住院病历质量缺陷的查找和控制

目的通过对住院病历质量缺陷的查找和控制,进一步提高病历书写质量,防范医疗差错、事故的发生。方法按照“江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准”对终末归档病历质量进行检查,对病历缺陷逐项登记,写出综合分析报告,在全院临床医生会议上点评,考核结果与奖惩挂钩。结果通过一年多的努力,减少了病历缺陷,提高了医疗质量,减少了医疗纠纷。结论加强病历质量考核,强化临床医师的质量意识,培养严谨的工作作风,可以提高医疗服务质量,减少甚至消灭医疗缺陷,防范医疗差错、事故的发生。     

医疗缺陷及控制

医疗缺陷即医疗工作的质量缺陷。一般质量缺陷的定义是:“缺陷是指不符合技术规定的一种特征表量,这样的特征表量按照规定是不允许的,然而还没有必要对功能的可靠性和可使用性作出判断。”(引自西德Walter Masing《质量学》10、11页)。按此定义,医疗工作的质量缺陷可能属于差错事故,也可能不属于差错事故。它包括病历质量缺陷、诊断缺陷、医疗用药缺陷、手术缺陷、抢救缺陷、护理缺陷、院内感染、医疗环境缺陷、语言和服务态度缺陷等等。     

某院出院病历质量调查

目的：了解某医院出院病历质量现状,分析缺陷成因,探讨管理对策,为医院病历质量管理提供参考。方法2015年1—12月出院病历共96842份,分层随机抽取15086份进行质控,对质控结果进行汇总分析。结果甲级病案率为96．7％,病历质量总体处于优良水平。存在问题的病历占44．75％,手术科室缺陷率高于非手术科室。缺陷10212项,缺陷项前三位分别为上级医师首次查房记录缺陷、首次病程记录缺陷、入院记录缺陷。结论落实病历质控制度化、常态化、精细化管理,是强化病历质量标准,进一步规范病历书写,提高病历内涵质量的有效措施;通过病历缺陷分析、讲评,强化主干医疗制度的落实,是促进医疗质量持续改进的有力抓手。     

5582张门诊西药处方分析

处方管理是医疗质量管理重要内容之一,为进一步提高处方的合格率,防止发生差错事故,现对我院近年的门诊西药处方进行质量分析。 1.资料来源及调查方法:将1994年1月20日至1996年9月20日各科室门诊西荮处方,按照1982年卫生部颁发的《全国医院工作条例》中处方制度和标准     

处方调配应注意的问题

防止处方调配差错事故的发生 ,是贯彻执行《药品管理法》、提高医疗质量、确保病人用药安全有效的重要环节 ,笔者对实际工作中可能发生的差错事故总结如下。1　严格审方医师处方不合格往往是差错事故的根源 ,认真全面审方不可忽视 ,这是一项专业知识性很强 ,经验丰富 ,责任心很强的工作 ,药剂师应把好这一关。此外 ,医院要把处方质量问题作为考核每个医师业务技术水平和工作责任心的内容之一 ,并与经济效益挂钩 ,促使医生对处方书写的重视。调剂室要做好不合格处方登记 ,定期汇总向医生汇报分析 ,经常提出合理用药 ,改进处方书写的建议 ,制…     

中药饮片处方调配中的差错及对策分析

目的 分析中药饮片处方调配中的差错并提出相应的对策.方法 对2010年2月-2012年10月中药饮片处方中存在的107次调剂差错事故进行总结分析.结果 107次中药饮片调剂差错中,漏配49例、划价差错8例、多配15例、错配21例、药物规格错误10例及其他4例.所有差错类型中漏配出现的次数最多,占总差错次数的45.79％,于其他差错的发生率比较,P＜0.05.结论 中药饮片处方调配中的差错的原因主要有药师因素、处方因素、操作流程不规范等;防范措施有规范调剂操作过程、强业务培训及继续教育、规范处方书写.     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

入院记录书写缺陷分析及建议

目的了解入院记录书写缺陷,以便有针对性地改进。方法依据《陕西省医疗机构临床基础质量考评标准》中的《住院病历质量评价表》,对运行病历和终末病历进行质量督查和考评。结果2009年9月～2010年12月共查阅病历2113份,入院记录出现缺陷736份,占34．83％。其中,主诉描述缺陷104份,占4．92％;现病史书写缺陷53份,占2．51％;主诉、现病史与主要诊断分离36份,占1．7％;初步诊断／入院诊断不完整139份,占6．58％。结论医院职能管理部门应强化青年医师的病历书写技能训练,加强带教老师及科主任的责任心,以提高青年医师的病历书写能力,提升病历质量。     

基于医院评审的病历质量缺陷分析与对策建议

依据病历质量评分标准,对2035份缺陷病历进行分析.病历质量缺陷发生率为13.78％.质量意识淡薄,书写不及时,复制及漏缺项严重等是病历质量缺陷的主要原因.提出端正态度,提高医师自觉意识;分类培训,强化病历内涵质量要求;加强监管,健全分层管理联动机制;定期评比,奖优罚劣等对策建议.     

神经内科护理病历的书写缺陷与对策

随着人们健康需求和维权意识的增强,病历作为法律依据,其作用越来越突出,也是反映医疗护理质量的重要资料。其中护理病历是重要组成部分,护理病历是否规范、及时、准确、客观、完整影响到整份病历质量,也是护理工作质量优劣的充分体现。因此,提高护理病历质量,对防差错事故,减少医疗纠纷有重要作用。为全面了解我科护理病历质理情况,     

宁波市某社区卫生服务中心一日门诊处方调查与分析

目的:通过处方质量质控体系加强处方规范管理,促进临床合理用药,保证医疗安全。方法:抽取宁波市某社区卫生服务中心2013年12月4日门诊全部西药及中成药处方896张调查分析。结果:规范处方856张,40张不合格处方,合格率达95.5%。结论:规范处方的书写和管理,确保患者的用药安全有效,是社区医院保证医疗安全的重要手段之一。社区医院应加强对医生安全用药、合理用药方面的再教育,加大药师监管处方工作力度,防止医疗用药差错事故的发生。     

电子处方质量和工作效率分析

目的探讨医院提高处方质量和门诊工作效率的方法。方法收集整理2010年1月至12月手写处方以及2011年1月至12月门诊电子处方点评记录和门诊各环节工作量考核表,以Exeel软件进行数据处理、比较分析。结果处方不合格率由2010年6．8％下降至2011年的2．9％。各环节工作效率平均提高27．9％,差错下降53．70％。结论电子处方使医疗机构的医疗模式发生变化,处方质量和诊疗各流程工作效率明显提高,差错明显减少。处方不合理问题不仅由医师们不良处方习惯造成,也与医师的专业水平和工作责任心密切相关。     

手术室的安全管理

手术室的安全管理是整个护理质量的重要组成部分，为了做好护理安全，防止在执行护理操作技术过程中出现的缺陷、差错、事故等问题建立健全手术室管理手册，完善手术室管理制度是十分必要的。     

基于信息技术的围手术期安全管理

将手术麻醉信息系统、无线临床信息系统、用药安全监测系统、运行病历质量监控系统等信息技术应用于围手术期管理,强化了手术室的职能作用,最大限度地保证了查对制度、手术分级制度等医疗核心制度的执行力,确保了手术安全与质量,有效防范了手术差错事故。     

护理差错原因分析与防范处理

在医疗护理活动中,一些由于护理失误造成的护理差错、事故对患者的生命安全构成了严重威胁.而事实证明,护理差错事故的发生往往与护理人员素质、技术水平及护理管理水平密切相关.我将应用日本医疗事故调查委员会提出的SHEL模式,通过对护理人员的素质、工作环境及条件、护理管理水平等方面进行分析,指出发生护理差错事故的原因及护理管理中存在的缺陷.强调防范护理缺陷,必须强化科室管理及护理人员综合素质的培训,提高护理队伍的安全文化意识,规范护理行为.     

运行病历监控管理的方法及体会

为了提高病历书写质量,保障医疗安全,构建病历书写质量和管理的长效机制,把缺陷弥补在病历形成过程中,故加强对住院运行病历的实时监控势在必行.对运行病历实时监控,还有利于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,提高各级医师的基础知识和技术水平,且对病历书写的客观性、真实性、及时性和完整性的落实得到强有力的保证,从而及时防范医疗纠纷和事故的发生.     

吉林省50家二,三级甲等医院1280例病例缺陷情况的分析

吉林省对各级各类医院实行了病例缺陷管理。主要是控制病人在住院期间的诊断、治疗、手术、抢救、院内感染、护理、营养、病历书写上的缺陷。这个病例缺陷判定标准共分8个方面102条,我们近一年来先后对1280例现有的住院病人和出院病人进行了质量评价。结果验证用这种方法进行病例质量管理,是检验医疗护理质量很好的控制手段,既评价了病例质量,又减少了医疗差错,保证了医疗安全,提高了医疗质量。     

病历质量控制重点环节分析

目的：通过对运行病历的质量控制，研究运行病历的质控方法，寻找病历质控的重点环节。方法：通过病例分型的前馈控制机制，对831份运行病历进行质量检查，对病历缺陷进行分析，并使病历缺陷得到及时纠正。结果：共查出病历缺陷1347条，有1058条得到了及时纠正，占78．5％，保证了病历质量的持续改进与提高。结论：运用病例分型管理方法加强运行病历的质量控制，是病历质量控制的重点环节之一。     

病历缺陷控制的实践和体会

医疗质量管理是医院管理的核心和基础，医疗质量的基础关健是病历质量。提高病历质量的关键是控制病历缺陷。2007年我院加大了对病历质量管理，为控制病历缺陷建立了严密的质控网络管理体系，病历缺陷发生率明显下降，甲级病历明显增加，消灭了丙级病历，为医疗质量的提高奠定了基础。     

2009年我院病历档案质量统计分析

目的对病历档案中存在的问题进行统计分析以进一步提高病历质量。方法参照相关标准对我院2009年的所有出院病历进行质检。结果甲级病案率为99.5%,乙级病案率为0.5%,无丙级病历;全院病历档案总合格率为97.2%,病历差错以首页缺陷为主,占66.1%。结论通过强化病历书写规范化培训,强调病历档案质量的重要性等措施可以有效的提高病历档案质量。