护理记录中存在的缺陷分析及对策思考

护理记录是指在病人人院到出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着人们法制意识的增强，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗事故中有着很强的法律效力。2003年上半年，江苏省第四版《病历书写规范》出台，虽然对护理文件书写作出了明确的规定，但在实际操作中依然存在一些问题，应该引起广大护理人员的高度重视。     

危重患者护理记录缺陷分析与对策

危重患者护理记录是护理文件的重要项目,是护士对危重症病人病情的细心观察与详细记录,积累大量客观、真实的原始资料,既为危重病人的治疗、病情分析提供依据,也为“举证责任倒置”提供最直接的法律依据。把好记录质量关, 规范危重患者护理记录,意义重大。笔者就我院危重患者护理记录存在的缺陷进行归类与分析,并提出相应的对策,取得了满意效果。     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性,是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据,对护理记录中的缺陷分析原因,实施对策,回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份,按时间先后分为学习前及学习后各161份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控,可增强护士的法律意识,树立护理记录书写质量的责任感,提高护理记录质量和护士业务素质。     

护理记录书写缺陷的原因及改进措施

护理记录是病历的重要组成部分，分为一般护理记录和危重患者的护理记录，一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况，护理措施和效果评价；危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。可见护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价患者从入院到出院的全过程护理质量的一个重要方面，也是评价一个医院服务质量的重要信息来源，所以必须提高护士对护理记录的写作质量，但现实情况中还存在护理记录书写不规范，记录不及时，内容不完整等一些缺陷问题，先总结如下，以便改进。     

低年资护士护理记录书写缺陷与对策分析

近年来,我院高年资护士随着医院科室设置的增加逐渐转岗分流到其他非临床科室,由于实际工作需要陆续招聘临床护士30名,其中护师职称3名、护士职称27名。但护理人员的整体水平不高,护理质量相对较差,特别是护理记录的书写,专业性不强,影响了整个病历的质量。     

护理文书书写缺陷分析及管理对策

护理文件是病案资料的重要组成部分，即可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。现就我院在《医疗事故处理条例》及其配套文件实施后，对出院病历中护理文件中的缺陷进行分析。就管理对策进行探讨。     

护理记录缺陷分析与对策

护理记录是指在病人入院至出院期间,护士按照护理程序及医嘱,对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[1]。随着《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历书写规范》的颁布实施,对护理记录入档提出了明确的要求,护理记录成为了具有法律效应的举证依据。本文对护理记录中存在的问题进行分析,找出原因,提出对策,进一步规范护理记录书写,确保医疗安全。     

护理记录存在问题及对策

护理记录是住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分，具有法律效力。2002年9月起实施《医疗事故处理条例》后，我院对护理记录书写进行了改进并应用于临床，本人3年来参加护理部质控小组的文书检查发现，在实施记录中存在着一系列的问题，针对存在的问题我们采取了相应的对策，取得了良好的效果。     

一般护理记录单书写缺陷与分析

一般护理记录单是指护理人员对一般患者（医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单），根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份，逐一进行检查，对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总，旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写。报告如下：     

护理记录存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分，它记载了病人在住院期间治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变过程．具有重要的法律效力。2006年我们通过对护理记录质控检查发现，在实施记录中存在着一系列问题，针对存在的问题，采用了相应的对策，取得了良好的效果。     

妇产科护理记录书写缺陷原因分析及对策

为了提高病历书写质量,笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容,对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析,并提出防范对策,现介绍如下.     

护理记录缺陷分析与干预对策

护理记录是指病人入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。随着国民文化素质的提高，法律意识的普及，病人的维权意识也日益增强，护理记录作为医疗文件的一个重要组成部分，在处理医疗纠纷中有着很强的法律效力。因此，为了提高护士书写护理记录的能力，减少记录缺陷引起的纠纷，现通过抽查病历。分析护理记录书写中的缺陷，探讨干预的对策与方法。     

护理记录缺陷与对策的分析

护理记录质量好坏以及是否完整,不仅能反映记录者的护理技术水平、工作责任心,而且对医疗质量有着举足轻重的影响,是医院护理水平高低的重要标志之一[1]。护理记录作为法律依据和举证的重要资料,关系到护患双方的合法权益,因此规范书写、客观地记录患者住院期间病情变化,接受治     

书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。     

基层医院护理记录书写中的问题分析

护理记录是护士根据医嘱或病情对患者住院期间护理过程的客观记录,反映患者不同健康状态下的身心反应。护理记录是住院病历的重要组成部分,是教学、科研、管理及法律上的重要资料。我院根据《医疗事故处理条例》及上级主管部门的要求对住院病人书写护理记录。笔者在临床工作中分析和总结了护理记录书写过程中存在的问题,现报告如下:1存在问题1.1认识上存在误区受传统护理模式的影响“对病不对人”,护理的重心仍然落在以疾病为中心上,对整体护理认识不足。我院有相当一部分护士认为有医生的病程记录,书写护理记录意义不大,浪费时间,是在搞形…     

内科护理记录缺陷分析及对策

目的 探讨内科护理记录存在的缺陷及对策。方法 采取随机抽样对1125份内科护理记录进行分析。结果护理记录缺陷主要表现在：①不能体现护理行为；②不能体现护理动态过程；③连续性差；④记录不详实与其他文书不一致。结论 增强责任心、提高法律意识、加强业务学习及质量控制工作、促进医护沟通，是提高内科护理记录书写水平的保证。     

浅谈重症护理记录书写与护理工作质量

护理文件书写记录是患者在住院期间病情及治疗经过的真实记录,是护理人员对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,护理记录具有一定的法律效力。真实地记录护理记录是对患者负责,也是护理人员自我保护的一种手段。而重症护理记录是护理文件的重要项目之一,护士通过对病情细心地观察,认真地记录,可积累大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析提供有价值的信息。     

完善护理记录书写的探讨

护理记录是患者接受医疗护理的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据，特别是在《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。因此护理记录书写好，也为医疗护理纠纷“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并提升到一个讲法律的高度来认识。鉴于护士以往在书写护理记录时存在的问题，如记录不及时、不准确、有涂改，     

100份护理文件书写缺陷调查与分析

护士传统工作多以医嘱为中心工作,对病情观察后的记录不及时,有漏填、错填及记录与医疗不符等现象,直接影响医疗与护理质量,甚至引起医疗纠纷,导致社会不稳定.     

精神科护理记录微机录入缺陷分析及措施

护理记录是护士对患者的一般情况、主诉、病情变化、医嘱执行情况及采取的护理措施等进行记录,因精神患者的特殊性,一般无陪人,患者住院期间的病情、治疗、护理等情况都要靠护士记录下来.在举证倒置情况下,一旦发生医疗信息纠纷,护理记录就是维护医护人员合法权益的有力依据.因此,护理人员在精心护理患者的同时,更须客观、真实、准确、及时、完整地做好各项记录.我院自从用电脑录入护理记录开始,笔者在平时的护理质量控制检查中发现,护理记录录入存在着不少的缺陷,现将发生存在的缺陷进行分析,探讨干预对策,并将具体做法报告如下.