阿加曲班治疗产褥期高危肺栓塞并发肝素诱导的血小板减少症1例

<正>产褥期肺栓塞临床少见,其发生可能与产后血液高凝状态相关^[1]。肝素诱导的血小板减少症多与普通肝素使用有关,少部分与低分子肝素使用相关^[2]。本文报道1例产褥期大面积肺栓塞合并梗阻性休克、多脏器功能衰竭,期间出现肝素诱导的血小板减少症,经阿加曲班替代抗凝、多学科团队诊疗,患者恢复良好,顺利出院,后期随访提示肺动脉血栓完全溶解。1病历摘要1.1基本情况患者,女,29岁,因“反复晕厥伴胸闷气促1天”于2017年1月14日收住我院。入院前1天患者无明显诱因下突发晕厥4次,每次持续约2分钟,能自行转醒,醒来能回忆当时情况,醒后感胸闷气促明显,无头痛头晕,无恶心呕吐,无四肢乏力,被家属送至我院急诊科。     

重症医学科病人中肝素诱导的血小板减少症

肝素诱导的血小板减少症(HIT)是一种与肝素相关的严重副反应。其中Ⅱ型HIT是一种免疫介导的常发生在使用普通肝素、但较少发生在使用低分子量肝素病人中的血栓形成并发症,可见于各临床专科,但易被临床医师忽视或漏诊,特别是重症医学科危重病人普遍存在血小板减少现象且通常可由HIT外的其它病症所致,诊断较为困难。应用4T评分表有助于这类病人的确诊与治疗用药的选择。确诊HIT需实验室检查发现存在HIT抗体,而血小板功能检测与抗原检测相结合可提高诊断试验的特异性和敏感度。HIT治疗较棘手,严重者会危及生命,故临床疑诊HIT即应尽早开始替代抗凝治疗,治疗药物可选择直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂。     

肝素诱导血小板减少症

1例57岁男性患者因行溶栓术,给予尿激酶200 000 U,1次/6 h泵入;肝素钠12 500 U入0.9%氯化钠注射液50 ml进行24 h微量泵泵入。溶栓治疗当日血小板计数为126×109/L,第3天为99×109/L,第4天降至65×109/L。考虑为肝素诱导血小板减少症,停用肝素钠,改为阿加曲班抗凝,并继续应用尿激酶行第2次溶栓术。停用肝素钠后血小板计数即回升,第2、4天分别为93×109/L、113×109/L,第5天恢复到术前水平。     

肝素诱导血小板减少症1例

患者,男,85岁,因外伤后右髋关节活动障碍1d入院。查体：右下肢外旋畸形,大转子部叩击痛明显,髋关节活动障碍。骨盆正位X线片示右股骨颈骨折头下型。临床诊断：右股骨颈骨折。入院后拟行人工股骨头置换术。术前查血小板：150×10^9／L,术前1d应用低分子肝素钠5000U皮下注射,次日手术顺利,术中出血约650ml。     

肝素诱导血小板减少症1例

患者,男,85岁,因外伤后右髋关节活动障碍1d入院.查体:右下肢外旋畸形,大转子部叩击痛明显,髋关节活动障碍.骨盆正位X线片示右股骨颈骨折头下型.临床诊断:右股骨颈骨折.入院后拟行人工股骨头置换术.术前查血小板:150×109/L,术前1d应用低分子肝素钠5000U皮下注射,次日手术顺利,术中出血约650ml.术后6h皮下注射低分子肝素钠2500U,此后每天1次皮下注射5000U.术后6d查血小板40×109/L停用低分子肝素钠并应用激素治疗,术后7d查血小板20×109/L继续应用激素及1个单位血小板治疗,术后8d查血小板10×109/L,患者出现喘憋、皮肤淤斑,肺部CT广泛肺栓塞,出现呼吸功能衰竭,最终因多器官功能衰竭死亡.     

肝素诱导的血小板减少症

近年来临床药师在与医师查房中,常见某些患者血小板减少无法解释,而部分患者发生血小板(Plt)减少前曾使用过肝素,检索相关文献发现肝素会导致血小板减少。肝素是临床最常用的抗凝药之一,成份为硫酸氨基葡聚糖,属酸性粘多糖,多由牛肺或牛肠、猪肠、羊肠中提取,因其最初得自于肝脏故名肝素。20世纪40年代首次用于临床,60多年以来肝素广泛用于抗凝治疗。     

肝素诱导血小板减少症2例

例1为24岁男性患者,因急性心肌梗死,给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg口服和普通肝素10000U静脉推注,并行冠状动脉造影、经皮冠状动脉腔内成形术及支架植入术。患者术前血小板计数为228.0×10⁹/L,术后1h降至36.2×10⁹/L。考虑为肝素诱导的血小板减少,遂停用肝素,给予阿加曲班0.5～2μg·kg^-1·min^-1静脉滴注。第3天患者血小板升至101×10⁹/L,第4天恢复正常。例2为69岁男性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者,在冠状动脉造影术中静脉推注普通肝素3000U。之后,行冠状动脉搭桥术,术前连续7d给予低分子肝素(1mg·kg^-1·12h^-1)皮下注射,术中给予普通肝素7000U静脉滴注。术前患者血小板计数197.0×10⁹/L,术后降至19.2×10⁹/L。停用肝素,给予阿加曲班0.5～1.5μg·kg^-1·min^-1静脉滴注,血小板计数升至146.0×10⁹/L。     

阿加曲班防治肝素致血小板减少症诱发的血栓综合征4例临床观察

目的 观察阿加曲班对4例肝素致血小板减少症的抗凝疗效.方法 对临床确诊并以肝素进行抗凝治疗的202例静脉血栓栓塞症患者进行临床分析,定期监测血常规及凝血指标,以确定是否发生血小板减少症的不良反应.对其中4例肝素致血小板减少症患者,停用肝素,给以阿加曲班治疗,20 mg/d,治疗3～7 d.结果 4例肝素致血小板减少症患...     

1例导管溶栓抗凝治疗致血小板减少并急性肾衰病例分析

目的:探讨临床药师对溶栓抗凝治疗病例的诊断、药学监护和处理。方法:临床药师参与1例动脉导管溶栓及肝素抗凝致急性肾衰并血小板减少的患者的治疗实践,提出肝素导致血小板减少症的可能,并查阅文献协助临床制定出肾衰时最佳药物治疗方案,为患者合理用药提供建议。结果:将肝素换为阿加曲班后,患者的血小板计数逐渐恢复正常,血液透析治疗后肾功能也逐步好转。结论:临床药师在血栓患者溶栓抗凝治疗过程中,积极开展个体化药学监护,提高了患者用药的安全性和有效性。     

肝素诱导血小板减少症

目的 :阐明肝素诱导血小板减少症及血栓形成。方法 :对该病的概念、机制及治疗作一综述。结果 :使用牛肝素发病率较猪肝素高。结论 :肝素诱导血小板减少症应引起人们重视 ,建议确需使用肝素的患者尽可能使用猪肝素。     

低分子肝素致血小板减少症一例分析

本文对1例不稳定性心绞痛住院患者应用低分子肝素钙后出现牙龈及皮肤出血（同时伴有血小板下降,考虑患者为肝素相关性血小板减少症）进行分析,提示临床中由低分子肝素引起血小板减少比较罕见,在应用低分子肝素时,同样应警惕肝素相关性血小板减少症的发生,做到早发现、早治疗。     

低分子肝素致血小板减少症一例分析

本文对1例不稳定性心绞痛住院患者应用低分子肝素钙后出现牙龈及皮肤出血(同时伴有血小板下降,考虑患者为肝素相关性血小板减少症)进行分析,提示临床中由低分子肝素引起血小板减少比较罕见,在应用低分子肝素时,同样应警惕肝素相关性血小板减少症的发生,做到早发现、早治疗。     

藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗下肢深静脉栓塞并发肝素诱导血小板减少症临床研究

目的 探究藻酸双酯钠联合利伐沙班对急性肝素诱导下肢深静脉栓塞(DVT)并发血小板减少症(HIT)患者的治疗作用。 方法 本研究针对河南省郑州大学第二附属医院2015年3月至2016年3月血清学确诊的82位DVT并发的急性HIT患者(4Ts评分≥4分、血小板因子4/肝素免疫测试阳性、血清素释放试验阳性),信封法随机分成对照组(利伐沙班治疗)和治疗组(藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗),每组 41 例,两组均连续治疗超过 30 d。观察两组患者的临床疗效,并比较两组治疗前后血小板计数变化及血小板回升时间、血栓形成的情况,同时检测用药后 D-二聚体以评估药物的安全性。结果 DVT并发的急性HIT患者在治疗后,治疗组和对照组总有效率分别为97.56%和75.61%,差异有统计学意义(t=2.242,P<0.05)。血小板计数在治疗前两组差异无统计学意义(P>0.05),血小板回升时间对照组为(8.78±2.49)d,治疗组为(7.02±2.62)d,两者差异有统计学意义(t=3.113,P<0.05),而且藻酸双酯钠联合利伐沙班治疗期间未发生新的或者复发的血栓形成,而利伐沙班治疗期间有4例DVT并发急性HIT患者出现新的血栓,两组的D-二聚体均呈现下降趋势,在组间、时间及二者交互作用上均差异有统计学意义(P＜0.05),且治疗组 D-二聚体水平在d3、d7、d30显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),同时治疗组D-二聚体水平在d3、d7、d30与治疗前差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对于接受肝素治疗后的DVT并发的急性HIT患者,临床上可以应用藻酸双酯钠联合利伐沙班进行替代抗凝治疗。     

1例血小板减少症并发脑梗死患者的药学监护

1例62岁女性患者,因左侧肢体麻木、无力2 d入院,诊断为脑梗死。因患者合并血小板减少症,暂予降血压、改善循环治疗。患者所用药物中,马来酸桂哌齐特及酒石酸美托洛尔说明书中标注有血小板减少的不良反应,临床药师建议更换同类药物,避免加重血小板减少症状、增加出血风险。患者所用静脉液体中,注射用七叶皂苷钠及前列地尔注射液发生静脉炎的不良反应报告较多,临床药师每日询问患者输液时及输液后有无血管输注部位肿胀、疼痛等反应,及时发现了患者静脉炎的不良反应并建议停药处理。经过治疗,患者肢体麻木、无力情况改善,好转出院。治疗过程中未出现活动性出血,血常规检查与既往相比未出现明显变化。     

妊娠合并血小板减少54例临床分析

目的探讨妊娠合并血小板减少的原因及治疗方法。方法对54例妊娠合并血小板减少患者的临床资料进行回顾性分析。结果妊娠合并血小板减少的主要原因是特发性血小板减少性紫癜（ITP），妊娠期血小板减少症，妊娠期高血压疾病。给予糖皮质激素或免疫球蛋白或输注血小板等治疗，分娩方式视血小板多少及有无产科指征而定。结论妊娠合并血小板减少应视不同病因、血小板减少的轻重及产科情况而采取不同的治疗方法。     

Argatroban and lepirudin requirements in a 6-year-old patient with heparin-induced thrombocytopenia

A 6-year-old girl required argatroban at dosages up to 18 mug/kg/minute for treatment of heparin-induced thrombocytopenia (HIT) type 2; however, her activated partial thromboplastin time (aPTT) values remained subtherapeutic. Treatment was converted to lepirudin, which resulted in therapeutic aPTT values, and later to long-term warfarin therapy; no further thromboembolic incidents occurred. The reporting of cases of HIT in prepubertal patients has generally been scarce. Argatroban and lepirudin dosing and pharmacokinetics have not yet been established for young children. The argatroban dosage for this patient exceeded the upper limit of the dose range for adults. Several possible explanations for why argatroban did not illustrate typical first-order pharmacokinetics in this patient are discussed, and the pharmacokinetics and pharmacodynamics of argatroban are compared with those of lepirudin, with special consideration given to the pediatric population.     

临床药师参与1例药源性重度血小板减少症的病例分析

目的 探讨急性心肌梗死患者经皮冠脉介入治疗术（PCI）后发生严重药源性血小板减少症（DITP）的相关药物。方法 临床药师对该例患者的用药情况进行分析,协助制定药源性血小板减少症的对症治疗方案并全程实施药学监护。结果 临床药师判定替罗非班为致血小板减少症的可疑药物。经对症治疗后,患者血小板逐渐恢复正常,病情缓解出院。结论 临床药师参与药源性血小板减少症患者的治疗与监护,可减少不良反应的发生,保障患者的用药安全。     

妊娠合并血小板减少106例分析

目的探讨妊娠合并血小板减少的病因及围生期处理。方法分析1995年至2005年间106例妊娠合并血小板减少患者的病因及临床处理方法。结果106例患者中妊娠相关性血小板减少(PAT)40例(37·74%),子痫前期25例(23·58%),特发性血小板减少性紫癜(ITP)13例(12·26%)。血小板减少出现最早孕周为20+3周,<28周出现25例(23·58%),>28周出现81例(76·42%)。阴道分娩25例,剖宫产81例。产后出血13例(12·26%)。结论妊娠合并血小板减少有多种病因,以妊娠相关性血小板减少最多见,对血小板<50×109/L或有明显出血倾向者,用糖皮质激素和(或)免疫球蛋白治疗;分娩前后使用血小板制剂,预防产时或产后出血。PAT一般不作特殊处理。     

妊娠合并血小板减少157例临床分析

目的探讨妊娠合并血小板减少症的发病机制及围生期处理。方法对157例妊娠合并血小板减少患者的临床资料作回顾性研究。结果孕妇相关性血小板减少症(PAT)120例,特发性血小板减少性紫癜(ITP)15例,重度妊娠高血压综合征／先兆子痫(PIH)12例,肝病5例,系统性红斑狼疮(SLE)2例,病毒感染3例,剖宫产93例,占59．2％,阴道分娩64例,占(40．8)％,PAT和PIH患者产后42d血小板较产前差异均有显著性(P<0.05)。新生儿1例血小板为96×109/L,2例出现头皮血肿,其余血小板均正常。产后42d共有136例患者血小板恢复正常,8例ITP、1例SLE、1例肝病患者3个月后血小板仍未恢复正常。结论妊娠合并血小板减少症一般发生在妊娠晚期,以PAT最常见,孕期注意观察及给予相应治疗,产前适当提高血小板水平,可以减少并发症的发生。