Prozess, der zur progressiven Drüsenatrophie und Fibrose führt. Die unkomplizierte CP ist charakterisiert durch a) Frühstadium mit rezidivierender Pankreatitis und b) Spätstadium mit progressiver Dysfunktion, verbunden mit Schmerzfreiheit. Die schwersten Schmerzzustände treten im Frühstadium auf (< 5 Jahre), oft vor definitiver Sicherung der CP (DD zu akuter Pankreatitis, Carcinom). Dauerschmerz bei CP ist vor allem bedingt durch Pseudocysten oder obstruktiven Ganghochdruck; Therapie: i. a. chirurgische Drainage. Postoperative Pankreatitisrezidive sind häufig, v. a. bei a) anhaltendem Alkoholabusus und b) vor Erreichen des schmerzlosen Spätstadiums (Lit. Chirurg (1987) 58:1–6).     

Medikamentöse Therapie der erektilen Dysfunktion—derzeitiger Stand

Zusammenfassung In der medikamentösen Therapie der erektilen Dysfunktion (ED) kann zwischen der oralen sowie der lokalen Substanzapplikation unterschieden werden. Die Einführung des PDE-5-Inhibitors Sildenafil als erster hochpotenter oraler Therapieform der ED hat die diagnostischen und therapeutischen Strategien auf diesem Gebiet tiefgreifend verändert. Die nachfolgenden PDE-5-Inhibitoren Tadalafil und Vardenafil zeigen, soweit dies derzeit beurteilbar ist, ein dem Sildenafil weitgehend ähnliches Profil. Dem vorher alleinig in der oralen Therapie zur Verfügung stehenden Medikament Yohimbin kommt nur noch eine unwesentliche Rolle zu und initiale Erwartungen in das Medikament Apomorphin haben sich für den Einsatz bei der ED auf einem realistischen Niveau eingependelt.Ähnliches gilt für die lokale Pharmakotherapie, bei der sich die anfänglichen Erwartungen in die intraurethrale PGE₁-Applikation auf wenige Indikationen reduziert haben. Die intrakavernöse Pharmakotherapie mit PGE₁ gilt als "golden standard" bei Versagen oder Ausschluss der oralen Therapieoptionen.

---

     

Therapie der erektilen Dysfunktion im Jahr 2005

Zusammenfassung In der Therapie der erektilen Dysfunktion (ED) der nächsten 3–5 Jahre werden weiterhin Substanzen dominieren, welche den Arginin-NO-Guanylatzyklase-cGMP-PDE-5-Mechanismus attackieren und somit die intrazelluläre cGMP-Konzentration erhöhen. Viel versprechende Alternativen zu den PDE-5-Inhibitoren stellen Guanylatzyklase Aktivatoren und Rho-Kinase Inhibitoren dar, evtl. im Dualprinzip mit einem PDE-5-Inhibitor. Vom zentralen Ansatzpunkt her erscheint die intranasale Anwendung des Melanocortin-Agonisten PT-141 (Melanotan II) erfolgversprechend.Da von den meisten Paaren eine Terminierung sexueller Aktivitäten nicht gewünscht ist, wird die zukünftige ED-Therapie hin zu Substanzen mit klinischer Wirksamkeit über 1–2 Tage oder aber zur täglich nächtlichen Anwendung niedrig dosierter Substanzen gehen, welche zur nächtlichen Reoxygenierung der Schwellkörper und damit einer Funktionsverbesserung führen. Die damit einhergehende Erhöhung der cGMP-Spiegel und Verbesserung der Endothelfunktion verspricht auch Benefite bei weiteren kardiovaskulären Erkrankungen und bei LUTS.     

Vorteile der nerverhaltenden Beckenchirurgie

Zusammenfassung Bei der chirurgischen Therapie urogenitaler Tumoren standen in der Vergangenheit ausschließlich die onkologischen Ergebnisse im Vordergrund. Die Anzahl früh diagnostizierter Tumoren hat, in Kombination mit neueren Kenntnissen in Anatomie und Physiologie der Beckenorgane und deren Innervation, zur Verbesserung der operativen Techniken geführt. Gerade bei jüngeren Patienten gewinnen neben onkologischen auch funktionelle Aspekte der Behandlung, insbesondere im Bereich der Sexual- und der Miktionsfunktion, immer mehr an Bedeutung. Die Schonung autonomer Nerven ist für die Aufrechterhaltung der postoperativen Funktion der Becken- und Genitalorgane von ausschlaggebender Bedeutung. In der vorliegenden Arbeit sollen tierexperimentelle und klinische Ergebnisse nach nerverhaltender Beckenchirurgie unter Berücksichtigung geschlechtsspezifischer Unterschiede dargestellt werden.     

Operative Therapie der erektilen Dysfunktion

Zusammenfassung Mit dieser Arbeit soll im Zeitalter der Dominanz der oralen Pharmakotherapie bei der Behandlung erektiler Funktionsstörungen eine kritische Übersicht über den aktuellen Stellenwert der operativen Therapie der erektilen Dysfunktion gegeben werden. Als mögliche Therapieoptionen werden die penile Venenchirurgie, die arterielle Revaskularisationschirurgie und die penile Prothesenchirurgie beurteilt.Die Venenchirurgie hat heute aufgrund der Wirksamkeit der oralen und intrakavernösen Therapeutika, bedingt durch den Pathomechanismus der kavernovenösen Insuffizienz und durch die publizierten enttäuschenden Langzeitergebnisse ihren Stellenwert gänzlich verloren. Ähnlich verhält es sich mit den penilen Revaskularisationsoperationen, die heutzutage nur noch bei einem hochselektioniertem Patientengut ihre Berechtigung hat. Wichtige Selektionskriterien sind Patientenalter und Ausschluss eines Diabetes mellitus.Einzig die penile Prothesenchirurgie behauptet gegenüber der medikamentösen Therapie der Erektionsstörungen ihren Stellenwert. Hier überzeugen die guten Langzeitergebnisse, die hohe Patienten- und Partnerinnenzufriedenheit bzw. -akzeptanz und die funktionelle Haltbarkeit der in ihrer Mehrzahl dreiteilig, hydraulischen Implantate.

---