焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

病历书写基本规范》(试行 )中规定 :存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单 ,其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益 ,我院引用了焦点记录法 ,作为一般病人护理     

学习《病历书写规范》强化护理质量管理

随着《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》的出台，对护理工作提出了更高的要求，对护理管理模式提出了严峻的挑战。护理记录将成为重要的法律文书而被复印，这就要求护理文书必须客观、真实、准确、及时、完整地反映病人的情况。我院护理部为了配合《病历书写规范》的实施，从2004年1月开始实行了一般护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱执行单等文书的书写，通过近1年的实践，提高了全院护理文书书写水平。     

康复护理记录单的书写探讨

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的记录,它是一份完整病案的重要组成部分。2002—09—01我国颁发了新的《医疗事故处理条例》,规定护理记录单应纳入病历作为法律文书,患者有权复印。自康复中心成立以来,如何正确书写护理记录单成为困惑护士的一个难点。为保证护理记录单科学、简明扼要、真实、客观,结合《病历书写规范》要求,我科对一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、抢救患者护理记录单修改制订后应用于临床,并逐步完善,使护理记录单的书写基本符合《病历书写规范》的总体要求。现将做法与体会总结如下。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

护理病历书写存在的问题及干预措施

护理病历是医疗文书的重要组成部分，它包括体温单、手术护理记录、护理记录（一般患者记录单和危重患者记录单）医嘱单中的部分内容。2002年9月1日，新的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）和其他相关法规颁布实施，使护理病历书写具有非常重要的意义，它成为了处理医患纠纷的法律依据，《条例》规定，患者有权复印体温单、医嘱单、护理记录等。所以规范的病历和管理有利于维护护患双方的合法权益。     

表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用

[目的]探讨表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的作用。[方法]依据2003年《广东省病历书写规范》和2009年广东省卫生厅主编的《临床护理文书规范》（专科篇）的要求,自行设计了6种白内障手术表格式护理记录单,在大批量白内障防盲手术病人中使用。[结果]表格式护理记录单指引式的书写方式有效缩短了书写时间,提高了护理工作效率,确保了医疗护理安全。[结论]表格式护理记录单在大批量白内障防盲手术中的应用,可优化护理工作流程,保障病人安全。     

护理文件管理委员会在护理管理中的应用与体会

《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印的病历资料中如体温单、医嘱单、护理记录单等均属护理记录书写的病历资料，一旦发生医疗纠纷，医院须自证无错，必须承担举证责任，既举证责任倒置。因此，保证病历的客观、真实、完善，对公正判定医疗纠纷意义重大，而护理记录是病历的重要组成部分，其书写质量的好坏在医疗纠纷中承担着重要的法律责任。我院通过成立护理文件管理委员会，有效的行使其职责，使护士强化了法律意识、规范意识和管理意识，从而有效的提高了护理记录的质量，确保了医患双方的合法权益。     

同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会

目的设计新型的护理记录单,改变目前护理文件书写分散的现状。方法通过电脑管理医嘱,将长期医嘱执行单与护理记录同时书写,替代传统的长期医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。结果简化工作流程,减少书写内容,利于操作,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映患者在医院接受治疗护理过程的全貌。     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。     

护理文书质量控制方法与成效

住院病历中的护理文件是医护人员对病人做出正确诊断、治疗和护理不可缺少的重要依据。现行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书纳入到病人有权复印的客观资料范畴内。规范的护理记录不仅反映护理质量及护士工作责任心,同时也是举证倒置的重要法律依据。2009年我科根据广西临床护理记录书写规范要求,改进护理书写质量控制方法,取得满意的效果,现报道如下。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

758份危重护理记录单存在问题分析及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录。《医疗事故处理条例》于2002年9月1日正式实施后,规范书写临床病历显得越来越重要。为更规范书写危重护理记录单,笔者对本院758份现病历危重护理记录单存在的问题进行分析,并提出干预对策。     

危重病人护理记录单的探讨

随着我国《医疗事故处理条例》的出台,卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范(试行)》。其中第8章第3节第2条规定:“危重记录系指护士根据医嘱和病情对危重住院期间护理过程的客观记录”[1]。但是规范中尚无统一具体的危重病人护理记录单的格式,仅有示例。我院     

护理部对落实责任制护理的做法和体会

我院护理部为了落实省卫生厅《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写基本规范》(试行)的文件。根据我院的实际情况，自2003年1月对我院住院病人实施责任制护理，对一般病人记录单、危重病人记录单、手术护理记录单重新制定书写要求后，应用于临床并逐步完善。现将我院护理部对《医疗事故处理条例》和《医疗病历书写规范》落实的具体做法及体会介绍如下。     

危重症患者转科护理记录单书写缺陷分析

患者在住院期间接受救治的过程中,由于病情变化、手术治疗、各种并发症的出现等原因往往需要转科或转进ICU进一步治疗。一自卫生部《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等文件出台后,危重症护理记录已成为住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。我们对78份危重症患者转科护理记录单进行了检查分析。现总结如下。     

护理记录方法及存在的问题

护理记录是病例中不可缺少的一部分，是护士对病人的病情变化，治疗情况及采取的护理措施的全程记录，是临床丁作的原始工作记录，弥补了医生按频次记录的漏洞，使医生更能详细地了解病情变化、治疗的效果及病人的心理变化。同时护理记录也是处理医疗纠纷的法律上的证明文件。我院按照《医疗事故处理条例》及河北省卫生厅的《病例书写规范》规范了护理记录单具体书写内容及要求，并将护理记录作为医院病案管理中同医疗病例一起存档。现将实行护理记录几年来存在的问题总结如下。     

表格式护理文件在临床应用的体会

护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量。发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据。根据江苏省《病历书写规范》要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。     

合并式与分页式护理记录的对比研究

在法律、法规不断完善，全民法制意识不断提高，科学技术不断发展的今天，规范护理文书书写，提高护士的护理书写水平，对保护护患双方的合法权利，促进护理学科的发展，有着十分重要的意义。2003年3月浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》护理篇中将护理病情记录单分为一般护理记录单与危重护理记录单(以下简称分页式记录单)。本院将两种记录单合并为一种护理记录单(以下简称合并式记录单)。在半年的试行过程中，发现合并式护理记录单有效避免了分页式病情记录不连贯、不及时的弊端，简化了护理记录，更加符合法律要求。