护理文书书写缺陷原因分析及对策

我院自2003年始执行新<山东省医疗护理文书书写规范>,为了解执行过程中文书质量状况,组织专家抽查1240份病历,发现诸多缺陷,现将护理文书书写存在的问题及干预措施报告如下.     

护理文书中存在的缺陷分析及整改措施

护理文书是医患纠纷的举证依据,护理文书中的每一个文字、每个符号都代表着一份法律责任,但从我院护理病例抽查结果来看,护理文书的书写还存在着诸多缺陷。随机抽查2008-01／2008-06出院病历500份,以其中体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重患者记录单为检查重点,发现无缺陷病历358份（71．6％）,有缺陷的142份（28．4％）。现将护理文书中存在的主要问题和整改措施总结如下。     

规范管理前后护理文件书写缺陷的比较

目的针对护理文件书写存在的缺陷,进行规范管理,从而提高护理文件书写质量。方法规范管理前抽查护理书写病历726份,对缺陷采取的措施有设立护理书写抽查登记本、成立质控小组、制订扣分标准等,规范管理后抽查护理书写病历730份,对缺陷进行对比,并进行统计学分析。结果规范管理后护理文件书写质量明显提高(P<0.01),前后比较差异有显著性。结论加强质控管理是保证护理文书质量的关键。     

1272份护理文书中存在的问题分析及对策

目的：通过检查护理文书书写存在的问题,提出改进措施,防范和减少医疗隐患,进一步提高护理文书书写质量。方法：将2006年1月至2008年1月期间的病历,随机抽查出1272份,由护理部成员进行仔细审核,并在护理质量控制会议上进行分析总结,提出改进措施。结果：通过抽查、分析护理病历,发现护理文书书写存在缺陷,重点表现在对深层次护理记录掌握不到位,需要进一步组织学习。结论：只有认真找出问题,针对性地提出改进措施,同时,组织护理人员学习理论知识,才能提高护理文书书写质量。     

归档病历质控中护理常见问题及对策

通过对2018年4月—9月某院抽查2370份出院护理归档C、D型病历进行严格质控,分析护理文书书写存在的缺陷,并发现原因主要分为护理人员因素和管理因素。护理文书书写缺陷控制可从加强护理人员教育、强化职责、质量监督方面持续改进,从而提高护理文书书写质量。     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录，是反映护士业务素质和护理质量的重要文档，是法律证据之一。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》已实施2年，我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历（CD型）及死亡病历共2240份，发现仍存在很多护理缺陷，现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析，探讨干预对策，以提高护理质量，加强自我保护，应对举证倒置，现报道如下。     

重症监护室电子体温单缺陷分析及护理对策

目的：探讨避免或降低重症监护室电子体温单缺陷分析及护理对策。方法：随机抽取本院重症监护室2011年7月~2011年12月出院病历共151份作为对照组,同时随机抽取本院重症监护室2012年1月~6月出院病历共154份作为干预组。遵循《护理文书考核标准》、《病历书写基本规范（试行）》要求,查对电子体温单,进行缺陷分析,并制订相应干预对策。结果：2012年1月~6月电子体温单质量缺陷情况比2011年7月~12月电子体温单质量缺陷情况明显好转,有统计学意义（P<0.01）。结论：采取增强法律意识,加强工作责任心,做好监督管理,从而使电子体温单不断完善,有利于临床护理工作的开展,避免由于护理病案书写的缺陷而引发的医疗护理纠纷。     

根本原因分析法结合思维导图在提高新入职护士护理文书书写质量中的效果研究

目的探讨应用根本原因分析法结合思维导图在提高新入职护士护理文书书写质量中的效果。方法选取某三级甲等专科医院乳腺外科2016年12月—2017年5月由新入职护士参与书写的出院病历210份与2017年7—12月由新入职护士参与书写的出院病历200份。应用根本原因分析法针对干预前由新入职护士书写并产生书写缺陷的165份护理病历进行原因分析,归纳分析近端原因,挖掘根本原因,制定整改措施,设计思维导图进行规范化培训,比较干预前后新入职护士书写产生的护理文书书写缺陷发生率。结果干预后新入职护士书写产生的护理文书书写缺陷率明显低于干预前,且差异有统计学意义(P0.01)。结论根本原因分析法结合思维导图应用于新入职护士护理文书书写,能有效降低护理文书书写缺陷的发生率,提高新入职护士护理文书书写水平,推进护理质量与安全的持续改进。     

基层医院护理记录存在问题的分析及对策

目的探讨现有护理记录存在问题,分析原因并提出整改措施.方法抽查我院2003年7月至2005年6月出院病历240份,以<广东省病历书写规范>标准和我院规定的病历书写规范细则进行检查分析.结果抽查的240份病历中有218份病历书写存在问题,占91%.结论要加强护士法律知识教育,规范病历书写,同时要加大护理质量督查力度,提高护理记录书写质量.     

质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用与效果评价

目的探讨质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用方法及效果。方法自2009年1月开始,根据《山东省医疗护理文书书写规范》和医院质量管理年活动要求的书写标准,建立科室《护理文书书写质量控制信息本》（简称质控信息本）,由护士长和质控小组成员对护理文书进行日常检查,将发现的缺陷记录于质控信息本上,并及时反馈督促整改。随机抽取2008年与2009年出院病历各624份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率。结果2009年护理文书缺陷发生率较2008年明显降低,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用质控信息本可以减少护理文书书写缺陷,是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

护理记录缺陷分析与干预对策

我院护理部对2007年1-12月全院出院病历进行抽查,对其存在的护理记录缺陷进行分析,找出原因,提出干预对策,提高护理质量,避免了因记录缺陷引起的纠纷,现报道如下. 资料来源 随机抽查2007年1-12月全院6个病区1000份出院病历护理记录,按照<医疗事故处理条例>及<病历书写基本规范>的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查标准,找出护理记录缺陷,并在检查过程中及时进行反馈,有针对性地组织培训.     

基层卫生院护理文书常见缺陷原因分析及对策

目的 提高基层卫生院护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法以《广西临床护理质量评价及评分标准》作为统一检查标准，抽查在架和出院病历各60份，对查出的书写缺陷进行分析，并提出相应的对策。结果通过分析发现，护理文书书写存在的常见缺陷有：漏项、虚填、字迹潦草、涂改刮痕，记录简单、陈述不清，记录不全面、缺乏连续性，医护记录不一致，未使用规范医学术语，用符号代替文字，签名不规范，重抄等。结论注重护理人员业务知识的培训，强化护士法制观念，加强医护交流，通过多环节质量监控等措施防范护理文书书写存在的缺陷，可有效提高护理文书的书写质量，减少护理纠纷的发生。     

2240份疑难危重患者护理病历质量分析及干预对策

护理病历是护理过程的记录,是反映护士业务素质和护理质量的重要文档,是法律证据之一[1]。湖南省《护理文书书写规范及管理规定》[2]已实施2年,我院质量控制科2006年1-6月随机抽查疑难危重患者病历(CD型)及死亡病历共2240份,发现仍存在很多护理缺陷,现将本次抽查结果、缺陷及原因进行分析,探讨干预对策,以提高护理质量,加强自我保护,应对举证倒置,现报道如下。     

住院病历电子护理文书内涵质量的分析与对策

目的分析电子护理文书存在的缺陷并提出相应管理对策,以提高护理文书内涵质量。方法方便抽样法选取首都医科大学附属北京天坛医院2014年1月至2015年9月的2860份电子护理文书,采用回顾性调查分析的方法,以《病历书写规范》及我院《护理文书质量控制标准》为标准对电子护理文书进行检查,对存在问题进行总结、分析。结果体温单、护理记录单、护理评估单、手术护理记录单等均存在不同程度的缺陷及潜在的安全隐患。结论增强护士法律意识,提升护士职业素质,加强护理电子病历书写规范培训,落实"第一责任人制"护理文书三级质量控制管理体系,完善电子病案系统等措施,是提高电子护理文书内涵质量的保障。     

护理记录书写缺陷分析与对策

2005年2月~2007年2月,我们随机抽查出院病历100份,对其护理记录书写质量进行检查,以减少因护理记录缺陷引发的纠纷。现将护理记录缺陷分析与对策报告如下。1临床资料随机抽查出院病历100份,其中肺结核患者病历32份,肝炎病历10份,流行性出血热病历8份,流行性感冒病历32份,其它传染病病历18份。由护理部主任、病区护士长和高年资技术骨干组成的质检小组按照《护理病历评分标准》对抽样病历进行质量检查,对发现的问题分类统计分析。100份护理记录中共检出“问题病历记录”48份。2护理记录书写缺陷分析2.1护理记录不全面,缺乏准确性2.1.1护理操…     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。