经改良的上胸椎前方手术入路切除上胸椎椎体

目的：探讨经改良的上胸椎前方手术入路切除上胸椎椎体，治疗上位胸椎病变的方法与初步结果。方法：作者经此入路为7例患者行上胸椎椎体切除术。结果：所有患者经此入路显露充分，按手术设计完成上胸椎椎体切除，损伤小，出血少，无其他并发症发生。结论：经改良的上胸椎前方手术入路切除上胸椎椎体，显露充分，安全有效；但术中须仔细操作，防止发生食道、气管、颈总动脉、左头臂静脉及喉返神经。     

上胸椎手术前方入路的进展

上胸椎主要是指T1～T4．该节段处于颈椎前凸与胸椎后凸的交界处，位置深在，邻近的解剖结构复杂，前方有胸骨、锁骨阻挡，深层有血管、神经、气管及食管等。常见的上胸椎疾患如肿瘤、感染以及骨折等．由于致压物常源于脊髓前方，传统的后路减压往往并不彻底。自1894年Menard首先采用切除部分肋骨．经后外侧途径到达上胸椎以来，上胸椎疾患的前方入路手术已经历了100多年的时间。Cauchoix等于1957年首先采用全胸骨劈开入路治疗上胸椎结核，开创了前方纵隔入路手术方法。经过众多学者多年来的不断探索．至今已有多种前方入路上胸椎手术途径供临床选择，综述如下。     

经改良的胸骨柄入路治疗上胸椎肿瘤

上胸椎肿瘤因其邻近解剖结构复杂，手术显露困难，手术风险及难度较大，既往大多采用后路手术。自2002年6月至2005年1月，本组收治26例上胸椎肿瘤患者，采用我们改良的经胸骨柄入路或辅以后路行肿瘤切除、椎体重建、颈椎钢板内固定术治疗，近期效果较满意。现就手术途径及术式选择进行探讨。     

上胸椎前方手术入路

上胸椎前方解剖关系复杂，由浅及深为肌层：颈阔肌，胸锁乳突肌；骨性结构：胸骨柄，胸锁关节；血管性结构：左、右颈总动脉，主动脉弓，无名动脉，左无名静脉，左、右头臂静脉，甲状腺下动脉，胸导管；神经组织：喉返神经，交感神经链；其他深层组织：食管，气管，甲状腺，胸腺。这些器官和组织相互交错，互为邻里，错综复杂。此处椎体或脊髓前方病变时，前方入路可直接暴露病变部位，术野清晰，手术直接，效果明确，但易损伤以上相邻组织，严重者损伤胸髓，导致患者高位截瘫。     

经前路部分切除胸骨上端入路手术治疗上胸椎病变

【摘要】 目的：探讨经前路部分切除胸骨上端行上胸段脊柱前路手术的方法和临床效果。方法：2005年7月～2010年9月采用胸骨上端部分截骨前入路手术治疗17例上胸椎病变患者,男8例,女9例;年龄27～77岁,平均57.7岁。T3动脉瘤样骨囊肿2例,T2~T3结核7例,T3~T4结核3例,T2骨巨细胞瘤2例,T3骨巨细胞瘤2例,T2软骨肉瘤1例。术前分析上胸椎矢状位CT片,确定手术需要显露的范围。半月形去除胸骨柄上部部分骨质,保留两侧胸锁韧带,从头臂动脉内侧窗或外侧窗显露病变部位,行病灶清除或切除、植骨或重建内固定。记录患者术中及术后并发症情况,随访治疗效果。结果：17例患者经部分切除胸骨上端前入路均顺利完成手术,对上胸椎病灶显露良好。3例患者术中出现心跳缓慢、低血压或气道阻力增加,去除牵拉后很快恢复。手术时间2~3h,出血量200～700ml,平均400ml。术后1例患者出现短暂性声音嘶哑,术后2个月痊愈;无其他并发症发生。随访17~27个月,平均22.7个月,植骨均获骨性融合,颈胸段生理弧度恢复,无内固定失败,脊柱稳定性好。17例患者术后神经症状均有所改善。结论：部分切除胸骨上端前入路可以在完整保留胸锁关节下有效显露T2~T4范围,操作简易,并发症少,是处理上胸椎病变较理想的入路。     

胸椎结核手术入路的比较

目的：探讨胸椎结核手术入路的选择。方法：对1999年至2006年32例胸椎结核手术资料作回顾性分析,采用经肋横突切除、肋骨切除开胸、经胸膜外清除、植骨、内固定术等不同入路进行比较。结果：经肋横突切除、侧前方入路12例,手术暴露时间平均50分钟,入路时的出血量约200ml,术后2例肋间神经损伤,3例胸膜损伤,1例对侧病灶清除不彻底。肋骨切除开胸入路15例,手术暴露时间平均25分钟,入路时的出血量约50ml,术后无一例出现胸腔并发症。经胸胸膜外入路5例,手术暴露时间平均为35分钟,入路时的出血量约80ml,术后无一例出现胸腔并发症所有患者均经1年以上的随访,根据阮狄克标准,本组优良率92％,内固定组患者无内固定失败,植骨均融合。Frankrl分级均E级。结论：对胸椎结核根据病不同的病情,采用个体化设计前路手术,均能取得满意疗效。     

关于青少年特发性胸椎侧凸矫形手术入路选择

后路矫形一直是治疗青少年特发性胸椎侧凸的标准术式。随着对脊柱侧凸理论研究的深入,近年来国外出现了很多前路矫形手术的报道,并产生了很多新的前路内固定器械和手术方法,使得青少年特发性胸椎侧凸的治疗有了更多的手术方案选择,但目前对于青少年特发性胸椎侧凸采用前路矫形还是后路矫形,国内外尚无统一标准。Cotrel和Dubousset于1984年创立了脊柱侧凸三维矫形理论,并发明了后路CD矫形技术。对于青少年特发性胸椎侧凸,通过对凹侧预弯棒的旋转,把原脊柱侧凸在额状面上的弯曲弧度部分转向矢状面,使在矫正额状面畸形的同时重建矢状面正常的…     

经改良的胸骨柄入路治疗上胸椎病损

[目的] 探讨经改良胸骨柄入路行上胸段脊柱前路手术的方法和临床疗效.[方法]自2004年5月～2009年12月共治疗10例上胸椎病变患者,男6例,女4例,年龄12～58岁,病变类型:结核6例,创伤1例,肿瘤3例,病变部位:T1 1例,T2 3例,T3 3例,T2.3 3例.均采用经改良的胸骨柄入路,显露上胸椎椎体,切除肿瘤或病变椎体,减压,植骨内固定.[结果]术后随访6～60个月,平均31个月.1例术后肿瘤全身转移衰竭死亡.余9例脊髓功能均有不同程度恢复.[结论]经改良的胸骨柄入路行上胸椎前路手术显露满意,创伤小,手术操作安全,并发症少.     

胸椎结核前、后入路手术分析

目的:探讨胸椎结核手术入路的选择。方法:1986年3月～2000年6月采用手术治疗胸椎结核59例,男33例,女26例,年龄平均44岁。其中后入路手术治疗31例,经胸腔或胸膜外的前入路手术治疗28例。结果:经平均4年4个月随诊,前入路者痊愈23例(85.2%),好转5例(14.8%);后入路者痊愈22例(70.9%),好转6例(19.4%),无变化3例(9.5%)。结论:前入路显露清楚,病灶清除彻底,治愈率高,是胸椎结核手术的首选入路。     

前方经胸骨或侧前方经肩胛下入路手术治疗上胸椎结核

目的:探讨前方经胸骨或侧前方经肩胛下入路治疗上胸椎(T1～T4)结核的手术方法及疗效.方法:2000年6月～2008年12月收治上胸椎结核患者26例,其中16例采用经胸骨入路行一期病灶清除、前路减压、植骨融合及内固定术(A组),年龄37～72岁,平均48.6岁,术前神经功能按Frankel分级A级2例.B级1例.C级2例,D级6例,E级5例,术前胸椎后凸Cobb's角为15°～40°,平均22°±3.5°;10例采用侧前方经肩胛下入路行一期病灶清除、减压、植骨融合及内固定术(B组),年龄33～69岁,平均45.3岁,术前按Frankal分级A级1例,B级1例,C级1例,D级4例,E级3例.术前胸椎后凸Cobb's角为13°～39°～平均2l°±3.7°.结果:两组患者均能很好耐受手术.A组患者术中显露清楚,病灶清除彻底,手术时间为120～150min,术中出血量为300～600ml;1例患者术后出现声音嘶哑,考虑为喉返神经牵拉伤.术后2周恢复正常:术后胸椎后凸Cobb's角为10°～25°,平均17°±2.5°;随访6～72个月,末次随访时1例A级恢复到D级,1例B级恢复到C级,2例C级恢复到D级,4例D级恢复到E级,余无变化.B组患者不能完全显露对侧,病灶清除不易彻底,手术时间为150～220min,术中出血量为500～900ml,1例发生胸导管损伤,经对症治疗1周后痊愈;术后胸椎后凸Cobb's角90°～24°,平均为16°±2.3°,均有肩关节活动障碍;随访12～96个月,末次随访时4例仍有肩关节轻度障碍:1例A级恢复到C级,1例B级恢复到C级,1例C级恢复到D级,4例D级恢复到E级,其余患者神经功能无变化.两组均无结核复发,无内同定物断裂、松动等并发症.所有植骨均愈合,愈合时间为3～6个月,平均4.4个月.结论:与侧前方经肩胛下入路相比,经胸骨入路町以更清楚地显露上胸椎,创伤小,能达到一期病灶清除、前路减压及植骨内固定治疗上胸椎结核的目的.     

颈椎动态MRI对脊髓型颈椎病手术入路选择的意义

目的:探讨颈椎动态MRI在脊髓型颈椎病手术入路及术式选择中的指导作用.方法:对26例在常规MRI上显示为前方1个或2个相邻节段脊髓受压的脊髓型颈椎病(CSM)患者行颈椎动态MRI检查.有15例患者在颈椎动态MRI上表现为多节段脊髓前后方受压,对此15例患者采用"颈椎后路单开门椎管成形术".术前、术后及术后1年进行JOA评分,计算手术改善率;观察颈椎前凸角变化.结果:15例患者术后JOA评分较术前明显改善(P<0.05),颈椎前凸角术前术后无显著性差异(P>0.05),术后12个月神经功能改善率为优者12例,良2例,好转1例.结论:动态颈椎MRI可以更客观真实了解脊髓受压情况.帮助术者更准确地选择手术入路及术式,取得更好的治疗效果.     

A surgical approach to the upper thoracic spine

We describe a surgical approach to the upper thoracic spine which allows an adequate exposure of the vertebral bodies from T1 to T3. The approach causes little functional disturbance and is especially useful in older patients with spinal tumours causing spinal cord compression.     

Surgical management for upper thoracic spine tumors by a transmanubrium approach and a new space

The anterior aspect of the upper thoracic spine is a difficult region to approach in spinal surgery. Many vital structures including osseus, articular, vascular and nervous ones hinder the exposure. With increasing frequency, spine surgeons are being asked to provide decompression and stabilization in patients with spinal tumors .The traditional exposure is between the esophagus and trachea medially and the left common carotid or the brachiocephalic artery (BCA) laterally, and the disadvantages were that the ligation and section of the left innominate vein is proposed to reach T4 and the injury of the thoracic duct could occur. The right space of the BCA or the ascending aorta (AA) (the exposure between the right brachiocephalic vein and the BCA or between the AA and superior caval vein) is recommended in exposing the upper thoracic vertebrae; this new space is technically feasible; the exposure is sufficient for vertebral body resection and reconstruction and fixation. Twenty-eight patients with upper thoracic spine tumors underwent surgery by the use of this new space between June 2000 and October 2005. A strut graft was fixed anteriorly after decompression of the spinal cord. Levels C7–T5 can be well exposed through this new space, allowing complete vertebral body removal at level T1–T4. After body removal, the posterior longitudinal ligament is well exposed, allowing complete release of the spinal cord. Curettage was performed in one case of aneurysmal bone cyst and three cases of bone giant cell tumors. For other tumors, vertebrectomies or sagittal resections were performed. Four patients underwent surgery by a combination of anterior and posterior approach.     

上胸椎肿瘤手术治疗后的椎体重建

目的 :探讨上胸段脊柱肿瘤椎体切除手术治疗后椎体的重建方法。方法 :对 19例侵犯椎体的上胸椎肿瘤经不同途径前入路切除肿瘤后 ,应用髂骨植骨 1例、肋骨植骨 6例、钛网植骨 8例、人工椎体 5例进行椎体重建替代 ,并辅以前路内固定系统行邻近椎节固定。随访 1～ 43个月。结果 :各种方式植骨进行重建 19例患者均安全度过围手术期 ,患者 1个月后均可坐起进食。 17例术后神经功能有不同程度改善 ,2例无明显改善。均无明显椎体替代物下沉现象 ,无断钉及内固定脱落。结论 :上胸椎肿瘤椎体切除术后应用髂骨、肋骨、钛网、人工椎体进行重建替代 ,均可良好恢复术后椎体高度及脊柱的稳定性。人工椎体的应用能进一步缩短患者卧床时间。     

改良一期后路全脊椎整块切除术治疗胸腰椎肿瘤

目的 探讨改良一期后路全脊椎整块切除术治疗胸腰椎肿瘤的手术要点、器械改进及短期疗效.方法 改良一期后路全脊椎整块切除术的整套器械包括:自制0.81 mm的钢缆式线锯、线锯改向器、L形骨刀和叉形骨刀;将Tomita后路全脊椎整块切除手术方法改良为前锯后刀会师两步截断法,即将线锯由前向后切割至约为椎间盘中后1/3处,再用L...     

上胸椎前方手术入路的解剖及其临床意义

目的研究上胸椎与其毗邻组织结构的解剖关系,为探讨上胸椎前方手术入路提供参考.方法取20具经防腐处理的尸体标本,模拟上胸椎前路手术,部分劈开胸骨,并分别经不同的血管、神经间隙显露椎体,比较不同的血管、神经间隙入路的暴露范围及其优缺点.观察上胸椎毗邻的血管、神经等组织结构的走行及其与椎体的对应关系.结果头臂干外侧间隙入路（头臂干与右头臂静脉、左头臂静脉根部之间的间隙）95%可显露达T3椎体以下,而头臂干内侧间隙入路（气管食道鞘与头臂干、左头臂静脉之间的间隙）只有45%可显露达T3椎体以下.上腔静脉与升主动脉之间的间隙只能在直视下显露T4,并且视野狭小.右喉返神经在T1,2水平从迷走神经发出,绕过锁骨下动脉斜行走向内上,在T1椎体上缘水平附近走向气管食道沟.胸导管75%在T1椎体到T1-2椎间盘水平入左侧静脉角,约50%最高点达T1水平.左头臂静脉55%平T3椎体水平从上腔静脉发出.主动脉弓主干约80%在T3-4椎间盘水平横过椎体.结论头臂干外侧间隙入路操作简单、显露清楚,可以很容易地显露T3和T4椎体;头臂干外侧间隙与头臂干内侧间隙相比,可多显露0.5～1个椎体.但由于迷走神经穿过此间隙并在此发出心支,所以应注意保护迷走神经.在右侧施行T1,2水平手术时易损伤右喉返神经.在采用左侧入路时应注意胸导管的走行,避免损伤胸导管.     

MRI在颈椎病术前检查中的意义（附32例报告）

术前要对颈椎病的诊断、病史部位及严重程度等有明确的了解，普通Ｘ线片、脊髓造影、ＣＴ等检查部难以全部达到这些要求，本文通过对３２例颈椎病病人术前ＭＲＩ检查，认为ＭＲＩ可清楚地显示颈椎全貌，对病变部位、程度、范围等均能明确显示，可以排除肿瘤及脊髓病变，对指导手术有重要意义。     

颈部入路切除胸上段食管非上皮源性肿瘤

目的探讨经颈部入路切除胸上段食管非上皮源性肿瘤(ENET)的可行性。 方法回顾性分析上海交通大学附属胸科医院胸外科2016年7月—2017年3月间连续收治的3例经单一颈部切口完成胸上段ENET切除术患者的临床及病理资料,探讨该术式的安全性。 结果3例患者术前超声食管镜证实为食管黏膜下来源肿物,均经单一颈部切口完成肿瘤切除。术后病理证实2例神经鞘瘤和1例平滑肌瘤。术中食管黏膜保护良好,术后无声音嘶哑,进食梗阻感明显改善。 结论颈部入路切除胸上段ENET安全可行、创伤小、恢复快。     

Pre-operative ultrasonography guiding minimal, selective surgical approach in primary hyperparathyroidism

BACKGROUND: The traditional surgical approach for the treatment of primary hyperparathyroidism (HPT) has been routine bilateral surgical exploration. Our aim was to evaluate pre-operative ultrasonography (U/S) in altering our practice to selective unilateral neck exploration. PATIENTS AND METHODS: A retrospective study was conducted involving 53 patients who had parathyroidectomy over a 5-year period (1989-1994), 41 of whom with the diagnosis of HPT had pre-operative neck U/S. RESULTS: Thirty-eight patients had a single adenoma, one had parathyroid cancer, and two had multiple adenomas. Thirty-six of 41 (88%) patients were true positives, two (5%) false positives, two (5%) false negatives and one (2%) was true negative. Based on the surgeon's personal preference and U/S results, 21/41 (51%) of patients had bilateral and 20/41 (49%) had unilateral neck exploration. All the 41 patients had resolution of the hypercalcemia postoperatively. Eighteen of 38 (47%) patients with a single adenoma had bilateral neck exploration and only in two patients was this necessary. CONCLUSIONS: Patients undergoing parathyroid surgery for HPT should have preoperative U/S and, if a single enlarged parathyroid gland is found, unilateral U/S guided neck exploration is safe and economical. In all the other patients, bilateral exploration is the preferred approach.